Orbitální celulitida

8měsíční dítě s nedávnou infekcí horních cest dýchacích a orbitální celulitidou. Infekce vyřešena intravenózními antibiotiky.

MKN-9

Orbitální celulitida je infekce měkkých tkání očního důlku za orbitální přepážkou, tenkou tkání, která odděluje víčko od očního důlku. Infekce izolovaná před orbitální přepážkou se považuje za preseptální celulitidu. Orbitální celulitida nejčastěji znamená akutní rozšíření infekce do očního důlku buď rozšířením z periorbitálních struktur (nejčastěji z přilehlých etmoidálních nebo frontálních dutin (90 %), kůže, dakryocystitidy, dentální infekce, intrakraniální infekce), exogenními příčinami (trauma, cizí tělesa, pooperační), intraorbitální infekcí (endoftalmitida, dakryoadenitida) nebo rozšířením krví (bakteriemie se septickou embolií).

Onemocnění

Orbitální celulitida (MKN-9 č. 376.01)

Etiologie

Orbitální celulitida nejčastěji vzniká při šíření bakteriální infekce z paranazálních dutin do očnice. U dětí do 10 let věku paranazální sinusitida nejčastěji postihuje etmoidální dutinu, která se šíří přes tenkou lamina papyracea mediální stěny očnice do očnice. Může se také objevit, když se do očnice rozšíří infekce kůže víček, infekce v přilehlé oblasti nebo infekce v krevním řečišti. K drenáži očních víček a dutin dochází z velké části prostřednictvím orbitálního žilního systému: konkrétně prostřednictvím horních a dolních orbitálních žil, které ústí do kavernózní dutiny. Tento žilní systém postrádá chlopně a z tohoto důvodu se může infekce při preseptální a orbitální celulitidě rozšířit do kavernózní dutiny a způsobit zrak ohrožující komplikaci, jako je trombóza kavernózní dutiny.

Rizikové faktory

Rizikové faktory zahrnují nedávné onemocnění horních cest dýchacích, akutní nebo chronickou bakteriální sinusitidu, trauma, oční nebo periokulární infekci nebo systémovou infekci.

Obecná patologie

Orbitální celulitida může být způsobena rozšířením z periorbitálních struktur (paranazální dutiny, obličej a oční víčka, slzný vak, zubní struktury). Její příčina může být také exogenní (trauma, cizí těleso, operace), endogenní (bakteriémie se septickou embolizací) nebo intraorbitální (endoftalmitida, dakryoadenitida). Tkáně očnice jsou infiltrovány akutními a chronickými zánětlivými buňkami a na řezech tkání lze identifikovat infekční organismy. Organismy se nejlépe identifikují mikrobiologickou kultivací. Mezi nejčastější infekční patogeny patří grampozitivní streptokokové a stafylokokové druhy. V přelomovém článku Harrise a kol. bylo uvedeno, že u dětí mladších 9 let jsou infekce obvykle způsobeny jedním aerobním organismem; u dětí starších 9 let a u dospělých mohou být infekce polymikrobiální s aerobními i anaerobními bakteriemi.

Nejčastějšími patogeny u orbitální celulitidy jsou grampozitivní streptokokové a stafylokokové druhy. Streptokokové infekce se na kultivaci identifikují podle toho, že tvoří páry nebo řetězce. Streptococcal pyogenes (Strep skupiny A) vyžaduje ke svému růstu krevní agar a na krevním agaru vykazuje jasnou (beta) hemolýzu. Streptokoky, jako je Streptococcus pneumonia, produkují zelenou (alfa) hemolýzu nebo částečnou redukci hemoglobinu červených krvinek. Druhy stafylokoků se na Gramově barvení jeví jako shluky. Staphylococcus aureus tvoří na bohatém médiu velké žluté kolonie na rozdíl od Staphylococcus epidermidis, který tvoří bílé kolonie. Gramnegativní tyčinky lze pozorovat jak u orbitální celulitidy související s traumatem, tak u novorozenců a imunosuprimovaných pacientů. Anaerobní bakterie, jako jsou Peptococcus, Peptostreptococcus a Bacteroides, se mohou podílet na infekcích vycházejících ze sinusitidy u dospělých a starších dětí. U imunokompromitovaných nebo diabetických pacientů je třeba zvážit plísňové infekce způsobené Mucor nebo Aspergillus; u imunokompetentních pacientů může ve vzácných případech dojít také k plísňovým infekcím.

Patofyziologie

Orbitální celulitida se nejčastěji vyskytuje v souvislosti s infekcí horních cest dýchacích nebo dutin. Horní dýchací cesty člověka jsou normálně kolonizovány bakterií Strep pneumoniae a k infekci může dojít několika mechanismy. K infekcím vyvolaným Strep pyogenes dochází také především v dýchacích cestách. Složitý buněčný povrch tohoto grampozitivního organismu určuje jeho virulenci a schopnost napadat okolní tkáně a podněcovat zánět. Infekce vyvolané bakterií Staph aureus se běžně vyskytují v kůži a z kůže se šíří do očnice. Stafylokokové organismy také produkují toxiny, které napomáhají jejich virulenci a vedou k zánětlivé reakci pozorované u těchto infekcí. Zánětlivá reakce vyvolaná všemi těmito patogeny hraje hlavní roli při destrukci tkání v očnici.

Primární prevence

Důležitým aspektem prevence progrese preseptální celulitidy do orbitální celulitidy je identifikace pacientů a účinná léčba infekcí horních cest dýchacích nebo vedlejších nosních dutin před jejich rozvojem do orbitální celulitidy. Stejně důležitá v prevenci orbitální celulitidy je rychlá a vhodná léčba preseptálních kožních infekcí, jakož i infekcí zubů, středního ucha nebo obličeje před jejich rozšířením do orbity.

Diagnostika

Diagnóza orbitální celulitidy je založena na klinickém vyšetření. Pro postižení očnice svědčí přítomnost následujících příznaků: proptóza, chemóza, bolest při pohybu oka, oftalmoplegie, postižení zrakového nervu a také horečka, leukocytóza (75 % případů) a letargie. Mezi další příznaky patří rýma, bolest hlavy, citlivost při pohmatu a otok víček. Při zvýšené žilní kongesci může být zvýšený nitrooční tlak. Kromě klinického podezření může diagnostické zobrazení pomocí počítačové tomografie (CT) pomoci rozlišit mezi preseptální a orbitální celulitidou a zároveň pátrat po komplikacích orbitální celulitidy (viz níže).

Historie

Přítomnost bolestivého červeného oka s otokem víček u dítěte s nedávnou infekcí horních cest dýchacích je typickým projevem orbitální celulitidy. Anamnéza pacienta by měla zahrnovat také přítomnost bolesti hlavy, bolesti očnice, dvojité vidění, progresi příznaků, nedávné příznaky onemocnění horních cest dýchacích (např. výtok z nosu nebo ucpání nosu), bolest nad vedlejšími nosními dutinami, horečka, letargie, nedávný periokulární úraz nebo poranění, rodinné nebo zdravotnické kontakty s methicilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA), anamnéza sinusových, ušních, zubních nebo obličejových infekcí nebo operací, nedávný oční chirurgický zákrok, relevantní zdravotní stav, aktuálně užívané léky, jakož i přítomnost diabetu mellitu a stav imunity pacienta. Měly by být také položeny specifické otázky týkající se jakékoli změny zraku, duševního stavu, bolesti při pohybu krku nebo nevolnosti či zvracení.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat:

• Nejlepší korigovaná zraková ostrost (BCVA). Snížené vidění může svědčit o postižení zrakového nervu nebo může být sekundární v důsledku těžké expoziční keratopatie nebo okluze sítnicové žíly.
• Zhodnocení barevného vidění k posouzení přítomnosti postižení zrakového nervu.
• Měření proptózy pomocí Hertelovy exoftalmometrie.
• Posouzení zorného pole pomocí konfrontace.
• Posouzení funkce zornic se zvláštním zřetelem na přítomnost relativního aferentního pupilárního defektu (RAPD).
• Oční motilita a přítomnost bolesti při pohybu oka. V případě postižení kavernózního sinu může dojít také k postižení III, IV a V1/V2 lebečního nervu.
• Vyšetření očí by mělo zahrnovat dokumentaci směru posunu koule (např. horní subperiostální absces posune kouli dolů), odpor k retropulzi při palpaci, jednostranné nebo oboustranné postižení (oboustranné postižení je prakticky diagnostické pro trombózu kavernózního sinu).
• Měření nitroočního tlaku (IOP). Zvýšená žilní kongesce může mít za následek zvýšení IOP.
• Biomikroskopie předního segmentu na světelné lampě, pokud je to možné, k pátrání po známkách expoziční keratopatie v případě těžké proptózy.
• Vyšetření rozšířeného fundu vyloučí nebo potvrdí přítomnost optické neuropatie nebo cévní okluze sítnice.

Příznaky

Při progresi preseptální infekce do orbity se zánětlivé příznaky obvykle zvětšují s narůstajícím zarudnutím a otokem víčka se sekundární ptózou. Se zhoršující se infekcí se rozvíjí proptóza a dochází k narušení extraokulární motility. Při postižení zrakového nervu dochází ke ztrátě zrakové ostrosti a lze pozorovat aferentní pupilární defekt. Nitrooční tlak se často zvyšuje a orbita se stává odolnou vůči retropulzi. Kůže může být na dotek teplá a bolest může být vyvolána buď dotykem, nebo pohyby očí. Vyšetření nosu a úst je rovněž opodstatněné, aby se hledala černá krupička, která by naznačovala plísňovou infekci. Může být přítomen hnisavý výtok z nosu s hyperemickou nosní sliznicí.

Příznaky

Systémové příznaky včetně horečky a letargie mohou, ale nemusí být přítomny. Změna vzhledu očních víček se zarudnutím a otokem je často přítomným příznakem. Běžně se vyskytuje bolest, zejména při pohybu očí. Může se také objevit dvojité vidění.

Diagnostické postupy

Komputační tomografie (CT) očnice je zobrazovací metodou volby u pacientů s orbitální celulitidou. Většinou je CT snadno dostupné a poskytne klinikovi informace týkající se přítomnosti sinusitidy, subperiostálního abscesu, strumy orbitálního tuku nebo intrakraniálního postižení. Nicméně v případech mírné až středně závažné orbitální celulitidy bez postižení zrakového nervu zůstává počáteční léčba pacienta medikamentózní. U dětí a v případech špatné odpovědi na intravenózní antibiotika s progresí orbitálních příznaků je nutné provést zobrazovací vyšetření, aby se potvrdila přítomnost komplikací, jako je subperiostální absces nebo intrakraniální postižení. Ačkoli je vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) u dětí bezpečnější, protože nehrozí riziko ozáření, dlouhá doba akvizice a nutnost dlouhodobé sedace činí z CT vyšetření zobrazovací metodu volby. Pokud však existuje podezření na souběžnou trombózu kavernózního sinu, může být MRI užitečným doplňkem CT vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Přijetí do nemocnice je opodstatněné ve všech případech orbitální celulitidy. Měl by být nařízen kompletní krevní obraz s diferenciálem, kultivace krve a výtěry z nosu a krku.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza zahrnuje:

• Idiopatický zánět/specifický zánět (např.např. orbitální pseudotumor, granulomatóza s polyangiitidou, sarkoidóza)

• Neoplazie (např. lymfangiom, hemangiom, leukémie, rhabdomyosarkom, lymfom, retinoblastom, metastatický karcinom)

• Trauma (např.Např. retrobulbární krvácení, emfyzém očnice)

• Systémová onemocnění (např. srpkovitá nemoc s kostními infarkty a subperiostálními hematomy)

• Endokrinní poruchy (např. thyreoidální oftalmopatie)

Obecná léčba

Léčba orbitální celulitidy vyžaduje přijetí do nemocnice a zahájení širokospektrých intravenózních antibiotik, která řeší nejčastější patogeny. Měly by být provedeny kultivace krve a výtěry z nosu/krku a na základě výsledků by měla být upravena antibiotika. U kojenců s orbitální celulitidou se obvykle zahajuje podávání cefalosporinu 3. generace, jako je cefotaxim, ceftriaxon nebo ceftazidim spolu s penicilinázo-rezistentním penicilinem. U starších dětí, protože sinusitida je nejčastěji spojena s aerobními a anaerobními organismy, může být další možností klindamycin. U dětí se také stále častěji používá metronidazol. Pokud existuje obava z infekce MRSA, může být přidán i vankomycin. Jak již bylo zmíněno, antibiotický režim by měl být v případě potřeby upraven na základě výsledků kultivace. Pacient by měl být v nemocničním prostředí pečlivě sledován kvůli progresi orbitálních příznaků a rozvoji komplikací, jako je trombóza kavernózního sinu nebo intrakraniální rozšíření, které mohou být smrtelné. Jakmile je dokumentováno zlepšení po 48 hodinách intravenózního podávání antibiotik, může být vhodné zvážit přechod na perorální antibiotika.

Medicínské sledování

U pacientů s orbitální celulitidou je obvykle opodstatněný multidisciplinární přístup v péči pediatrů, ORL chirurgů, oftalmologů a specialistů na infekční choroby.

Chirurgie

Prevalence subperiostálního nebo orbitálního abscesu komplikujícího orbitální celulitidu se blíží 10 %. Klinik by měl mít podezření na přítomnost této jednotky, pokud dochází k progresi orbitálních příznaků a/nebo systémovému ohrožení navzdory zahájení podávání vhodných intravenózních antibiotik po dobu nejméně 24-48 hodin. V těchto případech by mělo být nařízeno kontrastní CT vyšetření ke zhodnocení orbity, paranazálních dutin a/nebo mozku. V případě přidružené sinusitidy je třeba konzultovat ORL. Pokud je přítomen orbitální absces, měl by být vypuštěn. Léčba subperiostálního abscesu zůstává kontroverzní, protože existují případy řešení pouze pomocí intravenózních antibiotik. Jako obecné doporučení (jak původně popsali Garcia a Harris) je indikováno pozorování pouze s intravenózními antibiotiky (tj. bez drenáže subperiostálního abscesu), pokud:

• Dítě je mladší 9 let
• Nemá intrakraniální postižení
• Absces mediální stěny je střední nebo menší velikosti
• Nemá ztrátu zraku nebo aferentní defekt zornice
• Nemá postižení frontální dutiny
• Nemá zubní absces

Pokud je prokázáno intrakraniální rozšíření infekce, důkaz ohrožení zrakového nervu, klinické zhoršení navzdory 48hodinovému podávání intravenózních antibiotik, podezření na anaerobní infekci (např.přítomnost plynu v abscesu na CT) nebo recidiva subperiostálního abscesu po předchozí drenáži, je téměř vždy indikována operace. V době operace lze ze vzorků odebrat kultivaci a testovat citlivost, což pomůže přizpůsobit terapii.

Komplikace

Komplikace orbitální celulitidy jsou zlověstné a zahrnují těžkou expoziční keratopatii se sekundární ulcerózní keratitidou, neutrofickou keratitidu, sekundární glaukom, septickou uveitidu nebo retinitidu, exsudativní odchlípení sítnice, zánětlivou nebo infekční neuritidu, optická neuropatie, panoftalmitida, obrny lebečních nervů, edém zrakového nervu, subperiostální absces, orbitální absces, okluze centrální retinální arterie, okluze retinální vény, slepota, syndrom orbitálního apexu, trombóza kavernózního sinu, meningitida, subdurální nebo mozkový absces a smrt.

Prognóza

Při včasném rozpoznání a agresivní lékařské a/nebo chirurgické léčbě je prognóza vynikající.

Další zdroje

• Boyd K, Lipsky SN. Cellulitis . Americká oftalmologická akademie. EyeSmart® Eye health (Zdraví očí). https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Přístup 07. března 2019.

• http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstrakt

1. 1.0 1.1 Kurz základních a klinických věd 2019-2020: Okuliofaciální plastická chirurgie a chirurgie očnice. San Francisco, Kalifornie: American Academy of Ophthalmology; 2019.
2. Harris GJ. Subperiostální absces očnice. Věk jako faktor bakteriologie a odpovědi na léčbu. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
3. 3.0 3.1 Základní a klinický vědecký kurz 2019-2020: Dětská oftalmologie a strabismus. San Francisco, Kalifornie: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010): Oční oftalmologická diagnostika. Sinogenní orbitální a subperiostální abscesy: Mikrobiologie a výskyt meticilin-rezistentního Staphylococcus aureus. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.

1. Brook I. Role methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus u infekcí hlavy a krku. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
2. Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
3. Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Exprese cytokinů u dětských subperiostálních abscesů očnice. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
4. Garcia GH, Harris GJ. Kritéria nechirurgické léčby subperiostálního abscesu očnice: analýza výsledků 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; diskuse 7-8.
5. Goldstein SM, Shelsta HN. Komunitně získaná meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus periorbitální celulitida: A Problem Here to Stay. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
6. Harris GJ. Subperiostální absces očnice: počítačová tomografie a klinický průběh. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
7. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Mikrobiologie dětské orbitální celulitidy. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
8. Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
9. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr. a kol. orbitální celulitida u dětí. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.

.