Spastická mozková obrna může způsobovat celou řadu příznaků, které mohou negativně ovlivnit život člověka. Osoba se spastickou mozkovou obrnou má nadměrně ztuhlé svaly, které mohou být mírné nebo těžké. Tato svalová ztuhlost je způsobena poruchou v mozku, která zkresluje pohybové signály do svalů. Svalová ztuhlost může ztížit nebo znemožnit pohyb určitých částí těla.

Spastická CP může postihovat horní část těla, dolní část těla nebo obě části těla. Může také postihovat jednu nebo obě strany těla. Svaly, které zůstávají napjaté a přetížené, mohou člověku ztěžovat pohyb určitých částí těla nebo nemusí být schopen chodit vůbec. Mezi další související stavy, které se u spastické dětské mozkové obrny běžně vyskytují, patří ztráta zraku a sluchu, problémy s polykáním nebo trávením a hydrocefalus.

Chirurgická léčba spastické dětské mozkové obrny je jednou z možností, která je k dispozici pro léčbu příznaků. Fyzikální terapie a léky jsou první linií léčby spastické mozkové obrny, ale u některých lidí nemohou zajistit trvalé odstranění problémů s pohyblivostí nebo svalových abnormalit. Pokud vy nebo někdo z vašich blízkých trpí komplikacemi tohoto onemocnění, může být chirurgický zákrok velmi prospěšný, pokud jiná léčba neřeší základní příčiny některých příznaků.

Chirurgie se zaměřuje především na nohy, kotníky, chodidla, kyčle, zápěstí a paže. Tyto operace se provádějí na svalech, šlachách, kostech a nervech. Chirurgické zákroky mohou zlepšit pohyblivost člověka, srovnat jeho svaly a upravit držení těla. A co je ještě důležitější, operace může zvýšit kvalitu života člověka, zejména u dětí, u nichž lze komplikace odstranit včas, a vést tak samostatnější život. Bez operace má člověk možnost, že se jeho stav časem zhorší, pokud jsou ostatní léky neúčinné.

Zvažování chirurgického zákroku u spastické mozkové obrny

Každý jednotlivý případ spastické CP má různé příznaky a stupně závažnosti a přínosy operace by měly převážit nad případnými riziky spojenými s tímto zákrokem. Prvním krokem je zjistit, jaké stavy lze operací zlepšit nebo napravit. Mezi komplikace spastické dětské mozkové obrny, s nimiž může operace pomoci, patří např:

• Korigovat skoliózu nebo zakřivení páteře
• Snížit třes a spastické svaly
• Prodloužit zkrácené nebo ztuhlé svaly
• Zlepšit držení těla
• Zlepšit schopnost chůze a koordinaci
• Zmírnit bolesti spojené s příznaky
• Korigovat abnormální klouby. a šlach
• Zpevnění deformit chodidel a prstů
• Předcházení vykloubení kyčlí
• Zlepšení zraku nebo sluchu
• Korigování hydrocefalu
• Zmírnění gastrointestinálních problémů
• Předcházení vzniku dalších komplikací v budoucnu

Kdo je vhodným kandidátem na operaci?

Chcete-li zjistit, zda je operace vhodnou volbou, měli byste se svým lékařem probrat všechny své současné příznaky a typy léčby, které jste dříve používali. Váš lékař může zvážit i další faktory, jako je věk člověka, jeho funkčnost a přístup k léčbě a rehabilitaci.

Chirurgický zákrok má obvykle lepší výsledky u těch, kteří mají schopnost samostatné chůze. U těch, kteří nemohou chodit, může být operace méně úspěšná a jedinec může chtít využít jiné dostupné léčebné postupy. Děti mohou být také dobrými kandidáty na opravu svalů a kloubů, protože stále rostou a fyzikální terapie může pomoci posílit jejich svaly, zatímco se vyvíjejí.

Chirurgie může být dobrou úvahou pro ty, kteří vyzkoušeli více léčebných postupů, které selhaly. Některé terapie a léky nejsou dostatečně silné na léčbu závažných komplikací. Pokud jste se snažili najít něco, co by zmírnilo vaše příznaky, může být operace dobrou volbou pro zlepšení vašeho stavu.

Přínosy a rizika

O operaci byste měli vážně uvažovat pouze v případě, že přínosy převažují nad riziky. I když jsou vaše příznaky závažné, komplikace a vedlejší účinky operace mohou být trvalé a mohou tyto příznaky ještě zhoršit. Když přemýšlíte o přínosech, zvažte dlouhodobé cíle operace a to, jak velké zlepšení může přinést do vašeho života. Rodiče dětí se spastickou mozkovou obrnou by měli přemýšlet o vývoji těla svého dítěte a o tom, jak ho operace ovlivní v průběhu růstu.

Mezi rizika operace patří např:

• Operace nebude účinná nebo přinese minimální rozdíl
• Jedna operace může později vyžadovat další operace
• Účinky operace mohou být dočasné
• Operace se může stát příčinou jiného příznaku
• Operace může zahrnovat dlouhý proces rekonvalescence a intenzivní post-léčbu
• Osoba nemusí být schopna chodit na rehabilitace

Rozhodování o tom, zda podstoupit operaci, může být závažný a časově náročný proces. Abyste mohli učinit informované rozhodnutí, mohlo by být dobré, aby váš lékař oslovil další odborníky a zapojil je do vytvoření jedinečného plánu pro vás.

Typy operací při spastické mozkové obrně

Existuje několik různých typů operací, které řeší příznaky způsobené spastickou mozkovou obrnou. Některé operace slouží k odstranění příznaků, které přímo souvisejí s poškozením mozku, jiné pomáhají s doprovodnými stavy, které s ním souvisejí. Mezi operace spastické dětské mozkové obrny patří ortopedická chirurgie, ambulantní chirurgie, neambulantní chirurgie a selektivní dorzální rizotomie.

Ortopedická chirurgie

Orttopedická chirurgie je jedním z nejčastějších typů operací používaných k léčbě spastické dětské mozkové obrny a obvykle se o ní uvažuje poté, co se ukázalo, že jiná léčba nebyla úspěšná. Ortopedická operace je zaměřena na zlepšení pohyblivosti, jemné motoriky, hrubé motoriky, rovnováhy a koordinace. Operace se provádí na kostech, vazech, kloubech, šlachách, nervech a svalech. Konkrétní místo operace se může zaměřit na horní nebo dolní končetiny, ale obvykle je úspěšnější na horních končetinách kvůli nižšímu riziku poškození smyslů. Ortopedické operace jsou oblíbené také díky schopnosti výrazně snížit bolest v postižených oblastech.

Existuje 6 různých typů ortopedických operací a každá z nich má své vlastní výhody.

• Prodloužení svalů: Svaly se chirurgicky prodlužují, aby se zmírnily kontraktury a zlepšila jemná motorika. Operace zmírňuje ztuhlost končetin, jako jsou ruce a prsty, a svaly paží mohou být prodlouženy, aby umožnily lepší uchopení předmětů. Obvyklými místy pro prodloužení svalů jsou také hamstringy a patní provazy. Tento typ operace je prospěšný pro prevenci dalších svalových komplikací, které by mohly vzniknout v budoucnu.
• Prodloužení šlach: Tato operace se podobně jako prodlužování svalů provádí při kontrakturách a může pomoci člověku chodit nebo sedět vzpřímeně. Přestože tato operace může být velmi prospěšná, někteří lékaři jsou při jejím doporučování stále opatrnější, protože nové důkazy naznačují, že by se mohly objevit dlouhodobé vedlejší účinky. Přesto zůstává oblíbená, protože je minimálně invazivní a vyžaduje jen malou rehabilitaci.
• Přenos šlach: Jedním z častých příznaků spastické dětské mozkové obrny je stažený sval, který je tažen jedním směrem. Proto mají někteří lidé se spastickou mozkovou obrnou chodidla směřující dovnitř. Přenesení šlachy spočívá v přeříznutí a přenesení šlachy, aby se zlepšilo vyrovnání a prodloužení svalů. Tento typ operace může zmírnit bolest nebo problémy s chůzí spojené s deformovaným svalovým napětím.
• Tenotomie/Myotomie: Tenotomie je přeříznutí šlachy a myotomie je přeříznutí svalu. To může zvýšit svalovou funkci, jemnou motoriku a pomoci člověku znovu získat schopnost ovládat horní končetiny. Lidé, kteří jsou ohroženi problémy s kyčlemi, například zlomeninami, mohou být vhodnými kandidáty pro tuto operaci.
• Osteotomie: Osteotomie označuje chirurgický zákrok na kostech, který se používá především k vyrovnání kloubů, aby pomohl pohyblivosti člověka. Při tomto zákroku se povrch kosti nařízne a přetvoří v oblastech, jako jsou kyčle, kolena a kotníky. Tato operace je běžná u dětí, které mají problémy s vykloubením kyčelního kloubu.
• Artrodéza: Tato operace se používá u osob, které trpí silnou svalovou spasticitou. Artrodéza trvale spojí kosti do trvalé pevné polohy po odstranění poškozené chrupavky a vytvarování kosti. Dojde ke ztrátě pohybu v postižené oblasti, ale v konečném důsledku se zlepší schopnost člověka chodit a sníží se bolest.

Selektivní dorzální rizotomie

Selektivní dorzální rizotomie (SDR) je typ operace, která se obvykle omezuje na osoby, které trpí nejtěžší svalovou spasticitou. Tento zákrok je ve srovnání s jinými operacemi mnohem agresivnější a invazivnější, ale je to jediná léčba, která je schopna trvale napravit spasticitu člověka. SDR spočívá v přerušení senzorických nervových vláken připojených k míše, která jsou spojena se svaly. Chirurgové jsou schopni určit, která konkrétní nervová vlákna způsobují spasticitu, a poté je přetnout, aby omezili počet chemických zpráv, které jsou jejich prostřednictvím vysílány z mozku. Pacienti vyjdou z operace se schopností dobrovolně ovládat své pohyby.

Nevýhodou SDR je, že vyžaduje dlouhou a intenzivní pooperační fyzikální terapii, aby se skutečně naučili a obnovili pohyb svalů. Jedinci, kteří se rozhodnou podstoupit tento zákrok, by měli být připraveni na rozsáhlý rehabilitační proces, který vyžaduje plnohodnotné zotavení. Pokud je však dokončena, přínos této operace může změnit život a komplikace jsou obecně vzácné.

Operace souběžných stavů

Při zvažování operace mohou lékaři také navrhnout nápravu souběžných stavů a zároveň odstranit přímý příznak. Tyto vedlejší stavy nevyplývají přímo z poranění mozku, ale vznikají v důsledku komplikací tohoto stavu. Odstranění těchto problémů vedle primární operace může dále zlepšit kvalitu života člověka tím, že bude mít o jeden stav méně.

• Kochleární implantáty: Problémy se sluchem jsou u osob s dětskou mozkovou obrnou běžné – až 15 % jedinců má nějakou poruchu sluchu. Kochleární implantát je zařízení, které lze chirurgicky implantovat do ucha a obnovit tak schopnost slyšet. Zařízení se skládá ze dvou samostatných částí, z nichž jedna zůstává uvnitř ucha a druhá mimo něj. Kochleární implantát se od běžného sluchadla liší tím, že místo pouhého zesílení zvuků skutečně pomáhá člověku interpretovat to, co slyší.
• Gastrostomie: Stažený a abnormální svalový tonus může ovlivnit schopnost člověka správně polykat a trávit potravu. To může člověku se spastickou mozkovou obrnou způsobit nedostatek potřebné výživy a způsobit velké nepříjemnosti. Gastrostomie je v podstatě vyživovací trubice, která je trvale zavedena do těla, aby se zajistilo, že výživa je zpracovávána správným způsobem.
• Hydrocefalus: Hydrocefalus je jednou ze vzácných komplikací, které mohou nastat při spastické mozkové obrně. Mozkomíšní mok se hromadí v lebce, takže hlava vypadá velká nebo vypouklá. Tato komplikace vyžaduje chirurgické řešení, a pokud se neléčí, může být smrtelná. Zákrok zahrnuje instalaci ventilů uvnitř lebky, které odvádějí přebytečnou tekutinu.

Kdy je nejlepší čas na operaci?

Načasování může být důležité, pokud jde o podstoupení operace k nápravě onemocnění. Názory lékařů na to, zda je lepší podstoupit operaci v dětství nebo v dospělosti, se liší. Děti obecně lépe reagují na léčbu a mohou mít lepší prognózu, pokud se problémy s pohyblivostí vyřeší dříve, než se rozvinou. Pokud dítě nepodstoupí operaci v mládí, může se jeho postižení s věkem ještě více projevit nebo zhoršit. Na druhou stranu dospělí lépe rozumí svému stavu a mohou se samostatně rozhodnout, co je pro ně vhodné. Mohou být více odhodláni k rehabilitaci a dalším pooperačním léčebným postupům.

Nejlépe bude, když se svým lékařem důkladně proberete, jaké druhy operací jsou k dispozici, která z nich je nejvýhodnější a kdy je na ni vhodná doba. Rozhodnutí jít pod anestezii a podstoupit zákrok může být někdy zastrašující, takže obrátit se na přátele a rodinu pro podporu může pomoci zmírnit stres. Při správné péči a uvážení dává operace spastické dětské mozkové obrny jedinci šanci změnit svůj život.

Další literatura

Deepak Sharan. (2017). Ortopedická chirurgie u dětské mozkové obrny: Instruktážní přednáška v rámci kurzu. Indian Journal of Orthopaedics, (3), 240.

Rana, M., Upadhyay, J., Rana, A., Durgapal, S., & Jantwal, A. (2017). Systematický přehled etiologie, epidemiologie a léčby dětské mozkové obrny. International Journal of Nutrition, Pharmacology, Neurological Diseases, 7(4), 76-83.

Agarwal, A., & Verma, I. (2012). Dětská mozková obrna: Přehled. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 3(2), 77-81.

Tilton, A. (2009). Management spasticity u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Seminars in Pediatric Neurology, 16(2), 82-89.

Porozumění dětské mozkové obrně: Průvodce pro rodiče a odborníky. Marion Stanton. Jessica Kingsley Publishers. London and Philadelphia. 2012.

Dětská mozková obrna: A Complete Guide for Caregiving. 2. vyd. Freeman Miller, M.D. a Steven J. Bachrach, M.D. The Johns Hopkins University Press. Baltimore, MD. 2006.

Kainz, H., Hoang, H., Pitto, L., Wesseling, M., Van Rossom, S., Van Campenhout, A., … Jonkers, I. (2019). Selektivní dorzální rizotomie zlepšuje svalové síly při chůzi u dětí se spastickou dětskou mozkovou obrnou. Clinical Biomechanics, 65, 26-33.

A. A. Andreev, D. V. Ryzhikov, & E. V. Gubina. (2016). Chirurgická léčba ztuhlosti a poruch hybnosti horní končetiny u dětí se spastickou mozkovou obrnou (recenze) (3), 135.

.