Historie a diagnóza

Kitton, čtrnáctiletá kastrovaná kočka domácí krátkosrstá, se ve středu 14. listopadu 2018 dostavila na oddělení radiační onkologie Veterinárního lékařského centra Michiganské státní univerzity k vyšetření podezření na nosní útvar po několikaměsíční anamnéze výtoku z nosu, kýchání a stertilního dýchání, které nereagovalo na léčbu antibiotiky. Kittonin majitel je veterinář a ve své nemocnici provedl rentgenové vyšetření lebky, které odhalilo zákal měkkých tkání v pravé nosní dutině. Krevní testy provedené v této době odhalily mírnou anémii a změny odpovídající chronickému onemocnění ledvin.

Při předvedení na oddělení radiační onkologie byla Kitton jasná, čilá a reagovala. Abnormality zjištěné při jejím celkovém fyzikálním vyšetření zahrnovaly hustý, hnědý, hlenovitý, pravostranný výtok z nosu. Při auskultaci plic byly přítomny zvýšené referované zvuky horních cest dýchacích, které se zdály být sekundární k nosní obstrukci.

Kittonová byla uvedena do celkové anestezie a podstoupila CT vyšetření celého těla. Nejvýznamnějším nálezem byl agresivní útvar v pravé nosní dutině s invazí do čelní dutiny, dále do sfenofalatického recesu, nosohltanu, kribriformní ploténky a pravého čichového laloku. Primární diferenciální diagnózou byla neoplazie, například lymfom s paraneoplastickým čichovým meningeálním zvětšením a masovým efektem. Byl také zjištěn uzlík měkkých tkání na kraniálním subsegmentu levého kraniálního plicního laloku, který představoval buď metastatickou/multicentrickou neoplazii, nebo náhodný granulom. Další nálezy zahrnovaly pravou kraniální ventrální alveolární kresbu s plicní krváceninou a pravou kraniální bronchomalacii, jaterní cystické masy (předpokládané biliární adenomy), náhodnou bilobední dilataci žlučníku a pankreatických vývodů, oboustranné chronické onemocnění ledvin s malými nefrolity, pravděpodobnou dilataci levé síně, levou mediální ilickou a hypogastrickou mírnou lymfadenopatii a mírnou pravou adrenomegalii.

Byla provedena nosní biopsie; otiskový stěr vyvolal obavy z expanze středně velkých a velkých lymfocytů odpovídající lymfomu. Histopatologie odhalila výraznou chronickou neutrofilní a lymfoplazmocytární rinitidu. Bohužel předložené vzorky masy byly složeny převážně z krvácení, fibrinu a neutrofilních zbytků (neprůkazné). To nebylo reprezentativní pro klinicky zaznamenanou masu. Přestože se nepodařilo stanovit definitivní diagnózu, bylo vysloveno velké podezření na lymfom solitárního ložiska v nose.

Kittonův seznam problémů nakonec zahrnoval infiltrativní pravostranný nosní útvar, chronické onemocnění ledvin, středně těžkou stabilní anémii a možné onemocnění srdce.

Léčba a výsledek

S Kittonovou rodinou byla projednána radioterapie v plném rozsahu, paliativní radioterapie a léčebný postup. Celoplošná radioterapie zahrnuje jednu léčbu denně po dobu tří týdnů v celkové anestezii. Některé kočky jsou také vhodné pro chemoterapii. Většina koček snáší chemoterapii velmi dobře a po léčbě může žít dva roky nebo déle, ale vzhledem ke Kittoninu věku a komorbiditám panovaly obavy, že by nemusela být nejvhodnějším kandidátem pro agresivní zákrok. Paliativní radioterapie může být podána s cílem zmírnit příznaky; konkrétně u Kitton by to znamenalo snížit výtok z nosu a umožnit jí pohodlnější dýchání. Obecně je průběh léčby mnohem kratší, celkem jen pět dní, ale přesto přináší pacientovi významný prospěch po dobu šesti až devíti měsíců. Léčba pomocí perorálního prednisolonu a léků proti bolesti je také možná, ale obvykle je účinná pouze po dobu několika týdnů nebo měsíců.

Na základě Kittonina věku a chronického onemocnění ledvin se její majitel rozhodl pro paliativní radioterapii. Její CT vyšetření bylo použito k vytvoření léčebného plánu trojrozměrné konformní radioterapie (3D-CRT), který umožnil ošetřit celý viditelný nádor, ale zároveň ochránit co nejvíce normálních okolních tkání. Její předpis byl 4 Gray, jednou denně, po dobu 5 po sobě jdoucích dnů až do celkové dávky 20 Gray.

Kitton byla týden hospitalizována na MSU kvůli sledování a aby se její majitel mohl nadále starat o své vlastní pacienty. Každé ráno byla uvedena do celkové anestezie, umístěna k radioterapii, byla ošetřena fotonovou radioterapií a poté byla ihned zotavena. Zotavovala se bez problémů a každý den dobře jedla. Po CT vyšetření se u Kitton objevil srdeční šelest stupně 2/6, který byl při ranních fyzikálních vyšetřeních přerušovaně oceňován. Nebyla nutná žádná léčba. Na konci léčby se výrazně zlepšila její nosní kongesce a hlučnost dýchacích cest. Byla propuštěna s perorálním prednisolonem jako doplňkovou léčbou k radioterapii lymfomu solitárního ložiska.

Po propuštění Kitton z nemocnice nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky radioterapie. Nadále dostává nízkou dávku prednisolonu denně. Dnes, více než čtyři měsíce po léčbě, se Kittonovi doma nadále daří dobře.

Histologický nález u Kittonové odpovídal zánětlivému procesu, nicméně vzhled útvaru a anamnéza jejích příznaků byly vysoce podezřelé z lymfomu. Další barvení na houbové organismy bylo negativní, což dále podpořilo diagnózu lymfomu.

Lékaři předpokládali, že Kittonův karcinom lze klasifikovat jako lymfom v solitárním ložisku. Nosní dutina je jednou z nejčastějších anatomických lokalizací tohoto typu karcinomu u koček a obvykle zde zůstává lokalizován. V 15 až 20 procentech případů se může šířit jinam v diseminované formě.

Naneštěstí je v Kittonově případě rakovina nevyléčitelná. Veterináři z MSU však doufají, že jí radioterapie pomůže, aby se po určitou dobu cítila lépe. CT celého těla Kitton ukázalo známky cysty nebo struktury podobné hmotě na játrech; jediný uzlík měkké tkáně v plicích (neoplazie nebo granulom); známky degenerace ledvin a pravděpodobné zvětšení levé síně. Přestože si těchto nálezů bylo třeba být vědom, jejím nejzávažnějším problémem zůstávalo onemocnění nosu.

Přestože radioterapie může způsobit rychlé a významné změny nádoru i po několika ošetřeních, vždy je třeba vzít v úvahu vedlejší účinky. Kittonina majitelka byla informována, že existuje možnost podráždění očí, střechy úst nebo okolní kůže. Pravděpodobnost vzniku těchto vedlejších účinků po paliativní radioterapii je velmi nízká. Naštěstí se u Kittona nikdy nevyskytly žádné akutní vedlejší účinky radioterapie. Existovala také možnost, že srst v blízkosti jejího nádoru v průběhu času změní barvu nebo strukturu nebo že bude ovlivněn její čich. Závažné vedlejší účinky, jako je vznik komunikace mezi ústy a nosem (oronazální píštěl) nebo nosem a kůží (nazokutánní píštěl), se vyskytují u méně než pěti procent pacientů.

Je povzbudivé, stejně jako v Kittonově případě, když pacient dobře jí. Je však možné, že s postupem času bude mít s jídlem větší potíže. K tomu může dojít v důsledku léčby (progrese nádoru) nebo v důsledku léčby (rozvoj nežádoucích účinků).