Cyklodialyzační rozštěp je vzácná traumatická nebo iatrogenně vyvolaná cesta mezi přední komorou a suprachoroidálním prostorem. Vzniká v důsledku narušení připojení komplexu ciliárního tělesa ke sklerálnímu výběžku.1,2 Naproti tomu k úhlové recesi dochází, když je řasnatý sval přetržen mezi cirkulární a longitudinální vrstvou, ale longitudinální (nebo meridionální) sval je stále připojen.Dokud je částečný nebo 360º cirkumferenční cyklodialyzačníúsek otevřený bez obstrukce, je IOP nízký,což může mít za následek chronickou hypotonii a s ní spojenékomplikace.

DIAGNÓZA

Typicky je prvním vodítkem přítomnosti cyklodialyzačníhoúseku nízký IOP, který může různými mechanismy snižovat vidění. Identifikace cyklodialyzačníkloubu pomocí gonioskopie může být obtížná, pokud je přítomen traumatickýhyfém, edém rohovky nebo periferní anteriorsynechie zakrývajícíkloub nebo pokud je oko velmi měkké s mělkou přední komorou. Chirurg by měl zvážit provedení intrakomorové injekce viskoelastického přípravku k úpravě přední komory, pokud je mělká, aby bylo možné rozštěp zobrazit. Doktor Wallace Alward vytvořil fantastické výukové stránky, které obsahují gonioskopická videa cyklodialyzačních rozštěpů (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Novější techniky pro zobrazení úhlu zahrnují optickou koherenční tomografii předního segmentu (AS-OCT) a ultrazvukovou biomikroskopii s vysokým rozlišením (UBM).3,4 Výhodou AS-OCT je snadné použití, neinvazivnost a bezkontaktnost. Kromě toho AS-OCT dokáže zobrazit – ve vyšším rozlišení než UBM – vysunutí řasnatého tělesa ze sklerální ostruhy. UBM v kombinaci s B-scan ultrasonografií však může poskytnout lepší zobrazení řasnatého tělesa a případné tekutiny v suprachoroidálním prostoru. Pokud je tato technologie dostupná, může lékař provést endoskopické hodnocení úhlu, což může být výhodné v případě, že je rohovka velmi zakalená.5

MANAGEMENT

Po identifikaci rozštěpu a lokalizaci jeho rozsahu jej lze uzavřít pomocí různých lékařských, laserových nebo chirurgických technik (obrázek). Dokonce i v případech delšího trvání může zvrácení hypotonie zlepšit zrakovou ostrost pacienta.4 U malých rozštěpů, obvykle menších než 4 hodiny, je prvním zákrokem medikamentózní ošetření lokálním cykloplegikem, jako je atropin 1%, po dobu 6 až 8 týdnů, často bez lokálních steroidů, aby se podpořilo jizvení. Pokud se rozštěp neuzavře, je dalším krokem použití velmi vysokoenergetickéhoargonového laseru k vyvolání zánětu. Tato technika je obvykle kombinována s pokračující cykloplegií.Transsklerální diatermie nebo transkonjunktivální kryoterapie mohou dosáhnout stejného efektu jizvení bez nutnosti chirurgického řezu a tyto techniky byly popsány ve spojení s intravitreálním plynem pro vnitřní tamponádu.1,2,5

U velkých rozštěpů nebo u těch, které se neuzavřou konzervativní lékařskou nebo laserovou terapií, je definitivní možností přímá cyklopexe přes částečně silný limbální sklerální lalok. Tento přístup má obvykle vysokou míruúspěšnosti. Chirurg, který dbá na to, aby nedošlo ke krvácení, může sešít řasnaté těleso zpět ke skléře nebo kořen duhovky ke skléře a rozštěp uzavřít. Doktor Steven Vold sestavil na stránkách Eyetube.net pěkně sestříhané video, které demonstruje uzavření rozštěpu přichycením malých kousků uveální tkáně ke stěně sklérky pod částečně silným sklerálním lalokem.

Alternativní chirurgické techniky využívají kapsulární napínací kroužek nebo IOL.1,6,7 Kapsulární napínací kroužek vsulku i velká haptika PMMA čočky využívají výhod vnitřní cerkláže tím, že stlačují rozštěp proti skléře, aby jej uzavřely. Tyto nové techniky jsou v současné době popsány pouze jako kazuistiky a nebyly podrobeny rozsáhlým studiím.

Pooperačně, po jakékoliv metodě opravy cyklodialýzy, je velmi důležité sledovat pacienty, zda nedochází ke skokům IOP, které jsou běžné, ale obvykle je lze kontrolovat pomocí medikamentózní terapie.

VÝZNAM CYKLODIALÝZY PRO SUPRACHOROIDÁLNÍ SHUNTY

V současné době je velký zájem o návrh ideálního suprachoroidálního shuntu, buď ab externo, nebo abinterno, jako nového typu glaukomové operace, která se vyhne výduti. Cílem je v podstatě vytvořit řízenoucyklodialyzační štěrbinu pro přesun tekutiny z přední komory do suprachoroidálního prostoru bez způsobeníhypotonie. Tato myšlenka existuje již desítky let a sahá až do doby, kdy doktor Otto Barkan a jeho kolegové popsali sérii případů cyklodialýzy jako glaukomové operace.8

Několik společností pracuje na suprachoroidálníchhuntech. Například společnost Transcend Medical v současné dobězařazuje pacienty do své klíčové multicentrické klinické studie CompassFDA pro mikrostent CyPass(compassclinicalstudy.com). Dvouletým primárním výstupním ukazatelem je pokles IOP bez medikace o více než 20 % oproti výchozí hodnotě. Společnost odhaduje, že do studie bude zařazeno 505 randomizovaných subjektů, které podstupují operaci katarakty.

ZÁVĚR

Možná nejzajímavějším aspektem cyklodialyzačníchklíčů je to, že při jejich uzavření IOP často rychle stoupá. Proč? Když je štěrbina otevřená, veškerá vodní vodaodchází cestou nejmenšího odporu, takžeSchlemmův kanál pravděpodobně zůstává zavřený, což vede k přechodnétrabekulární dysfunkci. Vytvoření velkého bypassu do suprachoroidálního prostoru proto může ohrozit průtok ve zbytkové trabekulární síťce (jako při tradiční operaci řezu glaukomu). Měli by chirurgové zjišťovat odtokové zařízení pacientů před a po provedení kombinované operace katarakty a odtoku do suprachoroidálního prostoru? Proč nejsou IOP u suprachoroidálních stentů jednociferné, když jsou tak nízkéIOP pozorovány u cyklodialyzačních rozštěpů? Jak velká je fibróza v suprachoroidálním prostoru? Jakmile bude shromážděno více obrazových údajů o suprachoroidálních zkratech in vivo, možná se chirurgové naučí, jak uměle vytvořit ideální iatrogenní cyklodialyzační rozštěp.

Robert Chang, MD, je docentem oftalmologie na Byers Eye Institute ofStanford University v Palo Alto v Kalifornii.Nepřiznal žádný finanční zájem na produktu nebo společnosti zde uvedené.Dr. Chang je k zastižení na telefonním čísle (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Časopis EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Přístup 17. března 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrazvukové biomikroskopické hodnocení cyklodialýzy před a po přímécyklopexi. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyklodialyzační rozštěpy: chirurgické a traumatické. In: Kardiologická diagnostika: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medical, laser and surgical management of inadvertent cyclodialysis cleft withhypotony [Lékařská, laserová a chirurgická léčba neúmyslného cyklodialyzačního rozštěpu]. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.

.