Jak rozpoznat a léčit 3 typy maligních lézí

V klinice se u pacientů mohou vyskytovat různé léze spojivky. Může být obtížné rozlišit jednotlivé typy lézí, ale podle doktorky Zainy Al-Mohtasebové, docentky a asistentky ředitele rezidenčního programu, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, existují 3 typy maligních lézí, které by klinik neměl nikdy přehlédnout: lymfom spojivky, melanom spojivky a dlaždicová neoplazie povrchu oka (OSSN). Dr. Al-Mohtaseb ve svém vystoupení na Combined Ophthalmic Symposium 2015 v texaském Austinu popsal klinické rysy těchto 3 lézí, způsob jejich rozlišení a perličky pro diagnostiku a léčbu.

Konjunktivální lymfom

Konjunktivální lymfom se obvykle vyskytuje u starších pacientů (50 let a více) nebo u pacientů s oslabenou imunitou. Většinou (98 %) se jedná o B-buněčné nehodgkinské lymfomy a malé procento tvoří T-buněčné lymfomy. Většina lymfomů se nachází ve fornixu nebo bulbární spojivce a 20 % má základní extraokulární lymfom. Při vyšetření pátrejte po pohyblivém, lososově růžovém nebo vícečetném útvaru a ujistěte se, že jsou oční víčka odvrácena. Dvacet procent spojivkových lymfomů má oboustranné postižení, proto nezapomeňte vyšetřit obě oči. Proveďte vyšetření rozšířeného fundu, abyste zkontrolovali, zda se nerozšířil do oka, a proveďte biopsii. Během svého školení u doktorky Carol Karpové z Miami jsem zjistil, že OCT předního segmentu s vysokým rozlišením je velmi užitečné při diagnostice těchto lézí a při jejich odlišení od ostatních, řekl doktor Al-Mohtaseb. Na OCT se projevují jako velké, tmavé, hyporeflexní oblasti pod tenkou vrstvou epitelu. Kolem tmavé léze je obvykle hyperreflexní, nezasažená oblast. U lymfomu spojivky je důležité se pacientů zeptat, zda mají systémové příznaky, jako je horečka, úbytek hmotnosti nebo noční pocení, řekl Dr. Al-Mohtaseb. Zeptejte se pacienta, zda v minulosti netrpěl nádorovým onemocněním nebo zda nemá nějaké oční příznaky. Léčba je koordinována s onkologem, často se jedná o ozařování zevním paprskem, ale někteří pacienti mohou vyžadovat systémovou chemoterapii nebo imunoterapii. V poslední době lékaři používají subkonjunktivální interferon alfa (IFN-a) a někteří pacienti na tuto léčbu dobře reagují, přibližně u 80 % léčených pacientů nedochází 5 let po léčbě k recidivě.

Melanom spojivky

S 30% úmrtností a schopností snadno metastazovat je melanom spojivky jedním z nejobávanějších postižení, které člověk může mít, řekl Dr. Al-Mohtaseb. Šedesát procent melanomů spojivky vzniká z primárně získané melanózy (PAM) a 20 % z névů; 10 % tvoří melanomy de novo. Ten se vyskytuje téměř výhradně u bělochů, ale neodepisujte ho jen proto, že pacient není běloch. Léze mohou být pigmentované nebo nepigmentované, což může diagnózu oddálit. U těchto lézí je důležité zeptat se pacientů, zda se u nich v osobní nebo rodinné anamnéze vyskytla rakovina kůže a zda se v minulosti vystavovali slunci, kouřili nebo měli melanom. Během vyšetření je nezbytné odvrátit obě oční víčka a hledat pigmentaci, řekl Dr. Al-Mohtaseb. Proveďte vyšetření rozšířeného fundu, abyste zjistili, zda se nerozšířil do oka, a také pátrejte po lymfadenopatii. OCT předního segmentu je u těchto pacientů mnohem méně užitečné než u lymfomu; melanom se na OCT hůře hledá. Biopsii u těchto pacientů neprovádějte, ale pokud ano, provádějte spíše excizní než incizní biopsii. Lokální léčbou melanomu je excize s kryoterapií nebo brachyterapie s mitomycinem-C (MMC). Dr. Al-Mohtaseb uvedl, že všechny pigmentové léze je třeba léčit excizí nebo kryoterapií a tyto pacienty pečlivě sledovat. Kdykoli se po excizi objeví nějaký pigment, vraťte se k němu a ošetřete ho kryoterapií, řekla. Polovina všech melanomů spojivek se během života pacienta vrátí. Nejhorší prognózu mají melanomy, které se nacházejí v karunkule, fornixu nebo na okraji víčka, melanomy s invazí do hlubších tkání, lymfatickou invazí nebo pozitivním okrajem a 10 % melanomů, které vzniknou de novo.

Oční povrchová dlaždicová neoplazie

Pokud byste měli dostat maligní lézi, byla by to právě tato, řekla doktorka Al-Mohtasebová během své prezentace. Rizikovými faktory pro vznik OSSN jsou přítomnost viru HIV, předchozí vystavení UV záření (zejména u osob se světlou pletí) a kouření, takže tyto otázky je třeba pacientům položit, uvedla Dr. Al-Mohtaseb. OSSN se vyskytuje ve třech formách: papilární, gelatinózní a leukoplakická. Někdy může být obtížné odlišit OSSN od pterygie nebo pingueculy, ale pokud má léze papilární nebo gelatinózní vzhled nebo leukoplakii, proveďte biopsii, řekl Dr. Al-Mohtaseb. Pokud si nejste lézí jisti, k odlišení OSSN od pingueculy nebo pterygia vám pomůže růžový bengál. Překlopte víčka a také se ujistěte, že kontrolujete lymfatické uzliny. Existuje malá pravděpodobnost nitroočních metastáz, proto vždy proveďte vyšetření rozšířeného fundu. OCT předního segmentu je pro diagnostiku těchto typů lézí vynikající. Na OCT můžete vidět náhlý přechod od normálního epitelu k hyperreflexnímu, ztluštělému epitelu, který se liší od lymfomu, kde je epitel normální, ale je zde subepiteliální léze. Chirurgická terapie spočívá v excizi technikou no touchnechcete rozšířit žádnou část tohoto nádoru. Během operace nechcete používat ani vyvážený solný roztok, řekl doktor Al-Mohtaseb. Cokoli, co zabrání jakémukoli rozsevu, je velmi důležité. Někteří lidé dělají 2mm okraje a někteří 4mm okraje; to je asi nejbezpečnější, řekl Dr. Al-Mohtaseb. U hlubokých lézí proveďte sklerotomii a na spojivkové okraje aplikujte dvojitou kryoterapii zmrazením a rozmrazením. Rozhodně použijte amniovou membránu k překrytí oblasti; nepřekrýval bych ji spojivkovým autotransplantátem, chcete mít možnost zjistit, zda nedošlo k recidivě, řekl Dr. Al-Mohtaseb. Chirurgická léčba má však určité nevýhody, existuje mikroskopické onemocnění, které můžete přehlédnout, a mohou se vyskytnout komplikace, jako je nedostatek limbálních kmenových buněk, tvorba symblefaronu a jizvení. Kvůli těmto problémům je nyní trendem samotná medikamentózní léčba OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) nebo MMC. Všechny tři možnosti léčby mají podobnou účinnost, ale interferon-a2b je z těchto možností nejlépe snášen; má jen malé nebo žádné vedlejší účinky. Nevýhodou léčby interferonem však je, že je drahá a délka léčby je dlouháprůměrná doba je 5 měsíců, ale někteří pacienti mohou být na této léčbě déle než rok. 5-FU je levnější variantou než interferon, ale způsobuje značnou toxicitu očního povrchu, což je pro pacienta nepříjemné. Obvykle se vyhýbám MMC, i když je to nejlevnější a nejrychlejší možnost, řekl Dr. Al-Mohtaseb, protože způsobuje ještě větší toxicitu než léčba 5-FUMMC může vést k bolesti, hyperémii, stenóze punktátu a nedostatku kmenových buněk. Při použití medikamentózní léčby, pokud léze pacienta nereaguje na léky, přistupte k vyříznutí léze, řekl Dr. Al-Mohtaseb. U rozsáhlých nádorů nebo nádorů s pozitivními okraji po chirurgické excizi doporučila použít lokální léčbu.

Poznámka redakce: Dr. Al-Mohtaseb nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem.

Kontaktní informace
Al-Mohtaseb: [email protected]

.