Rozhodli jste se, že se odhodláte a začnete nabízet chirurgické zákroky ve své ordinaci. V návaznosti na předchozí článek jste provedli vhodný výběr pacientů a zákroků, které chcete provádět. Možná však zjistíte, že i ti nejlepší pacienti mají ze zákroků prováděných v ordinaci obavy. V této části vám nabídnu několik tipů, jak předvídat pacienta, který může mít v souvislosti s operací úzkost, a jak jí předcházet, aby bylo možné operace v ordinaci úspěšně provádět. V závěru článku se dotknu dalšího tématu, a to pooperační nevolnosti a zvracení.

Na pozoru

Prvním úkolem je uvědomit si, že pacienti podstupující jakýkoli invazivní zákrok mohou mít úzkost. Pacienti nemusí být schopni zcela popsat, co cítí, ale často popisují pocit neklidu nebo strachu. Tento pocit je spojen s adrenergní reakcí, která vede ke zvýšení krevního tlaku a pulsu a suchosti v ústech. Tento pocit může být zesílen bolestí nebo hyperstimulací.

Při pohovoru s pacientem, který se chystá na možný chirurgický zákrok, je důležité provést předběžný screening úzkosti. Mezi faktory, které mohou být známkou rizika úzkosti v souvislosti s operací, patří předchozí nesnášenlivost chirurgických zákroků nebo klidného sezení, anamnéza nesnášenlivosti bolesti, anamnéza úzkosti nebo jiného duševního onemocnění nebo zdravotní stav vedoucí k labilitě krevního tlaku nebo srdeční frekvence. Pacienti, u kterých se domníváte, že jsou ohroženi úzkostí, mohou mít prospěch z technik ke snížení úzkosti nebo mohou být lepšími kandidáty na operaci mimo ordinaci.

Ať už jsou ohroženi úzkostí nebo ne, všichni pacienti budou mít prospěch z technik (lékařských i nelékařských) k prevenci úzkosti během operace. Nemedicínské techniky jsou nejjednodušší a měly by se stát součástí vašeho standardního operačního postupu. Nejdůležitější je pravděpodobně přístup chirurga a personálu. Pokud z vás vyzařuje důvěra a mluvíte klidným a přátelským hlasem před zákrokem, během něj i po něm, přispěje to k tomu, že pacient bude během operace klidný a uvolněný.

Podobně, pokud je prostředí ordinace a personál klidný a příjemný, bude pacient klidnější. Nic pacienta neznervózní více než rušivé prostředí ordinace a hyperkinetický personál. Pohodlná by měla být i operační místnost, ať už jde o vyšetřovací pruh nebo vyhrazený zákrokový sál. Přehrávání tiché hudby, zajištění příjemné teploty a pohodlí pacienta v křesle může způsobit, že zákrok proběhne mnohem hladčeji.

Při správném použití farmakologických zákroků však může být případ pro pacienta snadno snesitelný. V těchto případech by ideální lék nebo “stříbrná kulka” k léčbě úzkosti kolem operace měl mít rychlý nástup a odeznění bez “kocoviny”, být anxiolytický a sedativní, předcházet bolesti, stabilizovat hemodynamickou labilitu a být amnestický. Žádná zázračná pilulka neexistuje, ale výběrem určitých léků pro tyto vlastnosti lze úzkost léčit účinně a bezpečně.

Existují tři hlavní skupiny léků používaných k prevenci úzkosti v ordinaci: opioidy, benzodiazepiny a antiadrenergní látky. Klasickým opioidem je morfin, který působí jako analgetikum a sedativum. Valium je klasický benzodiazepin, který působí jako sedativum. Mezi vlastnosti klonidinu, který je známý pro své antihypertenzní vlastnosti, patří také analgetikum a sedativum. Jsou shrnuty v tabulce 1. Připomeňme, že ideální anxiolytikum má mnoho z těchto vlastností, takže můžete zvolit jeden lék nebo více než jednu skupinu léků a jejich vlastnosti se navzájem rozšiřují.

Po výběru léku pro předléčení úzkosti je třeba zvážit, kdy lék podat. U pacientů, kteří jsou ze zákroku obzvláště nervózní, můžete zvolit podání v noci před operací. To umožní pacientovi klidnou noc. Rozumné je také podat lék ráno v den operace, ale jeho účinky mohou vyprchat před časem operace. Dávám přednost tomu, aby se pacient dostavil asi 30 minut před operací, zkontroloval životní funkce a poté podal lék. Pak se můžete pacienta zeptat, zda lék cítí, a pokud ano, zahájit operaci. Pokud během operace pacient potřebuje více sedativ, můžete je rozšířit o tabletu podanou sublingválně. Ta se rozpustí a bude působit rychle. Tabulka 2 shrnuje běžné léky používané při ordinačních zákrocích. Všimněte si, že krátkodobě působící léky mají rychlejší nástup; proto je Xanax nebo Versed ideální pro krátké kancelářské zákroky.

Při vhodném použití by tyto léky nikdy neměly způsobit reakci nebo přesycení. Na tuto možnost byste však měli být vždy připraveni. K léčbě reakce na benzodiazepiny lze podle potřeby podat flumazenil, 0,2 mg intravenózně během 15 sekund, poté 0,2 mg každou minutu, celkem 1 mg. Nalaxon se používá při předávkování opioidy, 0,4 až 2 mg IV/IM/SC a lze jej opakovat každé dvě až tři minuty na celkovou dávku 10 mg.

Během operace je třeba nadále sledovat, zda pacient nepociťuje nepříjemné pocity nebo úzkost. Pokud ano, zhodnoťte příčinu – bolest, nepříjemné pocity atd. Ujistěte pacienta během operace a nechte i některého člena personálu, aby pacienta držel za ruku. V případě potřeby zvažte zvýšení sedace.

PONV

Kromě úzkosti může pooperační nevolnost a zvracení (PONV) změnit zážitek z operace v utrpení. Kromě namítavého dávení a zvracení, které může pacient zažívat, bude pacient pociťovat subjektivní pocit nevolnosti. Je důležité PONV předvídat, protože je spojena až s 30 procenty všech zákroků a její následky, včetně dehiscence rány, hematomu a aspirace, mohou být závažné.

Stejně jako u úzkosti existují určité faktory, na které můžete pacienty předem vyšetřit. Mezi tyto faktory patří úzkost v anamnéze, nevolnost z pohybu, dřívější problém s PONV a chirurgické problémy, jako je bolest během operace, operace delší než tři hodiny a jakýkoli zákrok v okolí oka nebo obličeje.

Přestože existuje mnoho léků k prevenci a/nebo léčbě PONV, dobře funguje i mnoho nemedicínských zákroků. Prvním z nich je předoperační hladovění alespoň šest hodin pro pevná jídla a dvě hodiny pro tekutiny. Dále pomáhá předcházet PONV snížení úzkosti, ať už omezením popisu operace nebo zakrytím očí během operace. Důležitá je také kontrola bolesti během operace a po ní. A konečně, omezení změn polohy během operace, tj. posazování pacienta nahoru a dolů, může pomoci zabránit PONV.

Pokud se však zdá, že pacient má vyšší riziko PONV, nebo pokud ji musíte po operaci léčit, je k dispozici mnoho léků. Jejich přehled je uveden v tabulce 3. Všechny tyto léky jsou při léčbě PONV poměrně účinné. U všech kromě přípravku Zofran však existuje riziko extrapyramidových příznaků, kdy se u pacientů jako vedlejší účinek léku objeví mimovolní svalové kontrakce. Pokud má pacient v anamnéze tento nežádoucí účinek, je použití těchto léků kontraindikováno.

Pomocí perliček popsaných v tomto článku můžete předvídat a léčit úzkost a PONV u pacientů, kterým nabízíte operaci. Ačkoli se diskuse v tomto článku týká operací prováděných v ordinaci, tytéž dovednosti dobře fungují i v ambulantním nebo nemocničním prostředí. V závěrečném díle tohoto seriálu se budu věnovat kontrole bolesti během operace a po ní a poté uvedu základní algoritmus, který všechny tyto aspekty ordinační chirurgie propojuje.