Když se frakcionovaná lokální radioterapie pineocytomů jeví jako bezpečná a účinná metoda s mírou lokální kontroly 100 % v našem malém souboru, intenzifikace léčby u agresivních variant intermediárních pineocytomů i pineoblastomu se zdá být nezbytná. Navzdory malému souboru pacientů výsledky této analýzy podporují výsledky jiných publikovaných sérií.

Vliv přesného histologického gradingu

Z hlediska celkového přežití a recidivy onemocnění bylo možné 3 ze 4 pacientů s primárně diagnostikovaným pineocytomem vyléčit pouze lokální radioterapií, zatímco u většiny pacientů s pineoblastomem se léčba pouze zářením nezdařila, a to ani v případě CSI. Vzhledem k tomu, že také u jednoho z našich pacientů léčených pro pineocytom došlo k míšnímu rozsevu, což tedy naznačuje agresivnější variantu nádoru, a že u dvou z pacientů referovaných s pineoblastomem byl před lety primárně diagnostikován pineocytom, znovu se ukazuje obtížnost a nutnost přesného histologického gradingu před volbou léčby, včetně velikosti ozařovacích polí. Pro identifikaci pineocytomů smíšeného nebo středního typu je nutná pečlivá histopatologická klasifikace. Přesné rozlišení těchto intermediárně typizovaných pineocytomů, dříve označovaných také jako smíšený pineocytom-pineoblastom, však zůstává obtížné . Po korelaci histopatologických nálezů a prognózy 66 pacientů s PPT Jouvet et al navrhli další rozlišení mezi PPTID, přičemž odlišili ty s méně než 6 mitózami a pozitivním imunoznačením neurofilament (méně agresivní) od těch s 6 a více mitózami a absencí barvení neurofilament (agresivnější).

U pacientů s pineocytomem našeho souboru bylo histologické diagnózy dosaženo pouze stereotaktickou biopsií, žádný z pacientů nepodstoupil otevřenou resekci. To zvyšuje pravděpodobnost chybné diagnózy, protože v malých vzorcích tkáně mohou být potenciálně méně diferencované nádorové buňky přehlédnuty. Tím lze také vysvětlit nesoulad mezi předpokládanou benigní histologií a agresivním působením u výše uvedených pacientů. Získání maximálního množství životaschopné tkáně pro patologické vyšetření je pro přesnou histologickou diagnózu pineocytomu zásadní.

Vliv rozsahu onemocnění

Vliv rozsahu onemocnění u PNETů zadní jámy (např. meduloblastomu) je dobře znám, ale u sPNETů, jako je PB, je méně prozkoumán. Fauchon et al však již dříve potvrdili, že i u PPT je lokální objem nádoru významným prognostickým faktorem. Velikost nádoru ovlivňovala ve Fauchonově studii jak přežití, tak riziko perioperačních komplikací. Radikální operace významně nezlepšila přežití, nicméně byl pozorován trend k delšímu přežití bez onemocnění po kompletní resekci. U dětí s PB starší studie dětské onkologické skupiny (CCG-921) prokázala jasný negativní vliv M1+ při prezentaci . Nicméně několik autorů poznamenalo, že příznivé výsledky u podskupiny léčených pacientů s M+ jsou možné . V naší analýze vykazovali pacienti, u nichž bylo původně prezentováno onemocnění M+, zhoršené celkové přežití.

Rekurentní pineoblastomy

Oba pacientky léčené pro recidivu nádoru po primární léčbě intersticiální brachyterapií zemřely, přestože podaná dávka záření byla podobná dávce předepsané v primárním nastavení. Některé novější léčebné protokoly pro recidivující sPNET využívají nejprve chirurgický zákrok a chemoterapii k minimalizaci reziduálního onemocnění, následované vysokodávkovanou chemoterapií a autologní záchrannou léčbou kmenovými buňkami jako možnou kurativní záchrannou léčbou . Dosud uváděné výsledky přežití pacientů s rekurentním PB však zůstávají špatné, i když se zdá, že kurativní léčba je možná (pacient 9 a 10). Zde je třeba poznamenat, že předchozí léčba intersticiální brachyterapií však nevylučuje možnost pozdějšího ozáření zevním paprskem v těchto případech recidivy nádoru.

Vzhledem k vzácnému výskytu PPT většina publikovaných sérií analyzovala retrospektivně dlouhá časová období. Proto se nelze vyhnout rozdílům ve vyšetření, diagnostice a léčebných modalitách a srovnání údajů z dlouhého časového období je obtížné. PPT nejsou homogenní histologickou nádorovou jednotkou. Podle klasifikace nádorů centrálního nervového systému WHO z roku 2007 se dělí do 3 skupin: Pineocytomy, PPT se střední diferenciací a pineoblastomy . Mnoho starších publikovaných sérií rozdělilo PPT dokonce pouze na dva histologické podtypy, PC a PB. Nebyly zdokumentovány žádné PPT se střední diferenciací, klasifikované podle nového klasifikačního systému WHO jako nádory II.-III. stupně. Vzhledem k tomu, že mezi PPT existuje velká patologická variabilita, je obtížné vyvozovat obecné závěry o jejich chování. Lokální kontrola, potenciál k výsevu mezi mozkomíšní mok a celkové přežití se mezi heterogenním kolektivem PPTIDs značně liší.

Mezi PPT jsou pineocytomy považovány za nejpomaleji rostoucí s nejpříznivější celkovou mírou 5letého přežití. Histologicky představují nádory WHO grade I . U pacientů léčených chirurgicky a/nebo radiochirurgicky byla zaznamenána až 90% míra celkového 5letého přežití . Publikace o použití výhradně lokální frakcionované radioterapie při léčbě pineocytomů jsou vzácné. Existuje několik retrospektivních studií analyzujících dlouhodobé výsledky pacientů léčených radiochirurgií. Tyto studie poskytují důkazy o tom, že radiochirurgie představuje srovnatelně bezpečnou a velmi účinnou léčbu PPT jak jako nástroj v multidisciplinárním léčebném přístupu, tak jako jediný prostředek ve vybraných případech. Velikost nádoru se zmenšuje až o 70 % a byly popsány dokonce úplné regrese, stejně jako vynikající míra lokální kontroly nádoru, která u malých nádorů dosahuje až 100 % . Vaquero a kol. ve starší analýze s pouhými pěti pacienty prokázali, že pooperační ozařování po chirurgickém odstranění lze vynechat i v případě lokální invaze u PPT s neuronální diferenciací. Zejména ve starších studiích se však pineocytomy někdy nechovaly tak benigně, jak se očekávalo, zejména u mladších pacientů . Také mezi našimi čtyřmi pacienty s pineocytomem se u jednoho pacienta vyvinul míšní výsev, což naznačuje agresivnější variantu nádoru. Získání maximálního množství vzorku tkáně je proto u podezření na pineocytom zásadní, aby se snížila pravděpodobnost chybné histologické diagnózy jako možné příčiny tohoto agresivního chování. Kurisaka et al. byli schopni prokázat, že dodatečná radioterapie skutečně zlepšuje pětileté lokální přežití u PPTI z 83 % na 43 %, možná proto, že v údajích vedených jako PPT v All Japan Brain Tumor Registry mohly být zahrnuty i agresivní PPTIDS. Přesto se u všech pacientů s PPT doporučuje pečlivé sledování včetně MRI neuraxe, aby se recidiva odhalila v časném stavu, protože je možná úspěšná záchranná léčba.

Pineoblastomy jsou klasifikovány jako PNET. Hlavními ukazateli prognózy PB se zdají být histopatologická diagnóza a staging neuraxis . Stejně jako ostatní PNETy mají tendenci k rozsáhlému metastazování do celého mozkomíšního moku. U pacientů s PB byl dokonce popsán výskyt extra-neurálních metastáz . Vzhledem k tomu, že PNET často recidivují lokálně, je také nutné stanovit přesná kritéria pro plánování lokální RT . V našem souboru došlo k lokálnímu selhání u 2 pacientů s primárním pineoblastomem a u obou pacientů s recidivou pineoblastomu . Doposud neexistuje žádný obecně uznávaný terapeutický přístup v primární léčbě pineoblastomů. V současné době je jednou z léčebných strategií zkoumaných v klinických studiích eskalace dávky v rámci pineálního tumoru (např. prostřednictvím boostu částicové terapie nebo přesné fotonové RT či radiochirurgie). Vynikající míru lokální kontroly u pacientů, kteří obdrželi dávky odpovídající >50 Gy frakcionovaného záření, ve srovnání s pacienty léčenými nižšími dávkami pozorovali Schild et al . Jeho studie však nezahrnovala pouze pacienty s PB, ale také pacienty s PPT se střední diferenciací, smíšenými nádory a pineocytomem.

Pacienti ve věku ≤ 21 let jsou obvykle zařazeni do protokolu HIT-2000, který stratifikuje radioterapii podle rizikového profilu. Např. u pacientů s M+ je intenzifikovaná sendvičová chemoterapie kombinována s hyperfrakcionovanou radioterapií s lokálními dávkami až 40 Gy na celý mozek a kraniospinální osu a boosty až 72 Gy lokálně. Publikované údaje rovněž naznačují, že kombinovaná léčba sestávající z hrubé resekce nádoru, CSI a multiagentní chemoterapie koreluje se zlepšeným přežitím u dětských pacientů s pineoblastomem . S cílem snížit pozdní účinky vyvolané zářením zkoumají další skupiny rizikově přizpůsobenou kraniospinální radioterapii jako součást multimodálního léčebného přístupu. Např. autor Chintagumpala podnikl studii s cílem odhadnout přežití bez příhod (EFS) u pacientů s nově diagnostikovaným supratentoriálním PNET léčených rizikově přizpůsobenou CSI s dodatečným ozářením místa primárního nádoru a následnou vysokodávkovanou chemoterapií podpořenou záchranou kmenových buněk . 7 ze 16 zařazených pacientů mělo pineální PNET, 5 z nich s vysoce rizikovým onemocněním definovaným jako metastatické onemocnění v mozku nebo páteři nebo přítomnost reziduálního onemocnění >1,5 cm2. Pacienti obdrželi riziku přizpůsobenou CSI s 23,4 Gy v případě pacientů s M0 (“pacienti se středním rizikem”) a 36-39,6 Gy u pacientů s vysokým rizikem. Celkově byl pětiletý EFS u všech 7 pacientů s pineoblastomem 54 % s celkovým přežitím 67 %. Autoři dospěli k závěru, že dávky na kraniospinální osu by mohly být u podskupiny pacientů sníženy, aniž by bylo ohroženo přežití bez příhod .

.