PATENTSKÁ PREZENTACE

Dvaatřicetiletý muž s anamnézou recidivujícího levostranného schwannomu T12-L1 se v minulosti prezentoval jednoroční anamnézou hyperpigmentované léze ve střední dolní části zad (obr. 1 a 2, zleva doprava). Pacient uvedl, že měl silné bolesti zad spojené se schwannomem a každý večer po dobu nejméně 8 hodin používal k úlevě vyhřívací polštářek. Hyperpigmentovaná léze je příležitostně svědivá, ale není bolestivá.

DIAGNÓZA: ERYTHEMA AB IGNE

Erythema ab igne byla poprvé popsána německým dermatologem Abrahamem Buschkem jako “hitze melanose”, což znamená melanóza vyvolaná teplem.1 Stav byl také označován jako ephelis ignealis,2 teplem vyvolaná ohraničená kožní melanóza,3 livedo reticularis e calore2 nebo syndrom opečené kůže.4 Erythema ab igne je charakterizována retikulovanými, erytematózními makulami, které se následně vyvinou v hyperpigmentované skvrny.4
Epidemiologie

Erythema ab igne byla zaznamenána jak u mladých, tak u starších osob.3 Stav byl však častěji pozorován u starších osob a pacientů s hypotyreózou. U žen byl zjištěn vyšší výskyt erythema ab igne než u mužů. Potenciální zdroj tepla vyvolávající erythema ab igne se liší v závislosti na věku pacienta; u mladších pacientů může dojít ke vzniku lézí sekundárně při kontaktu s přenosnými elektronickými zařízeními, zatímco u starších jedinců je pravděpodobnější vznik lézí v důsledku opakovaného a dlouhodobého působení ohřívačů.1,5-6
Klinická prezentace

Erythema ab igne je odvozeno od latinského termínu “ab ignis”, což znamená “z ohně”. Dlouhodobé nebo opakované vystavení ohni nebo jiným zdrojům tepelného záření může vést ke vzniku tohoto stavu. Klinický obraz erytému ab igne se skládá z retikulovaného erytému, hyperpigmentace, šupinatění a teleangiektázií v postižené oblasti.3,6 Viz obrázek 1.

Erytém ab igne se nejčastěji vyskytuje na břiše, nohou a/nebo dolní části zad jako proplétající se pruhy s mírným erytémem. Vzácně se může erythema ab igne projevit bulózními lézemi.7 Léze nakonec ztmavnou a po chronickém vystavení teplu se objeví jako hnědé síťovité pruhy. Viz obrázek 2. Kožní léze jsou obvykle asymptomatické; může se však objevit pálení a pruritus.3,5,7
Klinické následky

Trvalá hyperpigmentace je často důsledkem chronické expozice infračervenému záření. V lézích erythema ab igne se také mohou vyvinout dysplastické keratinocyty. Předpokládá se, že infračervené záření může způsobovat změny v epidermis podobně jako ultrafialové záření. Potenciálně může dojít k maligní transformaci abnormálních epiteliálních buněk. Ve skutečnosti byl u lézí erythema ab igne hlášen vznik karcinomu z Merkelových buněk a spinocelulárního karcinomu.8
Patologie

Patologické změny erythema ab igne závisí na stáří léze. Kožní biopsie k posouzení se obvykle neprovádí, protože diagnózu erythema ab igne lze obvykle stanovit na základě morfologie léze a související klinické anamnézy. Při histologickém vyšetření mohou časné léze vykazovat dermatitidu rozhraní a nekrotické keratinocyty v epidermis s papilárním edémem, perivaskulárními lymfocyty, ztluštěním elastických vláken a vazodilatací v dermis. Chronické léze mohou vykazovat změny, které odrážejí pozánětlivé, pigmentové změny charakterizované melanofágy v papilární dermis. Studie rovněž prokázaly u lézí erythema ab igne fragmentaci kolagenních pásů a ztrátu kolagenu bazální membrány typu IV.3,9

Diferenciální diagnostika

Cévní stavy, jako je livedo reticularis a vaskulitida, se mohou projevovat lézemi podobnými erythema ab igne. Diagnóza erythema ab igne může být podezřelá na základě klinického vzhledu léze a je potvrzena objasněním anamnézy chronické expozice teplu. Diagnózu tedy stanoví korelace důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Livedo reticularis je dermatologické onemocnění, které se projevuje purpurovými lézemi v síťovitém, cévním vzoru na dolních končetinách. Stav může být zhoršen chladem. Livedo reticularis může být způsobena léky, infekcí nebo může souviset s autoimunitními, kardiovaskulárními, endokrinními nebo hematologickými poruchami.3

Vaskulitida je zánět cév, který vzniká v důsledku základního onemocnění nebo reakce na léky. Velikost postižených cév charakterizuje poruchu: vaskulitida velkých cév, vaskulitida středních cév nebo vaskulitida malých cév. Kromě napodobování erytému ab igne se vaskulitida může projevovat hmatnou purpurou, petechiemi, kožními uzlíky nebo vředy. Mohou být přítomny systémové příznaky, jako je únava, horečka, myalgie nebo úbytek hmotnosti.
Související zdroje tepla

Existuje několik zdrojů tepla, které jsou spojovány s rozvojem erytému ab igne.1-14 Viz tabulka 1. U osob, které pracují v blízkosti otevřeného ohně a kamen na uhlí, by se mohly vyvinout léze erythema ab igne na holeních. Dlouhodobá expozice při pobytu v těsné blízkosti topení je běžnou etiologií tohoto stavu u starších osob.3
Souvislost mezi zdrojem tepla a lokalizací kožní léze

Rozšíření erytému ab igne souvisí s lokalizací zdroje tepla. Aplikace vyhřívacích přikrývek na jednotkách intenzivní péče vede ke vzniku erytému ab igne na místech, která jsou v kontaktu s přikrývkou. Podobně používání vyhřívacích polštářků nebo lahví s horkou vodou pro úlevu od symptomů u pacientů s chronickou bolestí zad nebo břicha může také vést k erytému ab igne na místech, na která je polštářek nebo láhev přiložena.3,10-11

U našeho pacienta se vyvinul erytém ab igne na zádech a boku po nočním používání vyhřívacího polštářku na záda po dobu 1 roku pro úlevu od bolesti spojené s nádorem. U 36leté ženy s nepřetržitou bolestí v křížové oblasti se během 2 měsíců vyvinul erytém ab igne. Uvedla, že během této doby používala k úlevě od bolesti láhev s horkou vodou. Pacientka rovněž uváděla změněné střevní návyky; sigmoideoskopie a následná biopsie odhalily diagnózu středně diferencovaného adenokarcinomu konečníku.10

U 68leté ženy s karcinomem slinivky břišní se zpočátku objevily roční anamnéza bolestí zad a dvoutýdenní anamnéza progresivní obstrukční žloutenky.11 U pacientky se vyvinul erytém ab igne na levém boku v důsledku používání láhve s horkou vodou k úlevě od bolesti po dobu 1 roku.11 U naší pacientky a těchto dalších osob vedlo používání lokálního zdroje tepla v rozmezí 2 měsíců až 1 roku ke vzniku erytému ab igne.

Za vznik erytému ab igne je zodpovědná také rostoucí obliba a používání přenosných elektronických zařízení. Erythema ab igne vzniklá v důsledku opakovaného kontaktu kůže s mobilním telefonem byla popsána u 46leté bělošky, která se prezentovala 5měsíční anamnézou erytematózní erupce na prsou.12 Žena uvedla, že si koupila nový mobilní telefon; při domácích pracích často telefonovala a telefon nosila v podprsence. Léze způsobené bateriemi notebooků, které se obvykle nacházejí na stehnech, se mohou objevit v důsledku topných prvků dosahujících teplot mezi 43 °C a 47 °C.1
Patogeneze

Patogeneze erytému ab igne dosud nebyla stanovena. Předpokládá se, že expozice infračervenému záření vyvolává epidermální poškození povrchových cév, které následně vede k dilataci cév a ukládání hemosiderinu v retikulární distribuci. Vazodilatace cév se morfologicky projevuje jako původně pozorovaný erytém. Následná extravazace erytrocytů a ukládání hemosiderinu se klinicky projevuje jako hyperpigmentace. Byla také vyslovena hypotéza, že distribuce postižených cév – převážně v povrchovém podkožním plexu – vede k síťovitému vzoru kožních lézí erythema ab igne.6
Léčba

Přerušení kontaktu se zdrojem tepla je počáteční léčbou erythema ab igne. Pokud je zdroj tepla odstraněn během počátečních stadií erytému ab igne, může dojít k vymizení erytematózních kožních lézí. Hyperpigmentace vzniklá sekundárně v důsledku chronické expozice infračervenému záření je bohužel obvykle trvalá. Pokusy o léčbu dyschromie pomocí laserů nebo lokálních přípravků obsahujících kortikosteroidy a/nebo kyselinu retinovou měly různý úspěch. Vzhledem k možnosti maligních změn se doporučuje pravidelné sledování až do vymizení lézí. Pokud léze erythema ab igne vykazují přednádorové změny, doporučuje se použití krému s 5-fluorouracilem.3,13
Závěr

Erythema ab igne je erytematózní, retikulární hyperpigmentace, která vzniká v důsledku dlouhodobého vystavení tepelnému záření, které nestačí k tomu, aby způsobilo popálení. Tento stav může být příležitostně důsledkem symptomatické léčby základního onemocnění, při níž se bolest zmírňuje kontaktním teplem, jako v případě našeho pacienta. Erythema ab igne může napodobovat jiné stavy, jako je livedo reticularis nebo vaskulitida. Podezření na erytém ab igne lze vyslovit na základě klinického obrazu pacienta; k potvrzení diagnózy může přispět zjištění anamnézy opakované a/nebo chronické expozice teplu.
Dr. Riahi působí na lékařské fakultě University of Texas Medical Branch v Galvestonu, TX.

Dr. Cohen působí ve zdravotnickém centru Houstonské univerzity v Houstonu, na oddělení dermatologie v Centru pro léčbu rakoviny MD Andersonovy univerzity v Texasu a na oddělení dermatologie Lékařské fakulty Texaské univerzity v Houstonu, vše v Houstonu, TX.
Zveřejnění: Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.