Úvod
Porod je proces, při kterém se plod a placenta dostávají z dělohy přes pochvu. Lidský porod se dělí na tři fáze. První fáze se dále dělí na dvě fáze. Úspěšný porod zahrnuje tři faktory: úsilí matky a děložní kontrakce, vlastnosti plodu a anatomii pánve. Tato triáda se klasicky označuje jako pasažér, síla a průchod. Kliničtí lékaři obvykle používají k monitorování porodu více modalit. Sériové vyšetření děložního hrdla se používá ke stanovení dilatace děložního hrdla, výtoku a polohy plodu, známé také jako stanice. Monitorování srdce plodu se používá téměř nepřetržitě k posouzení stavu plodu v průběhu porodu. Kardiotokografie se používá ke sledování frekvence a přiměřenosti kontrakcí. Zdravotníci využívají informace získané z monitorování a vyšetření děložního hrdla k určení stádia porodu pacientky a sledování průběhu porodu.
Počáteční hodnocení a prezentace porodu
Ženy se často samy dostaví na porodnické oddělení s obavami z nástupu porodu. Mezi běžné hlavní stížnosti patří bolestivé kontrakce, vaginální krvácení/krvavá show a únik tekutiny z pochvy. Je na lékaři, aby určil, zda pacientka rodí, což je definováno jako pravidelné, klinicky významné kontrakce s objektivní změnou dilatace a/nebo výtoku z děložního hrdla. Při prvním příchodu ženy na porodní oddělení by měly být zjištěny a zkontrolovány životní funkce včetně teploty, srdeční frekvence, saturace kyslíkem, dechové frekvence a krevního tlaku, zda nedochází k abnormalitám. Pacientka by měla být připojena na nepřetržité kardiotokografické monitorování, aby se zajistil dobrý stav plodu. Měla by být přezkoumána prenatální dokumentace pacientky, včetně porodnické anamnézy, chirurgické anamnézy, anamnézy, laboratorních a zobrazovacích údajů. Nakonec bude třeba provést anamnézu současného onemocnění, revizi systémů a fyzikální vyšetření, včetně vyšetření sterilním spekuliem.
Při vyšetření sterilním spekuliem budou lékaři pátrat po známkách ruptury plodových obalů, jako je hromadění plodové vody v zadním poševním kanálu. Pokud si klinik není jistý, zda došlo k ruptuře plodových obalů, může být dalším krokem další vyšetření, například vyšetření pH, mikroskopické vyšetření s cílem zjistit zplodiny plodové vody nebo laboratorní vyšetření plodové vody. Plodová voda má pH 7,0 až 7,5, což je zásaditější než normální vaginální pH. Mělo by být provedeno vyšetření ve sterilních rukavicích ke zjištění stupně dilatace a výtoku z děložního hrdla. Měření dilatace děložního hrdla se provádí tak, že se lokalizuje zevní cervikální os a roztáhnou se prsty do tvaru “V” a odhadne se vzdálenost v centimetrech mezi oběma prsty. Efakce se měří odhadem procenta zbývající délky ztenčeného děložního hrdla ve srovnání s děložním hrdlem bez efakce. Během vyšetření děložního hrdla je také nutné potvrdit přítomnost části plodu. K potvrzení prezentace a polohy prezentující se části plodu lze použít ultrazvuk u lůžka. Zvláštní zmínku je třeba věnovat koncem pánevním vzhledem ke zvýšenému riziku morbidity a mortality plodu ve srovnání s hlavičkou.
Řízení normálního porodu
Porod je přirozený proces, ale může být přerušen komplikujícími faktory, které si občas vyžádají klinický zásah. Vedení porodu s nízkým rizikem je křehkou rovnováhou mezi umožněním přirozeného průběhu a omezením případných komplikací. Během porodu se často používá kardiotokografické monitorování, které sleduje děložní kontrakce a srdeční frekvenci plodu v čase. Lékaři sledují srdeční akce plodu, aby vyhodnotili případné známky tísně plodu, které by odůvodňovaly zásah, a také přiměřenost či nepřiměřenost kontrakcí. Životní funkce matky jsou měřeny v pravidelných intervalech a vždy, když se objeví obavy ze změny klinického stavu. Laboratorní vyšetření často zahrnuje stanovení hemoglobinu, hematokritu a počtu krevních destiček a někdy se po porodu opakuje, pokud dojde k významné ztrátě krve. Vyšetření děložního hrdla se obvykle provádí každé 2 až 3 hodiny, pokud se neobjeví obavy, které by vyžadovaly častější vyšetření. Častá vyšetření děložního hrdla jsou spojena s vyšším rizikem infekce, zejména pokud došlo k protržení vaku blan. Ženy by měly mít možnost volně se pohybovat a v případě potřeby měnit polohy. Intravenózní katétr se obvykle zavádí v případě, že je nutné podávat léky nebo tekutiny. Příjem potravy by neměl být přerušen. Pokud pacientka zůstane delší dobu bez jídla nebo pití, mělo by se zvážit nitrožilní podávání tekutin, které pomáhají nahradit ztráty, ale nemusí se používat nepřetržitě u všech rodících pacientek. Analgezie se nabízí ve formě intravenózních opioidů, inhalačního oxidu dusného a neuraxiální analgezie u těch, kteří jsou vhodnými kandidáty. Amniotomie se zvažuje podle potřeby za účelem monitorování skalpu plodu nebo posílení porodu, ale její rutinní používání by se nemělo doporučovat. K posílení kontrakcí, u nichž se zjistí, že jsou nedostatečné, lze zahájit podávání oxytocinu.
První doba porodní
První doba porodní začíná zahájením porodu a končí úplnou dilatací děložního hrdla na 10 cm. Porod často začíná spontánně nebo může být vyvolán medikamentózně z různých indikací matky nebo plodu. Metody vyvolání porodu zahrnují zrání děložního hrdla pomocí prostaglandinů, protržení vaku blan, amniotomii a intravenózní podání oxytocinu. Přestože přesné určení začátku porodu může být nepřesné, obecně se za začátek porodu považuje okamžik, kdy kontrakce začnou být silné a pravidelně se střídají přibližně po 3 až 5 minutách. Ženy mohou v průběhu těhotenství zažívat bolestivé kontrakce, které nevedou k dilataci děložního hrdla ani k jeho vypuzování, což se označuje jako falešný porod. Definice začátku porodu tak často závisí na retrospektivních nebo subjektivních údajích. Friedman a kol. byli jedni z prvních, kteří studovali průběh porodu, a definovali začátek porodu jako začátek, kdy ženy pocítily výrazné a pravidelné kontrakce. Vynesl do grafu dilataci děložního hrdla v čase a určil, že normální porod má sigmoidální tvar. Na základě analýzy ze svých porodních grafů navrhl, že porod má tři dělení. První je přípravná fáze, která se vyznačuje pomalou dilatací děložního hrdla s velkými biochemickými a strukturálními změnami. Tato fáze je také známá jako latentní fáze první doby porodní. Za druhé, mnohem kratší a rychlá dilatační fáze je známá také jako aktivní fáze první doby porodní. Za třetí, fáze dělení pánve, která probíhá během druhé doby porodní.
První doba porodní se dále dělí na dvě fáze, které jsou definovány stupněm dilatace děložního hrdla. Latentní fáze je běžně definována jako fáze od 0 do 6 cm, zatímco aktivní fáze začíná od 6 cm do úplné dilatace děložního hrdla. Během první fáze začíná také proces zasouvání přítomné části plodu do pánve. V průběhu první doby porodní se provádějí sériová vyšetření děložního hrdla za účelem zjištění polohy plodu, dilatace děložního hrdla a výtoku z děložního hrdla. Výdutí děložního hrdla se týká délky děložního hrdla v předozadní rovině. Pokud je děložní hrdlo zcela ztenčené a nezůstává žádná délka, označuje se to jako stoprocentní výtok. Postavení plodu je definováno vzhledem k jeho poloze v pánvi matky. Když je kostěná prezentační část plodu zarovnána s matčinou sedací páteří, má plod stanici 0. Proximálně od sedacích trnů jsou stanice -1 centimetr až -5 centimetrů a distálně od sedacích trnů +1 až +5 stanic. První doba porodní obsahuje latentní fázi a aktivní fázi. Během latentní fáze se děložní hrdlo pomalu rozšiřuje na přibližně 6 centimetrů. Latentní fáze je obecně podstatně delší a méně předvídatelná, pokud jde o rychlost změn děložního hrdla, než je tomu v aktivní fázi. Normální latentní fáze může trvat až 20 hodin u nullipary a 14 hodin u multipary, aniž by byla považována za prodlouženou. Sedace může prodloužit trvání latentní fáze porodu. V aktivní fázi se děložní hrdlo mění rychleji a předvídatelněji, dokud nedosáhne 10 cm a dokud není dokončena dilatace a výtok z děložního hrdla. Aktivní porod s rychlejší dilatací děložního hrdla obvykle začíná kolem 6 centimetrů dilatace. Během aktivní fáze se děložní hrdlo obvykle dilatuje rychlostí 1,2 až 1,5 centimetru za hodinu. Vícerodičky nebo ženy s předchozím vaginálním porodem v anamnéze mají tendenci vykazovat rychlejší dilataci děložního hrdla. Absence změny děložního hrdla po dobu delší než 4 hodiny za přítomnosti přiměřených kontrakcí nebo 6 hodin s nedostatečnými kontrakcemi se považuje za zástavu porodu a může být důvodem ke klinické intervenci.
Druhá doba porodní
Druhá doba porodní začíná úplnou dilatací děložního hrdla na 10 cm a končí porodem novorozence. Friedman ji rovněž definoval jako fázi dělení pánve. Po dokončení dilatace děložního hrdla plod sestupuje do poševního kanálu s tlačením matky nebo bez něj. Plod prochází porodními cestami prostřednictvím 7 pohybů známých jako kardinální pohyby. Patří mezi ně záběr, sestup, flexe, vnitřní rotace, extenze, zevní rotace a vypuzování. U žen, které již dříve rodily vaginálně a jejichž tělo se aklimatizovalo na porod plodu, může druhá fáze vyžadovat pouze krátký pokus, zatímco u nerodiček může být nutná delší doba trvání. U rodiček bez neuraxiální anestezie trvá druhá doba porodní obvykle méně než tři hodiny u nulipary a méně než dvě hodiny u multipary. U žen, které dostanou neuraxiální anestezii, trvá druhá doba porodní obvykle méně než čtyři hodiny u nulipar a méně než tři hodiny u multipar. Pokud druhá doba porodní trvá déle než tyto parametry, považuje se druhá doba porodní za prodlouženou. Délku trvání druhé doby porodní může ovlivnit několik prvků, včetně faktorů plodu, jako je velikost a poloha plodu, nebo faktorů matky, jako je tvar pánve, velikost vypuzovacího úsilí, komorbidity, jako je hypertenze nebo diabetes, věk a anamnéza předchozích porodů.
Třetí doba porodní
Třetí doba porodní začíná porodem plodu a končí porodem placenty. Oddělení placenty od děložního rozhraní se vyznačuje třemi kardinálními znaky, mezi které patří výron krve v pochvě, prodloužení pupečníku a kulovitý tvar děložního fundu při palpaci. Spontánní vypuzení placenty trvá obvykle 5 až 30 minut. Doba porodu delší než 30 minut je spojena s vyšším rizikem poporodního krvácení a může být indikací k manuálnímu odstranění nebo jinému zásahu. Vedení třetí doby porodní zahrnuje zavedení trakce pupečníku se současným tlakem na fundus, aby se dosáhlo rychlejšího porodu placenty.