Úvod

Hereditární spastická paraplegie (HSP) je skupina dědičných neurodegenerativních poruch charakterizovaných spasticitou a slabostí dolních končetin . HSP se může vyvinout kdykoli v průběhu života. Obecně platí, že pokud se porucha rozvine v raném dětství, příznaky neprogredují, zatímco v případě pozdějšího rozvoje v životě je tomu naopak. HSP se klasifikuje jako nekomplikovaná (čistá) nebo komplikovaná. Nekomplikovaná HSP, jak název napovídá, znamená, že jedinec má příznaky nejtypičtější pro HSP, včetně spasticity a slabosti dolních končetin, poruchy močení a mírného deficitu vibračního čití dolních končetin. Nekomplikovaná HSP navíc nezahrnuje další deficity týkající se horních končetin, řeči nebo polykání. Komplikovaná HSP se vyznačuje přítomností nekomplikovaných příznaků a mnoha dalších, včetně ataxie, záchvatů, intelektuálního postižení, demence, svalové atrofie, extrapyramidových poruch a periferní neuropatie. Příčiny dalších příznaků dosud nebyly identifikovány.

První zaznamenané případy HSP se vyskytly u dvou sourozenců středního věku z oblasti Estonska a byly zdokumentovány v roce 1880 neurologem Ernstem Adolfem Gustavem Gottfriedem von Strümpell. Později v témže desetiletí Maurice Lorrain pokračoval v publikování podrobnějšího popisu HSP. Strümpellův a Lorrainův raný výzkum HSP byl zásadní pro současnou znalostní základnu HSP a dnes se označuje jako Strümpellova-Lorrainova nemoc. HSP byla také označována jako familiární spastická paraparéza.

Klinicky relevantní anatomie

HSP je spojena s těžkou degenerací kortikospinální dráhy a obvykle méně těžkou degenerací dráhy zadního sloupce a mediálního lemnisku. Kortikospinální dráha je hlavní sestupná motorická dráha, která končí na motorických neuronech a interneuronech ve ventrálním rohu míchy a v konečném důsledku řídí pohyb v končetinách a trupu . Na druhé straně dráha zadního sloupce a mediálního lemnisku stoupá z periferie do primární somatosenzorické kůry na postcentrálním gyru a přenáší senzorické informace jemného, diskriminačního hmatu, propriocepce a vibračního čití. U pacientů s HSP dochází k výraznému snížení plochy a axonální hustoty jak kortikospinální dráhy, tak dráhy zadního sloupce a mediálního lemnisku, což je příčinou výskytu spasticity dolních končetin, po níž následuje obecně méně závažná slabost a snížený vibrační smysl .

Klinická prezentace

U jedinců s HSP se projevuje progresivní spasticita dolních končetin a postupně se vyvíjí abnormální vzorce chůze. Typicky jedinci s HSP chodí po špičkách prstů na nohou s obrácenými kotníky . U pacientů s HSP se také projevuje snížená délka kroku, zvýšená šířka kroku a snížený rozsah pohybu v koleni při zvýšeném rozsahu pohybu trupu ve všech rovinách . Slabost se nejčastěji vyskytuje v dolních končetinách, ale může se objevit i mírná slabost horních končetin. Horní končetiny mohou mít také špatnou koordinaci a hyperreflexii, i když u většiny jedinců s HSP nemusí být pozitivní Babinského příznak vyvolán. Močové příznaky, jako je inkontinence, se vyskytují až u 50 % jedinců s diagnózou HSP . Pokud jde o vnímání, u HSP je běžná snížená palestezie a propriocepce , zatímco ztráta zraku a sluchové poruchy se vyskytují zřídka. Je také pravděpodobné, že jedinec s HSP bude vykazovat fyzický rys vysoké nožní klenby . Ačkoli je to vzácné, může se vyvinout také intelektuální postižení, demence, záchvaty a periferní neuropatie .

Epidemiologie

Celkovou prevalenci HSP je obtížné kvantifikovat vzhledem k nedostatku epidemiologických studií přijatelné kvality a obtížnosti diagnostiky HSP, protože se překrývá s jinými neurologickými onemocněními . Systematický přehled Ruana a kol. vyhodnotil 22 článků ze 16 různých zemí a zjistil, že prevalence HSP se liší v závislosti na regionu a typu HSP. Odhadovaná celosvětová prevalence autozomálně dominantní (AD-HSP) se pohybuje mezi 0,5-5,5 na 100 000, zatímco autozomálně recesivní (AR-HSP) má prevalenci 0,3-5,3 na 100 000.

Nejčastější formou HSP je spastická paraplegie autozomálně dominantního typu 4 (SPG4) . Nejvyšší prevalence HSP (19,9 na 100 000 obyvatel) byla zjištěna na Sardinii v Itálii , následované Norskem a Portugalskem . Čisté formy HSP se běžně vyskytují v severní Evropě, zatímco komplikované formy se nejčastěji vyskytují v jižní Evropě . Většina studií použitých pro určení míry prevalence byla provedena v Evropě nebo v Asii, proto je při interpretaci těchto hodnot nutná určitá opatrnost, protože míra prevalence z jiných částí světa není dosud známa.

Neexistuje žádný významný rozdíl v distribuci HSP mezi pohlavími .

Etiologie

HSP, jak název napovídá, se dědí geneticky prostřednictvím rodičů jedince. HSP je však oproti jiným dědičným poruchám jedinečná, protože za vznik této poruchy je zodpovědných více mechanismů. Konkrétně se u jedinců může projevit mutace, pokud byla zděděna autozomálně dominantním, recesivním, X-vázaným nebo mateřským (mitochondriálním) způsobem . K dnešnímu dni existuje 41 různých vzorců dědičnosti, které byly identifikovány jako příčiny HSP .

Každý vzorec dědičnosti má více různých genů, které mohou být ovlivněny. Každá genová mutace je také spojena s různými projevy onemocnění, včetně komplikované i nekomplikované klasifikace. Níže jsou uvedeny nejčastější klinické prezentace spojené s jednotlivými vzorci dědičnosti:

Autosomálně dominantní (AD): Gen SPAST představuje zhruba 40 % HSP AD a způsobuje nekomplikovanou formu onemocnění. K nástupu onemocnění dochází obvykle v raném dětství a onemocnění je progresivní. Kognitivní poruchy se mohou objevit i v pozdějším věku .

Autosomálně recesivní (AR): Většina genů spojených s AR HSP vede ke komplikovanému průběhu. Nejčastější forma AR HSP (50 %) je však způsobena mutací genu SPG11, která vede k nekomplikované nebo mírně komplikované formě HSP. Mezi rozlišovací faktory AR HSP patří slabost horních končetin, dysartrie (komplikace řeči) a nystagmus .

X-vázaná: Na příčině HSP vázané na chromozom X se podílí mnohem méně genů. Pro X-vázanou HSP je charakteristická směs komplikovaných a nekomplikovaných projevů spojených se společným tématem intelektuálního postižení .

Maternální (mitochondriální): Typicky vede k HSP v dospělosti a má progresivní charakter. Příznaky se pohybují od mírných po těžké .

Diagnostika

Diagnostika HSP je založena na klinickém obrazu jedince a podrobném vyšetření rodinné anamnézy . K posílení diagnózy by mělo být provedeno důkladné fyzické vyšetření zkoumající klinické rysy HSP (viz klinický obraz) a případné genetické testování nebo subjektivní rodinná anamnéza. Při absenci rodinné anamnézy může k potvrzení diagnózy přispět vyloučení dalších níže uvedených myelopatií:

• Myelopatie související s T-lymfotropním virem
• Primární progresivní roztroušená skleróza
• Nedostatek vitaminu B12
• Nedostatek mědi
• Míšní nádory nebo malformace

Prognóza

Rozsah postižení, které vykazují pacienti s HSP, se dramaticky liší. V 10-20 % případů se jedinec projeví asymptomaticky, zatímco v těžkých případech (5 %) musí být jedinec při pohybu zcela odkázán na invalidní vozík . Diagnostika HSP před 35. rokem života vede k lepší prognóze ve srovnání s diagnózou v pozdějším věku. Diagnóza po 35. roce života je spojena s rychlejší progresí onemocnění a větší pravděpodobností ztráty schopnosti chodit. Očekávaná délka života u jedinců s HSP je normální .

Lékařský management

Stejně jako u každého onemocnění začíná lékařský management přesnou diagnózou. Po stanovení diagnózy by mělo docházet k častým kontrolám u lékaře za účelem sledování vývoje onemocnění. Následné návštěvy by měly zahrnovat opětovné posouzení, doporučení a předepsání/úpravu léků podle potřeby. Doporučení mohou mimo jiné zahrnovat fyzioterapii, chiropraktiku nebo jiného zdravotnického odborníka zaměřeného na zlepšení/udržení funkčních schopností. Jak již bylo zmíněno, předepisují se také léky, které zmírňují příznaky HSP. Perorální léky, jako je baklofen, tizanidin, gabapentin/pregabalin, jsou předepisovány jako svalová relaxancia ke snížení spasticity. V závislosti na závažnosti spasticity lze k léčbě HSP využít také injekce botulotoxinu nebo intratekální implantaci baklofenové pumpy . Výzkum ukazuje, že léčebný přístup kombinující botulotoxin a intenzivní fyzioterapii má pozitivní výsledky při léčbě fokální spasticity u pacientů s hereditární spastickou paraplegií.

Management fyzioterapie

Management fyzioterapie u HSP by se měl zaměřit na zlepšení funkčních schopností, zvládání spasticity a prevenci vzniku kontraktur . Cvičební programy vypracované pro pacienty s HSP by měly být komplexní v tom smyslu, že zahrnují protahování a posilování dolních končetin a také kardiovaskulární trénink .

Fyzioterapie pánevního dna hraje důležitou roli při léčbě pacientů s HSP, kteří trpí močovou inkontinencí a/nebo pánevní bolestí při pohlavním styku. Jako účinná se ukázala edukace pacientů o správném držení těla při defekaci a mikci spolu s vyvarováním se nadměrného zatěžování svalů pánevního dna. Jako účinná léčba se ukázala také cvičení na kontrolu motoriky pánevního dna. Kromě toho se jako účinné při protahování svalů pánevního dna ukázalo také používání insuflované vaginální sondy .

Ve studii dokončené Yanxinem a jeho kolegy (2013) se ukázalo, že použití 10 pětačtyřicetiminutových hydroterapeutických sezení zvýšilo rychlost chůze i délku kroku u jedinců s HSP. Uvedených přínosů však bylo dosaženo spíše prostřednictvím kompenzačních strategií než prováděním normálního vzorce chůze . Při zvažování hydroterapie na podporu normálních vzorců chůze u jedinců s HSP je proto třeba postupovat opatrně. Namísto toho lze doporučit předepsání obecných rovnovážných cvičení prováděných na denní bázi . Tato rovnovážná cvičení mohou podle potřeby zahrnovat postoj na jedné noze s použitím pultu k zajištění stability . Je pravděpodobné, že fyzioterapeuti budou muset pacientům také předepsat a poučit je o vhodném používání pomůcky pro chůzi při chůzi .

Z hlediska zvládání rozvoje kontraktur se doporučují pravidelná protahovací cvičení gastrocnemius, soleus, tibialis posterior, hamstringů a adduktorů kyčle. Bylo také prokázáno, že trénink agility zlepšuje rozsah pohybu . Používání sériového sádrování a dlah může pomoci protáhnout a zlepšit postavení spastických svalů, zatímco funkční elektrická stimulace může rovněž snížit spasticitu .

Výsledná opatření

K měření závažnosti a progrese HSP, stejně jako celkové rovnováhy, pohyblivosti a stupně spasticity u pacientů s HSP lze použít řadu spolehlivých a platných výsledných opatření. Následně uvedená výsledná opatření lze rozdělit do kategorií na základě specifičnosti pro HSP a obecná měření rovnováhy, mobility a spasticity.

Specifická opatření pro HSP: Závažnost HSP a progrese onemocnění

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

Škála SPRS byla vytvořena Schülem a jeho kolegy v roce 2006 k měření závažnosti a progrese onemocnění. Tato 13položková škála však byla navržena k měření funkčních poruch pouze u nekomplikovaných (čistých) forem HSP. SPRS má vysokou spolehlivost a validitu bez zjevných dolních nebo horních hranic vlivu. Tuto škálu lze získat z článku v časopise Schüle a kolegové (2006).

Obecná měření rovnováhy, mobility a spasticity

Ashwortova škála

Ashwortova škála je nejčastěji používaným nástrojem pro objektivní měření spasticity. Další informace naleznete v části “Diagnostické postupy” týkající se spasticity.

Bergova škála rovnováhy (BBS)

Bergova škála rovnováhy může být použita k objektivnímu měření pacientovy schopnosti bezpečně udržet rovnováhu během série 14 úkolů. Je důležité poznamenat, že BBS nebyla validována speciálně pro použití u této populace, ale přesto může poskytnout užitečné informace při hodnocení rovnováhy. Další informace naleznete na stránce Berg Balance Scale.

Škála funkční mobility (FMS)

Škála funkční mobility (FMS) byla původně navržena k měření funkční mobility dětí s diagnózou dětské mozkové obrny doma, ve škole a v širší komunitě. V poslední době je však FMS považována za platnou a spolehlivou pro měření funkční mobility u dětí s HSP . Plnou online verzi FMS naleznete na https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf.

Funkční měření hrubé motoriky (GMFM)

Funkční měření hrubé motoriky (GMFM) bylo původně navrženo k posouzení schopnosti dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) vykonávat specifické funkce. GMFM se pak využívá ke sledování změn v hrubé motorice u dětí s CP. Podobně jako FMS byl i GMFM nedávno považován za platný a spolehlivý pro měření hrubé motoriky u dětí s HSP. Více informací o GMFM naleznete na stránce Cerebrální paralýza.

Timed Up and Go Test (TUG)

Test Timed Up and Go Test (TUG) poskytuje objektivní informace o schopnosti pacienta provádět sedy-lehy a udržet rovnováhu při ambulanci. Je důležité poznamenat, že TUG nebyl validován speciálně pro použití u této populace, ale přesto může poskytnout užitečné informace při hodnocení rovnováhy. Další informace naleznete na stránce Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Hereditární spastická paraplegie od roku 1880 do roku 2017: historický přehled. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Fink KJ. Přehled hereditární spastické paraplegie. GeneReviews 2014. Dostupné z WWW: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: Klíčový, ale opomíjený protagonista neurologie. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomie. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. Dorzální sloupce. Neurologie. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. Rozsah axonální ztráty v dlouhých drahách u hereditární spastické paraplegie. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. (Dědičná spastická paraparéza – poruchy mozku, míchy a nervů). Získáno 29. dubna 2018 z https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/spinal-cord-disorders/hereditary-spastic-paraparesis
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Vzory chůze u pacientů s hereditární spastickou paraparézou. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Hereditární “čistá” spastická paraplegie: klinická a genetická studie 22 rodin. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Hereditary spastic paraplegia: Více než onemocnění horního motorického neuronu. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: Systematický přehled prevalenčních studií. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Hereditární spastická paraplegie: patologie, genetika a terapeutické perspektivy. Odborné stanovisko k léčivům pro vzácná onemocnění 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: Klinicko- genetické poznatky od 608 pacientů. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Health survey of adults with hereditary spastic paraparesis compared to population study controls. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Treatment of hereditary spastic paraplegia using a functional neurology approach – a case study. Časopis Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnostika, vyšetřování a léčba hereditárních spastických paraplegií v éře sekvenování nové generace. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Efficacy of a Combined Treatment of Botulinum Toxin and Intensive Physiotherapy in Hereditary Spastic Paraplegia. Frontiers in Neuroscience. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Physical therapy interventions for the patient with Hereditary Spastic Paraparesis – An exploratory case reports. International Journal of Physiotherapy and Research 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Fyzikální terapie při léčbě hypertonie svalů pánevního dna u ženy s hereditární spastickou paraplegií. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. Vliv hydroterapeutické léčby na charakteristiky chůze pacientů s hereditární spastickou paraparézou. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Patofyziologie, diagnostika a léčba poruch rovnováhy a pádů u pacientů s hereditární spastickou paraplegií. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Asociace akademických fyziatrů 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.0000141130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) A reliable and valid measure of disease severity. Neurologie. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Psychometrické vlastnosti nástrojů funkční mobility u hereditární spastické paraplegie a dalších dětských neurologických onemocnění. Developmental Medicine & Dětská neurologie. 2012 Jul 1;54(7):596-605.