od Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Pacienti jsou někdy po určitou dobu sledováni pro tzv. dysplazii, leukoplakii, keratotické léze a předchozí otevřený karcinom. Při jakémkoli stupni tkáňových změn by měl být člověk pečlivě sledován a vždy je třeba určit etiologii. Někdy se navrhuje odstranění frikční složky, jindy může mít léze zlověstnější vzhled, který lékaře upozorní, že na seznamu diferenciálních diagnóz může být vysoko i rakovina. Je zřejmé, že u vysoce podezřelých lézí by mělo dojít k okamžité biopsii.
Pacienti někdy klinikovi sdělí, že jim byla dříve provedena biopsie a ve zprávě bude uvedeno “důkaz dysplazie”. Někdy je stanovena diagnóza dysplazie, ale léze se časem stane karcinomem, a to i po počátečním odstranění léze. Může nastat i opačný případ, kdy tělo fyzicky zareaguje a tkáň opět získá zdravý stav.
Obrázek 1: Tento obrázek zobrazuje středně těžkou dysplazii, která vykazuje narůstající cytologické atypie a změny zrání v dolní polovině epitelu. S laskavým svolením Dr. Johna Wrighta, From General and Oral Pathology for the Dental Hygienist [Obecná a ústní patologie pro dentálního hygienika]. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Proč se u jednoho jedince vyvine karcinom, zatímco u jiného může vzniknout mírná epiteliální dysplazie? Možná je tělo schopno zastavit progresi nebo zvrátit stav progrese. To jsou otázky, které vědci nadále vyhodnocují a studují.
Frikční keratóza však nepatří do stejné kategorie jako dysplazie. Po odstranění frikční složky léze ustoupí. Příkladem běžné léze, která má frikční složku, je žvýkání tváří nebo morsicatio buccarum. Chronický frikční nebo chemický útok na tkáň v průběhu času však může také způsobit dysplastické změny.
Tělo má zázračnou schopnost napravovat poškození způsobená naším prostředím a faktory životního stylu. Zjišťujeme například, jakou roli hraje naše strava při snižování rizika rakoviny a dokonce při změně naší náchylnosti ke genetickým faktorům. Naše duševní, tělesné a duchovní složení bude hrát velmi silnou roli při jednotlivých stavech onemocnění i během rekonvalescence. Vědci nyní zjišťují, že právě potraviny, které vkládáme do svého těla, mají velkou léčivou sílu a mohou předcházet mnoha známým nemocem a zároveň podporovat celkové zdraví. Stejně tak bylo zdokumentováno, že hluboký vliv na naše tělo má i vystavení vlivům životního prostředí.
Faktory, které umožňují ústnímu patologovi diagnostikovat vzorek tkáně jako dysplastický (viz obrázek 1), jsou následující (Wright J, 2008):
- Zvýšení poměru buněčných jader a cytoplazmy
- Zakulacené hřebeny rete, často popisované jako vzhled “zubu pily”
- Zřetelné zrání
- Zjevná mitóza s atypickými nálezy, stejně jako mitózy v horních vrstvách epitelu
- Viditelné změny pleomorfismu ve velikosti buněk i tvaru jednotlivých buněk
- Tmavé, barvící se buňky jsou viditelné -jaderný hyperchromatismus
- Jádra jsou zvětšená a vypadají tmavě zbarvená
- Buněčná adheze je ztracena
- Vznikají abnormální vzory keratinizace
Všechny znaky se budou u jednotlivých vzorků tkáně lišit a stupeň, do kterého je dysplazie klasifikována, se může u patologů prohlížejících stejný vzorek tkáně lišit. Obecně se vyskytují tři klasifikace – mírná dysplazie, středně těžká dysplazie a těžká dysplazie.
Pokud není tkáň chirurgicky ošetřena nebo ablována laserovou operací, vznikne pravděpodobně karcinom in situ nebo otevřený dlaždicobuněčný karcinom. Jakýkoli přispívající životní styl, jako je užívání alkoholu nebo tabáku, může vést k progresi dysplazie a měl by být přerušen. S pokračující progresí dojde k invazi transformovaných buněk do tkáně pod bazální membránou a označení invazivní karcinom je zřejmé.
Důležitost orálního vyšetření, včetně extraorálního i intraorálního, nelze dostatečně zdůraznit. Navzdory nejnovějším technikám se světly, výplachy a různými testy je zlatým standardem při jakémkoli nevysvětlitelném nálezu, kdy nelze zjistit etiologii, biopsie k mikroskopickému potvrzení. Některé léze nelze vidět – zejména ty v nejzadnějších oblastech a v tonzilách/tonsilárních kryptách – a palpace spolu s pečlivým vizuálním screeningem je klíčovým faktorem.
Dilema nastává, když podezřelá oblast nemá žádnou známou příčinu a rozhodnutí spočívá v tom, zda v té době provést biopsii, sledovat danou oblast, nebo použít některý z dostupných pomocných přístrojů pro získání dalších informací. Všechny přídavné přístroje, které lze použít, jsou právě tím – přídavnými přístroji. Nic nenahradí důkladné intraorální a extraorální vyšetření, je-li provedeno správně. Se všemi dostupnými informacemi musí lékař spolu s pacientem rozhodnout, jaká musí být v danou chvíli optimální volba. Volbou by bylo pokračovat v odeslání, provést biopsii nebo lézi sledovat.
V nedávném úvodníku, který napsal Dr. Mark Lingen, šéfredaktor časopisů Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology a Endodontology, byla zdůrazněna potřeba vzdělávání zubních lékařů v oblasti screeningu spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. S ročním výskytem více než 500 000 případů na celém světě se jedná o šestou nejčastější malignitu. Dr. Lingen ocenil úsilí Americké akademie orální medicíny a Akademie orální a maxilofaciální patologie, které se neustále zaměřují na vzdělávání studentů zubního lékařství v oblasti provádění vyšetření hlavy a krku. Ocenil úsilí, které vyvinula Komise pro akreditaci zubních lékařů Americké stomatologické asociace, aby studenti zubního lékařství museli během školy a jako zkoušku způsobilosti do ukončení studia zvládnout vyšetření rakoviny dutiny ústní. Položil také několik dobrých otázek o tom, jak budou tyto snahy prováděny a jak budou studenti dlouhodobě hodnoceni.
Redakční článek hovoří o otázce, jak školy zajistí, aby jejich vlastní fakulty byly zběhlé i ve zkoušce zubního lékaře, aby mohly studenty učit. Dr. Lingen cituje několik výzkumných studií z posledních několika let, které naznačují, že studenti zubního lékařství a praktičtí lékaři, kteří končí studium, se necítí dobře na zubní vyšetření při odhalování rakoviny hlavy a krku a že se necítí dostatečně připraveni. Zdůrazňuje také potřebu pokračovat v patologii a v dovednostech zubního vyšetření během všech let, které student zubního lékařství stráví ve škole.
V průběhu let jsem si dopisoval s tisíci pacienty, kteří mě kontaktovali prostřednictvím The International Oral Lichen Planus Support Group (založené v roce 1997). Víckrát, než bych chtěl zmínit, jsem slyšel, že “v zubní ordinaci můj lichen planus opravdu nikdy nekontrolují a jen mi říkají, abych se s tím naučil žít – je to jen lichen planus.”
Tolikrát jsme slyšeli od pacientů, kteří mají dlouhodobé léze v dutině ústní – lichen planus, vředové chorobné stavy, a dokonce i dlouhodobě nediagnostikované léze – a někde cestou se z tkáně stala dysplazie nebo nakonec rakovina dutiny ústní. Každá léze musí mít diagnózu a dlouhodobé chorobné stavy je třeba pečlivě sledovat v častých intervalech. Dlouhodobý zánět kdekoli v těle je škodlivý. I předchozí dysplazie a rakovina by měly být pečlivě sledovány kvůli možné recidivě. Pojem “terénní karcinogeneze” znamená, že další zhoubný nádor může vzniknout z nových ložisek a buněčné transformace související s předchozí lézí.
Slyšeli jsme od rodinných příslušníků, kteří nám sdělili, že osoba, která si s námi dopisovala, zemřela, ale kontaktují nás, aby nám poděkovali za snahu pomoci, i když už bylo pozdě.
Často je to člověk, který podstupuje operaci s ozařováním, kdo mi píše, aby mě informoval o svém pokroku.
Emocionální podpora je časově náročná, ale velmi potřebná a zdarma poskytovaná. Zaneprázdněné ordinace jsou obvykle v časové tísni, ale odpovídání na otázky, sledování pacientů a nabízení svého zájmu je součástí léčebného procesu. Je opravdu smutné, že se klade tak velký důraz na kosmetické zákroky, ale na kvalitní vyšetření ústní dutiny v ordinaci je tak málo času. Myslím si, že hygienisté musí ve svých ordinacích věnovat ústní prohlídce prvořadou pozornost u každého pacienta a při každé návštěvě.
Pokud si nejste jisti svými vlastními schopnostmi při ústní prohlídce, vyhledejte ve svém regionu kurz CE, abyste si doplnili své dovednosti. Nikdo není tak znalý, aby se mu nehodilo trochu více aktualizace a vzdělání, aby se stal lepším poskytovatelem zdravotní péče.
Život je neustálý vzdělávací proces, ať už se zabýváme jakýmkoli aspektem. Vzdělávání ze své podstaty není nikdy promarněným časem.
Jako pedagog jsem přesvědčen, že další vzdělávání je nutné pro klíčové oblasti, jako je orální patologie a orální medicína – nejen na stomatologických školách, ale i v ordinacích. Jsme poskytovatelé primární zdravotní péče, kteří toho mohou o člověku tolik říci pouhým dobrým intraorálním a extraorálním vyšetřením. Vzhledem ke stárnutí populace, nárůstu výskytu rakoviny dutiny ústní u osob mladších 40 let a dokonce i u dětí se objevují stavy onemocnění dutiny ústní, které se v minulosti obvykle nevyskytovaly, se musíme soustředit na to, co je skutečně důležité. Aktualizujte své dovednosti a začněte se dělit o své odborné znalosti a pomáhat tak ostatním!
Pokračujte v naslouchání svým pacientům a vždy se dobře ptejte!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, je docentkou na katedře parodontologie Baylor College of Dentistry a Texas A & M Health Science Center v Dallasu. Dr. Burkhart je zakladatelkou a spolupořadatelkou International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) a spoluautorkou knihy General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Její webové stránky pro semináře jsou www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Assessing oral cancer awareness among dental students in South Carolina [Hodnocení povědomí o rakovině dutiny ústní mezi studenty zubního lékařství v Jižní Karolíně]. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12 (Přídavná zařízení pro screening přednádorových onemocnění dutiny ústní – klinický protokol č. 12). Od: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Dostupné z: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Předchozí vydání RDH