Od doby, kdy nám Riva-Rocci a Korotkoff před více než sto lety představili techniku konvenčního měření krevního tlaku (TK), jsme vysadili lidi na Měsíci, obletěli Mars, vynalezli automobil a letadlo a především jsme díky mikročipu způsobili revoluci ve vědě. Můžeme se ptát, proč medicína tak dlouho ignorovala vědecké důkazy, aby se v klinické praxi i ve výzkumu hypertenze udržovala hrubě nepřesná technika měření? Stejný názor vyjádřil i Floras: “Jako společnost jsme ochotni uvažovat o rozsáhlém genomickém nebo proteomickém charakterizování subjektů v honbě za konceptem ‘individualizované medicíny’. Naproti tomu měření krevního tlaku je jednou z mála oblastí lékařské praxe, kde jsou pacienti v jednadvacátém století téměř všeobecně hodnoceni pomocí metodiky vyvinuté v devatenáctém století. “1

Všeobecně se uznává, že tradiční měření krevního tlaku na klinice nebo v ordinaci (OBPM) je omezené v množství informací, které může poskytnout pro adekvátní léčbu hypertenze, a že současná praxe se musí obrátit na měření mimo ordinaci, aby získala další informace pro orientaci v diagnostice a léčbě hypertenze. Metody, které jsou k dispozici pro měření mimo ordinaci, jsou ambulantní měření tlaku (ABPM) a vlastní měření tlaku (SBPM). Účelem tohoto přehledu není znovu uvádět kritéria pro měření těmito technikami, která byla podrobně popsána již dříve,2,3 ale spíše předložit důkazy na podporu názoru, že ABPM by mělo být dostupné všem lékařům primární péče, kteří jsou zodpovědní za léčbu většiny pacientů s hypertenzí. Hypertenze je celosvětově hlavním rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality4 a Světová zdravotnická organizace, vědoma si nedostatečného počtu přístrojů pro měření tlaku v zemích s nízkými zdroji, provádí pilotní studie s cílem tento závažný nedostatek odstranit.5 Je tedy zřejmé, že techniky měření tlaku mimo ordinaci, kterými se zabývá tento přehled, budou mimo dosah většiny zemí s nízkými zdroji, které vyžadují nové přístupy, a uplatní se v primární péči v rozvinutých zemích.6

Měření tlaku mimo ordinaci

Měření tlaku mimo ordinaci je velký byznys. Celosvětový trh s přístroji pro monitorování a měření tlaku se v roce 2006 odhadoval na 1,56 miliardy USD a do roku 2010 by měl dosáhnout 2,14 miliardy USD.7 Mnoho přístrojů SBPM prodávaných na světovém trhu není nezávisle validováno a může být nepřesných; navzdory opakovaným doporučením, že SBPM by se mělo provádět pouze pod lékařským dohledem, je skutečnost taková, že pacienti si kupují přístroje v domnění, že jsou přesné, a pak je používají bez lékařského vedení.

Nemůže být sporu o tom, že ABPM a SBPM jsou lepší než OBPM, už jen proto, že jsou bez reakce bílého pláště, která dává OBPM hodnoty výrazně vyšší než hodnoty naměřené mimo lékařské prostředí až u 20 % osob s podezřením na hypertenzi a u většiny pacientů s hypertenzí.8 Vedou se však diskuse o tom, zda je vhodnější měření mimo ordinaci SBPM nebo ABPM. Spíše než argumentovat ve prospěch jedné techniky na úkor druhé, obě techniky, stejně jako OBPM, poskytují rozdílné informace o chování krevního tlaku (tabulka), které mohou pomoci při pochopení a léčbě hypertenze.

Často se nesprávně předpokládá, že SBPM může poskytnout hodnocení skutečného TK pacienta, které se blíží dennímu ABPM, zatímco skutečnost je taková, že k získání profilu tlaku, který se rovná ABPM, je nutné dodržovat komplexní plán SBPM, který vyžaduje, aby pacient prováděl SBPM po několik dní. Ačkoli se objevily výzvy k omezení počtu měření SBPM v klinické praxi9 , existuje obecná podpora doporučení pracovní skupiny Evropské společnosti pro hypertenzi pro monitorování krevního tlaku2 pro denní duplicitní ranní a večerní měření SBPM v 7 dnech s tím, že měření z prvního dne se vyřadí a zbývající měření se zprůměrují.10-12 Z hlediska pohodlí kladou obě metodiky pro zajištění tlaku mimo ordinaci na pacienta zřetelně odlišné nároky. Pro získání smysluplného SBPM musí být pacient připraven provést více měření v průběhu 7 dnů, zatímco při ABPM je od pacienta vyžadováno více měření v průběhu 1 dne, přičemž další výhodou je, že pro analýzu je k dispozici noční tlak.

Další zásadní rozdíl mezi SBPM a ABPM spočívá v tom, že lékař musí důvěřovat dodržování režimu SBPM pacientem, zatímco při ABPM lékař kontroluje postup a ≈50 měření tlaku získaná v průběhu 24 hodin jsou zaznamenána a uložena. Důležité je, jak je patrné z tabulky, že ABPM poskytuje množství informací, které nelze získat ze SBPM, a přestože většina těchto údajů může být potřebná pouze pro výzkum, je poskytování denního a nočního tlaku pomocí ABPM obecně považováno za nepostradatelné pro správnou klinickou praxi.1,2,12-14

Používání ABPM a SBPM doporučuje několik národních a mezinárodních pokynů pro léčbu hypertenze v Evropě a Spojených státech.2,15 Vyloučení hypertenze bílého pláště je většinou guidelines akceptováno jako definitivní indikace pro ABPM, ale vzhledem k absenci jakýchkoli klinických charakteristik, které by naznačovaly, kdy je přítomna hypertenze bílého pláště, je obtížné nesouhlasit s názorem vyjádřeným Evropskou společností pro hypertenzi, že u pacientů, u nichž se uvažuje o diagnóze hypertenze na základě zvýšeného OBPM, by mělo být provedeno ABPM k vyloučení hypertenze bílého pláště.16

Může elektronický přenos dat usnadnit používání ambulantního měření tlaku v primární péči?”

Přístroje, které jsou v současnosti k dispozici pro ABPM, byly podrobeny nezávislé validaci, většinou podle mezinárodního protokolu Evropské společnosti pro hypertenzi, a jsou přesné. Přestože se však přístroje SBPM v tomto ohledu v posledních letech zlepšily, pacienti si mohou zakoupit velké množství nevalidovaných přístrojů.17 Pro lékaře a pacienty používající SBPM nebo ABPM je důležité ujistit se, že používaný přístroj byl doporučen pro klinické použití, a to kontrolou webových stránek (www.dableducational.org), které poskytují nejnovější údaje o přesnosti všech přístrojů pro měření tlaku.

V současné době roste zájem o zlepšení mimopracovního tlaku pomocí elektronického přenosu dat. Jednou z hlavních nevýhod prvních samostatných přístrojů SBPM byla nutnost zadávat měření na záznamové karty, což umožňovalo manipulaci pacientů s měřením tlaku. Zavedení přístrojů pro SBPM s možností automatického ukládání dat nebo tisku výsledků s časem a datem měření tento problém do značné míry překonalo.18 Dalším zlepšením bylo telemonitorování údajů SBPM, které dává lékaři možnost dohlížet na to, jak pacient SBPM používá, a zároveň zlepšuje dodržování léčby a vede ke zlepšení kontroly krevního tlaku.19,20 Nedávno byl úspěšně zahájen přenos údajů ze SBPM pomocí mobilního telefonu.21 Teletransmise údajů SBPM byla použita také ve farmakologických studiích22 a nedávno byla zaznamenána úprava léčby pacienty na základě telemetrických údajů.23 Ačkoli pacienti s hypertenzí mohou sdílení péče poskytované telemetrií přivítat, lékaři se mohou obávat jejich větší dostupnosti pro pacienty a možnosti zvýšení jejich pracovní zátěže, aniž by byly zavedeny procesy odměňování.

Stejně jako v případě SBPM byl vývoj softwaru a elektronického přenosu dat využit ke zpřístupnění techniky ABPM pro klinickou praxi. Program ABPM dabl vytváří grafickou prezentaci dat ABPM ve standardizovaném formátu, vymezuje pásma normality a poskytuje počítačem generovanou interpretační zprávu (obrázek).2,3,24,25 Protože se ukázalo, že ABPM významně zlepšuje kontrolu krevního tlaku v primární péči,26,27 bylo dosaženo pokroku v centrálním hostingu a analýze dat ABPM. Například Španělská společnost pro hypertenzi vyvinula celostátní projekt na podporu používání ABPM v zařízeních primární péče založený na centrální analýze elektronicky předávaných dat ABPM.28

Zkušenosti s ABPM v primární péči

Jedna z prvních studií ABPM v primární péči ukázala, že hodnoty tlaku naměřené lékaři byly mnohem vyšší než hodnoty naměřené pomocí ABPM, což vedlo autory k závěru, že je “čas přestat používat vysoké hodnoty tlaku zdokumentované praktickými lékaři k rozhodování o léčbě.”29 Jiná studie využívající ABPM v primární péči ukázala, že kancelářský tlak nesprávně označil téměř třetinu pacientů s efektem bílého pláště za pacienty se špatnou kontrolou tlaku a že tito pacienti byli pravděpodobně odvoláni ke zbytečnému sledování a intervenci.30 Irská studie v primární péči ukázala, že pouze 12 % pacientů dosáhlo cílového tlaku při OBPM ve srovnání s více než třetinou pacientů při ABPM. Navíc u 38 % pacientů došlo v důsledku ABPM ke změně medikace, u 32 % byla nasazena nová medikace a u 14 % neléčených pacientů se zvýšeným OBPM, kteří byli kandidáty na medikamentózní léčbu, nebyla medikace nasazena, protože ABPM bylo v normě.26

Dosud nejrozsáhlejší studie o ABPM v primární péči pochází ze Španělska, kde vzniká celostátní projekt na podporu používání ABPM v zařízeních primární péče.27,28 V tomto rozsáhlém souboru přibližně 20 000 pacientů byl klinický tlak ≈16/9 mm Hg vyšší než ABPM u pacientů zařazených do kategorie nízkého až středního přidaného rizika, přičemž větší rozdíl (23/23 mm Hg) byl u pacientů zařazených do kategorie vysokého rizika, a to navzdory tomu, že dostávali mnohem více antihypertenzní léčby. Kromě toho pacienti s hypertenzí s vysokým rizikem vykazovali vysokou prevalenci abnormalit cirkadiánního rytmu při ABPM, přičemž prevalence neklesajícího vzorce byla ≈60 %, a u pacientů s nejnižšími hodnotami ABPM vykazovali pacienti s vysokým rizikem vyšší prevalenci neklesajícího nočního tlaku než případy s nižším rizikem. Redakční komentář k této studii vyzývá k širšímu používání ABPM, aby bylo možné získat přesnější kategorizaci rizikových pacientů v komunitě a aby bylo možné získat přesnější odhad kontroly TK v komunitě.31 Stejně jako v irské studii byla kontrola TK lepší při hodnocení pomocí ABPM než pomocí OBPM, což naznačuje, že efekt bílého pláště při OBPM vede k podhodnocení kontroly TK v komunitě.26-28 Kontrola TK byla podhodnocena u více než třetiny pacientů a nadhodnocena u přibližně 5 % pacientů pomocí OBPM ve srovnání s ABPM. Pozoruhodné je, že tlak nebyl kontrolován oběma metodami měření u 43 % pacientů. Pacienti s vysokým rizikem vykazovali horší kontrolu při ABPM než pacienti s nízkým až středním rizikem, a to navzdory tomu, že dostávali mnohem více antihypertenzní léčby.27,28

Šetření při předepisování léků

White a spol.32 prokázali, že ABPM ve farmakologických studiích v primární péči poskytuje vynikající míru kontroly hodnoceného antihypertenziva, a ukázali, že zkreslení pozorovatele a měření přítomné při klinickém měření při ABPM chybí. Převaha ABPM nad OBPM při řízení antihypertenzní medikace byla prokázána v řadě klinických studií. Bylo prokázáno, že úprava antihypertenzní léčby podle ABPM namísto OBPM vede k tomu, že je předepisováno méně antihypertenziv, aniž by bylo ohroženo postižení cílových orgánů.33 Bylo také prokázáno, že u pacientů léčených léky snižujícími TK je ABPM lepším prediktorem kardiovaskulárního výsledku než OBPM.34 Zlepšení efektu bílého pláště, zejména u starších pacientů, kteří mají větší variabilitu tlaku, může být nesprávně přisuzováno účinku antihypertenziv snižujícímu tlak, pokud se k posouzení účinnosti léčby nepoužívá ABPM.35 Dlouhodobým nákladům na péči o hypertenzi dominují spíše náklady na farmakologickou léčbu než na návštěvy a vyšetření.36,37 Náklady na první rok léčby však bývají vyšší než na další roky a použití ABPM ke snížení nákladů na léčbu bude nejúčinnější, pokud bude zavedeno k odhalení hypertenze bílého pláště a ke zlepšení předepisování léků nákladově efektivním způsobem.38

ABPM je dražší než OBPM, ale bylo prokázáno, že tato technika je nákladově efektivní, a to jak ve specializovaných službách, tak v primární péči.38,39 Tradičně se o nákladové efektivitě ABPM uvažovalo z hlediska hmatatelných přínosů, jako je identifikace pacientů s hypertenzí bílého pláště, a úspor, kterých by mohlo být dosaženo díky účinnějšímu předepisování léků snižujících krevní tlak. Úvahy o nákladové efektivitě je však třeba rozšířit tak, aby zahrnovaly finanční potenciál této techniky nejen pro zlepšení diagnostiky a léčby hypertenze, ale také jako prostředku k zajištění účinné kontroly hypertenze na úrovni komunity.

Identifikace hypertenze bílého pláště

ABPM je nejúčinnější technikou pro identifikaci hypertenze bílého pláště, která může být přítomna až u 20 % osob, které se při OBPM jeví jako hypertonici, a tito pacienti mohou být ušetřeni let zbytečné a nákladné medikamentózní léčby, stejně jako se vyhnout zbytečnému postihu pro pojišťovnu nebo zaměstnání v důsledku nesprávně aplikované diagnózy “hypertenze”. Hypertenze “bílého pláště” je jedinou indikací schválenou Centrem pro Medicare a Medicaid Services ve Spojených státech.16 Nejnovější a důkladná analýza nákladů a přínosů, kterou provedl Krakoff, ukázala, že potenciální úspora 3 až 14 % nákladů na péči o hypertenzi a 10 až 23 % snížení počtu dnů léčby při zařazení ABPM do diagnostického procesu při ročních nákladech, které by činily <10 % nákladů na léčbu.38 Jinak řečeno, tyto analýzy nákladů a přínosů ukazují, že ABPM je pro diagnostiku a léčbu nově diagnostikované hypertenze nákladově efektivní.39

Identifikace maskované hypertenze

Maskovaná hypertenze je opakem hypertenze bílého pláště, kdy pacienti mají normální OBPM, ale zvýšené denní ABPM. Zdá se, že prevalence maskované hypertenze se pohybuje mezi 10 a 20 %, ale i kdyby byla prevalence pouze 5 %, vztahuje se toto číslo na celou dospělou populaci, nikoliv pouze na část populace s hypertenzí, což ve Spojených státech představuje ≈10 milionů lidí.40 SBPM může maskovanou hypertenzi také odhalit, ale zda budou podobní pacienti odhaleni jak pomocí ABPM, tak pomocí SBPM, se teprve ukáže.41 Je totiž spásná myšlenka, že pokud je hypertenze bílého pláště přítomna u 20 % a maskovaná hypertenze u 10 % populace při konvenčním měření TK v primární péči, vyplývá z toho, že diagnóza hypertenze je chybně diagnostikována až u jedné třetiny všech pacientů, kteří se dostaví k rutinnímu měření TK.42

Důležitost maskované hypertenze jako klinické jednotky spočívá v tom, že osoby s tímto onemocněním mají nejen zvýšené riziko vzniku trvalé hypertenze, ale mají také zvýšené postižení cílových orgánů, jak je vyjádřeno hmotností levé komory a aterosklerózou karotid, a jak se dá očekávat při zvýšeném postižení cílových orgánů, mají také zvýšenou kardiovaskulární morbiditu. Logickým pokračováním této úvahy je, že budoucí studie prokáží také zvýšenou kardiovaskulární mortalitu.43,44 Maskovaná hypertenze představuje pro lékaře závažný problém, jak identifikovat osoby s tímto onemocněním. Je zřejmé, že není praktické provádět ABPM u všech subjektů s normotenzí v ordinaci nebo na klinice, aby se demaskovaly osoby s ambulantní hypertenzí. Důsledky neodhalení maskované hypertenze však mají závažné důsledky pro pacienty, kteří již mohou mít zjevné koronární a cerebrovaskulární onemocnění, u nichž by medikace snižující tlak byla nejdůležitější léčbou v prevenci opakované cévní mozkové příhody nebo srdečního infarktu. V současné době se zdá, že nejlepší politikou je provádět ABPM u pacientů s vysoce normálním OBPM, kteří mají vysoké riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění v důsledku přítomnosti více rizikových faktorů, a u pacientů s přidruženou morbiditou, jako je diabetes mellitus, předchozí kardiovaskulární příhoda v anamnéze nebo u pacientů s prokázaným poškozením cílových orgánů.

Identifikace noční hypertenze

Noční tlak měřený pomocí ABPM je lepší než OBPM při predikci kardiovaskulárních příhod.13,14 Ve španělské studii v primární péči byla prevalence neklesajícího vzorce TK ≈60 % a byla pravděpodobnější u vysoce rizikových pacientů.27,28 Význam měření tlaku v průběhu 24 hodin byl zdůrazněn v nedávné analýze International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes u 7458 osob, která ukázala, že denní i noční tlak přispívají k rozdílným informacím o výsledcích, které mohou být ovlivněny antihypertenzní medikací.14 Nedávné studie upozornily na význam kontroly nejen denního, ale i nočního tlaku.45,46 V tomto ohledu se kontrola ranního vzestupu může ukázat jako zvláště důležitá v prevenci cévní mozkové příhody.47 Z toho vyplývá, že pokud je pro prevenci kardiovaskulárních příhod důležitá kontrola nočního tlaku, kterou lze hodnotit pouze pomocí ABPM, měla by být u pacientů s hypertenzí k dispozici ABPM, která zajistí dosažení 24hodinové kontroly tlaku.

Závěr

Osoby starší 60 let představují nejrychleji rostoucí segment americké populace, přičemž průměrná délka života osob narozených ve Spojených státech v roce 2003 činila 77,6 roku.48 Prognózy pro evropský region naznačují, že podíl populace ve věku ≥ 65 let se zvýší z 20 % v roce 2000 na 35 % v roce 2050 a medián věku se zvýší z 37,7 let v roce 2000 na 47,7 let v roce 2050.49 Prevalence hypertenze se zvyšuje s přibývajícím věkem do té míry, že více než polovina osob ve věku 60 až 69 let a přibližně tři čtvrtiny osob ve věku ≥ 70 let trpí hypertenzí.15 Vzhledem k tomu, že dominantními determinanty cévní mozkové příhody jsou hypertenze a věk, není překvapivé, že vyšší věk s sebou nese zvýšené riziko cévní mozkové příhody a že s prodlužující se délkou života výskyt cévní mozkové příhody stoupá; např. v Evropě se počet cévních mozkových příhod zvýšil z ≈5000 na 100 000 osob ve věku <75 let na ≥10 000 na 100 000 osob ve věku >80 let.50

Zlepšení kontroly krevního tlaku by mohlo mít na tyto skličující statistiky zásadní vliv. Například metaanalýza 8 placebem kontrolovaných studií u 15 693 starších pacientů sledovaných po dobu 4 let ukázala, že aktivní antihypertenzní léčba snižuje výskyt koronárních příhod (23 %), cévních mozkových příhod (30 %), kardiovaskulárních úmrtí (18 %) a celkových úmrtí (13 %), přičemž přínos byl největší u pacientů ve věku >70 let.51 U pacientů s hypertenzí, u nichž není tlak kontrolován léčbou, je kardiovaskulární riziko jen mírně nižší než u neléčených jedinců,52 což vede k závěru, že v praxi jsou léky snižující tlak předepisovány nevhodně, aniž by bylo dosaženo optimální kontroly, nebo jinak řečeno, “pacienti často nejsou téměř, ale špatně kontrolováni.” 12 Tuto terapeutickou setrvačnost, kdy je předepisování léků považováno za cíl sám o sobě, neboť se tím dosáhne nějakého dobra, je nyní třeba nahradit klinickým modem operandi, který uznává, že účinnost léků nakonec rozhodne o osudu pacienta s hypertenzí.53 Účinnost však lze měřit pouze dosažením cílových hodnot TK založených na důkazech, což zase vyžaduje přesné měření TK, které by mělo být schopno indikovat také kontrolu TK v průběhu 24 hodin.

Vzhledem k těmto skutečnostem se zdá, že by mělo být nezbytně nutné změnit současnou klinickou praxi, pokud chceme odvrátit zátěž cévní mozkové příhody a srdečního selhání u stárnoucí populace. Máme k dispozici adekvátní léky k dosažení účinného snížení TK u naprosté většiny pacientů; chybí nám však odhodlání dosáhnout účinné kontroly TK co nejdříve. Ve světle dostupných důkazů o společenských a finančních důsledcích nekontrolované hypertenze se již nesmíme dohadovat o nákladech na technologii měření tlaku. U každého pacienta s podezřením na hypertenzi by mělo být provedeno ABPM k potvrzení nebo vyvrácení diagnózy a u každého pacienta s nekontrolovanou hypertenzí by mělo být ABPM podle potřeby opakováno, dokud nebude dosaženo 24hodinové kontroly TK.

Poznámky

.