Prostě miluju fyziologický výzkum. Vždycky ho budu brát raději než studie založené na důkazech. V tomto čísle časopisu AJRCCM (str. 425-430) je dokonalým příkladem článek Saeye a spolupracovníků (1).

Po léta jsme se snažili pochopit, jak cvičební trénink zlepšuje toleranci cvičení u pacientů s těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Důkazy o tom, že rehabilitační trénink zlepšuje toleranci cvičení, nemohou být jasnější; nyní lze uvést velké množství randomizovaných studií. Dokument založený na důkazech (2) a metaanalýza (3) to prohlásily za fakt. Nyní přichází tato malá, chytře navržená studie, která ani neobsahuje tréninkovou intervenci. Přesto svítí jako maják ve tmě a osvětluje pravdu. Nyní můžeme pochopit, proč by tréninková intervence měla být u většiny pacientů úspěšná. Fyziologický důvod pro provádění plicní rehabilitace je nyní pevný jako skála.

Byla to dlouhá cesta. Ještě koncem 80. let minulého století se prohlašovalo, že cvičební trénink přináší pouze psychologické výhody (4); jeho hlavním účinkem bylo zmírnění nereálných obav z dušnosti (5). U pacientů s těžkým onemocněním se předpokládalo ventilační omezení cvičení – to znamená, že cvičení bylo omezeno nesnesitelnou dušností dříve, než byly velmi namáhány svaly při pohybu. Důsledkem této teorie bylo, že zlepšení funkce cvičícího svalu by nebylo přínosem. Kromě toho podle tohoto názoru ventilační omezení vylučovalo pracovní tempo schopné přinést fyziologický tréninkový efekt nezbytný pro zlepšení funkce svalů. Jinými slovy, cvičení nad kritickou tréninkovou intenzitu bylo nemožné.

Chvíli trvalo, než se podařilo tuto teorii rozbít. Fyziologicky podložené studie s měřením výsledků nezávislých na námaze jasně prokázaly, že fyziologického tréninkového efektu lze dosáhnout při pracovní intenzitě, kterou tito pacienti dokázali udržet. Nižší hladiny cirkulujícího laktátu při dané úrovni cvičení (6) a vyšší hladiny aerobních enzymů v trénovaných svalech (7) byly neklamným důkazem lepší funkce svalů. To je zřejmě možné proto, že svaly při pohybu většiny pacientů s CHOPN fungují tak špatně (kvůli dekondici a možná kvůli myopatii specifické pro CHOPN) (8), že kritická intenzita tréninku je mimořádně nízká.

Druhým krokem bylo prokázat, že zlepšení funkce svalů při pohybu má blahodárný vliv na toleranci cvičení. Může zlepšení funkce cvičících svalů zmírnit ventilační omezení? K ventilačnímu omezení cvičení dochází proto, že ventilační požadavky na cvičení jsou abnormálně vysoké a že úroveň ventilace, kterou pacient může udržet, je abnormálně nízká. Bylo postulováno (9) a poté prokázáno (6), že vzhledem k tomu, že laktátová acidóza stimuluje ventilaci, tréninkový program by měl přinést nižší ventilační potřebu úměrně snížení laktátové acidózy vyvolané danou úrovní cvičení. Toto zjištění vedlo k návrhu, že pouze pacienti, u nichž se prokáže, že jsou schopni udržet zvýšenou hladinu laktátu během cvičení, by měli být podrobeni vysoce intenzivním rehabilitačním tréninkovým programům (10). Tato koncepce však neobstála; ukázalo se, že pacienti s těžkým onemocněním mají z přísných cvičebních programů jasný prospěch bez ohledu na to, zda jsou schopni výrazně zvýšit hladinu cirkulujícího laktátu (11).

Bylo třeba změnit paradigma. Představa, že tolerance cvičení u pacientů s těžkou CHOPN je omezena pouze ventilací, kterou mohou pomalu udržet, začala být zpochybňována. Rozsáhlá studie tvrdila, že subjektivně jsou pacienti s CHOPN často omezeni ve své toleranci cvičení nepohodlím nohou i dušností (12). Dále bylo zjištěno, že tolerance cvičení špatně koreluje s mírami plicní funkce (např. FEV1) a lépe koreluje s hmotností svalů nohou nebo plochou průřezu (13). Bylo zjištěno, že svalová síla je také dobrým prediktorem tolerance cvičení (14).

Studie Saeye a spolupracovníků poskytuje více než jen korelační informace. Byla použita objektivní metoda určení, zda cvičební úkol přináší únavu svalů při pohybu. Ve skupině 18 pacientů s těžkou CHOPN (průměrná hodnota FEV1 byla 29 % predikované hodnoty) splňovala polovina z nich definici kontraktilní únavy na konci testu na bicyklovém ergometru s konstantní pracovní rychlostí až do vyčerpání. Znamená to, že tato podskupina je omezena ve své toleranci zátěže svými ambrulačními svaly? To v žádném případě nebylo zřejmé, protože tito pacienti splňovali i tradiční měřítko ventilačního omezení: Vrcholová ventilace při cvičení dosahovala v průměru 97 % maximální dobrovolné ventilace. Rozhodující bylo, že když bylo ventilační omezení zmírněno bronchodilatancii, která přinesla FEV1 v průměru o 15 % vyšší než placebo, tolerance cvičení se u podskupiny, která vykazovala kontraktilní únavu, nezlepšila. Je zřejmé, že tito pacienti byli ve své toleranci cvičení omezeni únavou pohybových svalů.

Můžeme tyto informace využít ke zlepšení výběru pacientů, u nichž je větší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z programu cvičebního tréninku? Pravděpodobně ne – alespoň zatím ne. Technika stanovení kontraktilní únavy, kterou použili Saey a spolupracovníci, je technicky náročná, pravděpodobně specifická pro typ použitého cvičebního úkolu a pravděpodobně příliš variabilní na to, aby ji bylo možné použít k výběru jednotlivých subjektů.

Je lepší použít tyto výsledky jako podnět k tomu, abychom se znovu věnovali stanovení strategií zaměřených na zlepšení funkce ambulačních svalů u všech pacientů s CHOPN. Intolerance cvičení je často hlavní stížností těchto pacientů a je často hlavním zdrojem oslabení. Cvičební trénink pravděpodobně zůstane nejúčinnějším způsobem, jak zlepšit toleranci cvičení, a měly by se zkoumat metody ke zlepšení účinnosti rehabilitačních cvičebních programů. Měly by se také hledat farmakologické látky schopné zlepšit svalovou vytrvalost. Fyziologické principy by měly být vodítkem při navrhování experimentů pro hodnocení těchto terapeutických pokroků.

.