Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Research Unit of Nursing Science and Health Management, University of Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finsko
b. Department of Infection Control, Oulu University Hospital, Oulu, Finland.

Korespondence: Helena Ojanperä (e-mail: ).

(Podáno: 14. listopadu 2019 – Přijata revidovaná verze: 19 April 2020 – Accepted: 22 April 2020 – Published online: 26 May 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Úvod

Důkazy ukazují, že zlepšení postupů hygieny rukou snižuje četnost infekcí spojených se zdravotní péčí v nemocnicích.1,2 Studie zkoumaly souvislost mezi hygienou rukou a infekcemi spojenými se zdravotní péčí: některé byly prováděny v relativně krátkém časovém období,3,4 některé se zaměřily na konkrétní infekce, jako jsou infekce spojené s centrálními linkami nebo bakteriemie vyvolané zlatým stafylokokem,5-11 a některé se opíraly o matematické modely pro předpověď výskytu těchto infekcí.3,9

Několik studií prokázalo zlepšení dodržování hygieny rukou po zavedení intervencí na podporu hygieny rukou,3,9-11 ale stále není známo, která jednotlivá opatření jsou nejúčinnější nebo jak udržet dlouhodobé zlepšení.12 Navzdory slibným novým elektronickým systémům pro automatické monitorování dodržování hygieny rukou mají tyto systémy v reálném prostředí značná omezení; zejména jsou drahé a vyžadují speciální metody, například bezdrátovou technologii.13-15 Tyto systémy také obvykle poskytují údaje o dodržování hygieny rukou pouze při vstupu do pokoje pacienta nebo při jeho opuštění. Kromě toho existuje jen velmi málo důkazů o účinnosti zlepšení hygieny rukou při snižování výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí.12,15,16

Provedli jsme šestiletý interní auditní průzkum v celé nemocnici založený na modelu Světové zdravotnické organizace (WHO) pro hygienu rukou1 s cílem vyhodnotit postupy hygieny rukou přímým pozorováním vyškolenými pozorovateli a poskytnout okamžitou zpětnou vazbu. Tato metoda je považována za zlatý standard pro sledování výkonu hygieny rukou.1,17 Současně jsme zaznamenávali výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí v celé nemocnici pomocí poloautomatického elektronického programu sledování výskytu. Předpokládali jsme, že změny v dodržování hygieny rukou pozorované během našeho průzkumu se odrazí ve výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí.

Metody

Plán studie a prostředí

Tento longitudinální průzkum interního auditu byl proveden v univerzitní nemocnici v Oulu (OYS), fakultní nemocnici na severu Finska, v období od ledna 2013 do prosince 2018. Tato nemocnice má 792 lůžek a v roce 2018 poskytla 223 559 ošetřovacích dnů.

Hygiena rukou v nemocnici

Oddělení kontroly infekcí v nemocnici používalo ve dvou desetiletích před tímto průzkumem různé metody ke zlepšení hygieny rukou. Například v květnu 2010 oddělení zahájilo novou kampaň založenou na strategii WHO pro zlepšení hygieny rukou.1 Nemocnice již dříve zavedla prvky této strategie, a to změnu systému, vzdělávání zdravotnických pracovníků, hodnocení a zpětnou vazbu, upomínky na pracovišti a institucionální bezpečnostní klima. Výsledkem bylo, že od počátku 90. let 20. století jsou v místě poskytování péče k dispozici přípravky na ruce na bázi alkoholu (s lahvičkami a namontovanými dávkovači v každém pokoji nebo oddělení pro pacienty a na každém čele lůžka). Kromě toho nemocnice koncem devadesátých let 20. století vytvořila síť zdravotních sester, které jsou spojkami v oblasti kontroly infekcí, aby zlepšily postupy kontroly infekcí na svých odděleních, pro které se šestkrát až osmkrát ročně konalo pravidelné vzdělávání a skupinová setkání. Tým pro kontrolu infekcí zajišťuje pravidelné školení zdravotnických pracovníků (včetně nových zaměstnanců a studentů) o správné hygieně rukou. Na intranetových stránkách nemocnice jsou od roku 1997 uchovávány záznamy o roční spotřebě alkoholových přípravků na mytí rukou na 1000 pacientodnů na různých odděleních a od roku 2008 o roční míře výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí na 1000 pacientodnů. V průběhu let nemocnice umístila na odděleních péče o pacienty a v prostorách pro personál různá upozornění týkající se hygieny rukou. V roce 2010 nemocnice vyvěsila na stěny u vchodu do nemocnice obrazy vyzývající pacienty, aby zdravotnickému personálu připomínali, že mají používat hygienu rukou. Prevence infekcí, a zejména hygiena rukou, jsou od roku 2013 součástí strategie nemocnice zaměřené na bezpečnost pacientů.

Nemocnice používá k hygieně rukou na odděleních a v ambulancích krémy na ruce na bázi alkoholu obsahující 70 % (objem/objem) etanolu (testováno podle evropské normy EN 1500)18 . Nemocnice zakazuje nošení hodinek, šperků na rukou a umělých nehtů během péče o pacienty.

Pozorování hygieny rukou

V lednu 2013 začaly sestry na linkách kontroly infekcí s pravidelným přímým pozorováním dodržování hygieny rukou na lůžkových a ambulantních pracovištích s cílem zlepšit dodržování hygieny rukou u zdravotnických pracovníků v nemocnici.19 Studijním souborem byli všichni lékaři a sestry ošetřující pacienty v nemocnici. Spojovací sestry informovaly lékaře a sestry o tom, kdy provádějí pozorování dodržování hygieny rukou, a vysvětlily jim, že pozorování je součástí procesu hodnocení kvality v nemocnici. Kromě toho spojovací sestry pacientům vysvětlily, že pozorování se týká pouze chování personálu s cílem zlepšit odborné postupy.

Spojovací sestry během každého pozorování zaznamenávaly informace o následujících proměnných: (i) doba trvání tření rukou (v sekundách); (ii) pozorovaný okamžik podle strategie WHO (před dotykem pacienta, před čistým nebo aseptickým postupem, po dotyku pacienta, po riziku expozice tělesné tekutině a po dotyku okolí pacienta);1 (iii) profese pozorované osoby (lékař nebo sestra); a (iv) oddělení, kde bylo pozorování provedeno. Cílový počet pozorování byl nejméně 10 pozorování na oddělení měsíčně. Toto pozorování a podávání zpráv vyžaduje přibližně 4-6 pracovních hodin pro každé oddělení v třítýdenním cyklu.

V letech 2013-2016 zaznamenávaly spojovací sestry pozorování hygieny rukou na papír (pomocí stopek k měření času) a údaje přenášely do tabulkového procesoru Excel (Microsoft, Redmond, Spojené státy americké). Aby se zkrátil čas potřebný k provádění přímých pozorování, nemocniční oddělení pro kontrolu infekcí, OYS TestLab, které nabízí systematický přístup umožňující a podporující vývoj produktů zdravotnické a lékařské techniky v univerzitní nemocnici v Oulu, a FCG Flowmedik Oy (Helsinky, Finsko) vyvinuly mobilní zařízení (webový nástroj eRub-tool), které usnadňuje kódování pozorování. Od roku 2017 proto spojové sestry provádějí svá pozorování pomocí tohoto zařízení. Zprávy o celkovém počtu pozorování hygieny rukou a typu hygienického momentu jsou k dispozici ihned po pozorování na intranetu nemocnice. Údaje shromážděné v letech 2013-2016 byly rovněž přeneseny do nástroje eRub.

Náklady na realizaci této studie byly zanedbatelné, protože nemocnice zavedla program spojovacích sester několik let před zahájením tohoto průzkumu. Spojovací sestry pro kontrolu infekcí strávily každé 3 týdny jeden pracovní den pozorováním hygieny rukou a kontrolou všech registrovaných receptů na antibiotika po propuštění pacienta. Vzhledem k tomu, že naše nemocnice byla pilotní nemocnicí, ve které byl vyvinut webový nástroj eRub, bylo používání tohoto systému pro naši nemocnici bezplatné.

Studované proměnné

Použití ručních nátěrů

Údaje o ročním použití ručních nátěrů na bázi alkoholu v litrech na 1000 pacientodnů jsme získali z finanční evidence nemocnice. Počet 1000 paciento-denů za měsíc nebo za rok jsme určili tak, že jsme sečetli odpovídající počet přenocování pacientů v nemocnici a vydělili celkový počet 1000.

Dodržování hygieny rukou

Dodržování hygieny rukou jsme vypočítali jako podíl počtu pozorování, kdy byla prováděna potřebná hygiena rukou, a celkového počtu pozorování, kdy byla hygiena rukou potřebná. Získali jsme také délku trvání tření rukou, jak je zaznamenána v databázi eRub. Spočítali jsme dodržování doby otírání rukou na měsíční bázi po dobu 6 let trvání studie. Délka tření rukou doporučená WHO je 20-30 s.1 V závislosti na velikosti rukou jsme doporučovali jednu nebo dvě odměrky krému na ruce z dávkovače; přibližný objem krému na ruce byl tedy 1,6 ml nebo 3,2 ml).

Na individuální úrovni poskytovaly spojovací sestry slovní zpětnou vazbu o provádění hygieny rukou bezprostředně po pozorování hygieny rukou. Na skupinové úrovni poskytovaly zpětnou vazbu personálu na odděleních během pravidelných porad spojovací sestry a sestry pro kontrolu infekcí. Na úrovni organizace byly výsledky dodržování hygieny rukou k dispozici všem zaměstnancům nemocnice, kteří mají přístup k intranetu nemocnice.

Infekce spojené se zdravotní péčí

Výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí jsme zjišťovali analýzou nemocničních záznamů. Nemocnice používá poloautomatický elektronický program sledování výskytu infekcí, který je propojen se všemi elektronickými databázemi nemocnice.20 Při přidání antibiotika na recept pacienta program automaticky otevře dotazovací formulář, který musí lékaři vyplnit. Lékaři musí uvést, zda bylo antibiotikum předepsáno k léčbě infekce spojené se zdravotní péčí získané v nemocnici nebo infekce získané v komunitě. Na každém oddělení zkontrolovaly dvě zdravotní sestry na lince kontroly infekcí všechna registrovaná nasazení antibiotik během pobytu v nemocnici po propuštění pacienta. V naší nemocnici jsou infekce spojené se zdravotní péčí klasifikovány podle modifikované verze kritérií navržených Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí Spojených států amerických.21 Výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí na 1000 pacientodnů jsme vypočítali na měsíční nebo roční bázi za sledované období.

Analýzy

Velikost vzorku jsme před průzkumem nepočítali. Naším cílem bylo získat alespoň 50 000 pozorování hygieny rukou, což jsme považovali za dostatečné pro porovnání měsíčních údajů o dodržování hygieny rukou s výskytem infekcí spojených se zdravotní péčí. Pro všechny analýzy jsme použili SAS, verzi 9.4 (SAS Institute, Cary, USA). Měsíční změnu výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí (od 1. května 2013 do 31. prosince 2018) jsme vypočítali pomocí Poissonova regresního modelu. Výsledky Poissonovy regresní analýzy uvádíme jako poměr incidence. K vyhodnocení vztahu mezi výskytem infekcí spojených se zdravotní péčí a dodržováním hygieny rukou jsme vypočítali Pearsonův korelační koeficient (r). Pro každý rok studie jsme vypočítali průměrnou měsíční četnost dodržování hygieny rukou a 95% interval spolehlivosti (CI). Vypočítali jsme medián a 25. a 75. centil doby potírání.

Etické aspekty

Tento auditní průzkum schválil lékařský ředitel nemocničního obvodu a vrchní sestra univerzitní nemocnice v Oulu (registrační číslo 246/2018). Ve Finsku zákon o lékařském výzkumu (č. 488/1999) uvádí, že pro průzkumy založené na registrech, které nezpracovávají identifikovatelné informace, není vyžadován souhlas místní etické komise. Naši studii jsme konzultovali s tajemníkem regionální etické komise nemocničního obvodu, který potvrdil, že naše studie byla provedena v souladu se všemi platnými finskými předpisy a normami pro výzkum.

Výsledky

Od května 2013 do prosince 2018 provedly spojové sestry 52 115 pozorování, při kterých byla nutná hygiena rukou (tabulka 1). V posledních třech letech průzkumu (2016-2018) provedly tyto sestry každý rok více než 10 000 pozorování.

• Tabulka 1. Pozorování a dodržování hygieny rukou, používání ručníků a infekce spojené se zdravotní péčí, Finsko, 2013-2018
  html, 4kb

Dodržování hygieny rukou se ročně zvýšilo ze 76,4 % (2762/3617) na 88,5 % (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabulka 2. Pozorování a dodržování hygieny rukou podle měsíců, Finsko, 2013-2018
  html, 12kb

Obr. 1. Měsíční výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí a dodržování hygieny rukou, Finsko, 2013-2018

Obr. 2. Korelace mezi měsíčním výskytem infekcí spojených se zdravotní péčí a dodržováním hygieny rukou, Finsko, 2013-2018

Diskuse

Naše výsledky ukazují, že během šestiletého období pravidelného pozorování hygieny rukou a okamžité zpětné vazby se četnost ročního dodržování hygieny rukou u lékařů a sester zlepšila ze 76.4 % v roce 2013 na 88,5 % v roce 2018 (P 0,0001).>

Dvě předchozí studie zkoumaly souvislost mezi dodržováním hygieny rukou a všemi infekcemi spojenými se zdravotní péčí v nemocnici. První studie ukázala, že během čtyřletého období, kdy se dodržování hygieny rukou zlepšilo ze 47,6 % (1349/2834) na 66,2 % (1701/2569), se prevalence infekcí spojených se zdravotní péčí snížila z 16,9 % na 9,9 %.2 Druhá studie zkoumala dodržování hygieny rukou po zavedení programu kontroly infekcí a infekce spojené se zdravotní péčí na všeobecných odděleních i na jednotce intenzivní péče.4 Během 16 měsíců sledování se dodržování hygieny rukou zvýšilo ze 41,0 % (2235/5454) na 50,5 % (3246/6428). Za stejnou dobu se výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí na všeobecném oddělení nezměnil, ale počet závažných infekcí spojených se zdravotní péčí na jednotce intenzivní péče se snížil.4

V naší studii, kdy měsíční dodržování hygieny rukou bylo po dobu 2 let vyšší než 80,0 %, začal výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí klesat (obr. 2). V dřívějších studiích, kde došlo k poklesu infekcí spojených se zdravotní péčí, byla míra dodržování hygieny rukou na konci studie nejméně 66,2 % (počet příležitostí = 2569 během posledního sledovaného období, prosinec 1997)2 a doba trvání studie byla nejméně 17 měsíců.2,5,6,9,22 Ve studii s mimořádně vysokou počáteční mírou dodržování hygieny rukou 82,6 % se míra dodržování hygieny rukou zvýšila na 95,9 %, zatímco výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí během 17měsíčního období studie klesl o 6,0 %.22 Další snížení výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí v naší nemocnici by tedy bylo možné, pokud by se roční míra dodržování hygieny rukou v nemocnici zvýšila nad 90,0 %.

Domníváme se, že zvýšené dodržování hygieny rukou je nejpravděpodobnějším vysvětlením sníženého výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí v naší studii, protože postupy kontroly infekcí používané v nemocnici se v letech před studií v podstatě nezměnily. Ačkoli nemůžeme zcela vyloučit, že ke snížení výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí mohly přispět i jiné faktory, v průběhu sledovaného období nebyly v nemocnici zavedeny žádné další strategie prevence infekcí. Negativní korelace mezi infekcemi spojenými se zdravotní péčí a dodržováním hygieny rukou však byla poměrně slabá (r2 = 0,23), což naznačuje, že pouze 23 % pozorovaných změn ve výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí souviselo se změnami v praxi hygieny rukou. Ke snížení výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí proto mohly přispět některé neidentifikované matoucí faktory.

Předchozí zprávy zdůrazňovaly potřebu multimodálních přístupů k dosažení a udržení trvalého zlepšení dodržování hygieny rukou.1 Domníváme se, že to pravděpodobně platí při zahájení programu hygieny rukou v nemocnici s nízkou úrovní dodržování hygieny rukou, jak bylo prokázáno v dřívějším projektu zaměřeném na dodržování hygieny rukou v celé nemocnici.2 Naše výsledky však naznačují, že přímé pozorování a okamžitá zpětná vazba ohledně postupů hygieny rukou mohou vyvolat trvalé zvýšení dodržování hygieny rukou, i když je roční míra dodržování hygieny rukou na začátku poměrně vysoká (v našem případě 76,4 %). Tato relativně vysoká počáteční míra dodržování pravidel byla výsledkem několikaletého intenzivního úsilí o zlepšení postupů hygieny rukou. Již před tímto průzkumem byly v nemocnici zavedeny čtyři z pěti složek multimodálního pokynu WHO pro hygienu rukou1,23 . Tato pravidla však sama o sobě nesnížila výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí na úroveň pozorovanou po zavedení pravidelného pozorování a zpětné vazby. Důležitá role zpětné vazby o výkonu při podpoře a udržování správného chování v oblasti hygieny rukou u zdravotnických pracovníků v nemocnicích byla rovněž zdůrazněna v předchozích zprávách.24

Přímé pozorování umožňuje posoudit míru dodržování všech momentů hygieny rukou WHO a je považováno za zlatý standard pro sledování dodržování hygieny rukou. Přímé pozorování je však náročné na čas a zdroje a lze jej provést pouze u malé části příležitostí k provádění hygieny rukou.14 Navíc může dojít k riziku zkreslení v důsledku Hawthornova efektu, protože zdravotničtí pracovníci mohou při pozorování zlepšit své postupy.25,26 Bez ohledu na případný Hawthornův efekt, abyste zlepšili své chování, když jste pozorováni, prováděly sestry z oddělení kontroly infekcí po dobu několika let pravidelná pozorování hygieny rukou na svých vlastních odděleních podobným způsobem a poskytovaly zpětnou vazbu svým spolupracovníkům. Domníváme se, že Hawthornův efekt mohl mít na naše výsledky pozitivní vliv; již dříve se ukázalo, že Hawthornův efekt lze využít k podpoře dodržování hygieny rukou. V ideální situaci by se Hawthornský efekt udržel díky neustálému pozorování zlepšujícímu dodržování hygieny rukou a snižujícímu se počtu infekcí spojených se zdravotní péčí.27

Naše studie má několik omezení. Zaprvé se jedná o nerandomizovaný průzkum interního auditu v reálném prostředí provedený v jediné univerzitní nemocnici ve Finsku. K ověření zobecnitelnosti těchto zjištění bude zapotřebí dalších studií v jiných typech nemocnic a zemích. Za druhé, spojovací sestry prováděly pozorování hygieny rukou pouze během denních směn ve všední dny, takže zjištění nemusí platit pro noční a víkendové směny. Zatřetí, naše analýza vychází pouze z doby mytí rukou bez hodnocení techniky mytí. Zjištěný medián doby tření 21 s je přijatelný, protože WHO doporučuje tření po dobu 20-30 s.1 Někteří z pozorovaných pracovníků však tření nevěnovali dostatek času, protože 25. centil doby tření byl pouze 13 s. Navíc v posledním roce studie (2018) nebylo tření rukou provedeno vůbec v 11,5 % (1177/10 211) případů, kdy byla hygiena rukou nutná. Za čtvrté, náš průzkum nehodnotil, zda byla technika hygieny rukou provedena správně a zda byly použity rukavice. Za páté, nemůžeme vyloučit možné matoucí faktory (např. sezónní chřipku, epidemie norovirů v komunitě nebo období dovolených zdravotnických pracovníků), které mohly ovlivnit dodržování hygieny rukou nebo výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí. Za šesté, protože nás zajímaly pouze změny na úrovni nemocnice, nevíme, které infekce spojené se zdravotní péčí (např. infekce v místě operace nebo nemocniční pneumonie) se po zvýšení dodržování hygieny rukou snížily více. Rovněž jsme neporovnávali dodržování hygieny rukou mezi lékaři a sestrami nebo na různých nemocničních odděleních.

Silnou stránkou tohoto průzkumu je skutečnost, že pozorování dodržování hygieny rukou a sledování infekcí spojených se zdravotní péčí probíhalo pravidelně každý měsíc po dobu několika let v reálném prostředí. Infekce spojené se zdravotní péčí byly sledovány pomocí poloautomatického systému elektronické surveillance.20 Zavedení elektronické surveillance je považováno za proveditelný způsob identifikace infekcí spojených se zdravotní péčí.28 Důležité je, že četnost infekcí spojených se zdravotní péčí u pacientů propuštěných z oddělení zůstala v předchozích dvou letech stabilní: počet infekcí spojených se zdravotní péčí na propuštěného pacienta činil 5,0 % (1328/26 714) v roce 2011 a 5,0 % (1266/25 457) v roce 2012.20 Neměli jsme možnost získat počet propuštěných pacientů jako v této dřívější studii, takže jsme mohli uvést výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí na 1000 paciento-denů. Tyto infekce spojené se zdravotní péčí byly zaznamenány pomocí stejného poloautomatického elektronického systému sledování, který byl použit během průzkumu. Zavedení nástroje eRub usnadnilo sledování hygieny rukou a ušetřilo spojovým sestrám čas. Podobně pozitivních výsledků bylo dosaženo při použití mobilních nástrojů pro pozorování hygieny rukou i v jiných studiích.5,29

Je zapotřebí dalších studií, které by zhodnotily přínos technik pozorování hygieny rukou ke snížení výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí a určily, kterým infekcím spojeným se zdravotní péčí lze nejúčinněji předcházet zlepšením dodržování hygieny rukou.

Poděkování

Děkujeme Pasi Ohtonenovi.

Konkurenční zájmy:

Žádné nebyly deklarovány.

.