Pacienti s častými a závažnými příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD) vyžadují cílenou léčbu s co nejúčinnějšími léčebnými strategiemi. Současné možnosti léčby zahrnují farmakologické a chirurgické přístupy.

Bylo provedeno několik randomizovaných studií srovnávajících léčbu inhibitory protonové pumpy (PPI) s laparoskopickou antirefluxní operací, zejména v krátkodobém a střednědobém horizontu. Některé z těchto studií prokázaly výhodu chirurgické léčby ve výsledcích a nákladové efektivitě po několika letech, zatímco studie LOTUS prokázala výhodu moderní terapie PPI po 5 letech (1). Nejnovější Cochraneův přehled (2) zahrnující čtyři kontrolované studie dospěl k závěru, že krátkodobá kvalita života (QoL) specifická pro GERD byla lepší ve skupině laparoskopické fundoplikace (LF) než ve skupině medikamentózní léčby. Výsledek mezi LF a medikamentózní léčbou však nebyl přesný v případě celkové krátkodobé a střednědobé QoL související se zdravím (HRQoL), střednědobé QoL specifické pro GERD, procenta osob s nežádoucími příhodami, dlouhodobé dysfagie a dlouhodobé kyselé regurgitace. Žádná z randomizovaných studií srovnávajících LF s léčbou PPI neuvádí dlouhodobou (HRQoL) nebo pro GERD specifickou QoL.

Většina studií v chirurgické literatuře zahrnovala pouze pacienty, kteří adekvátně reagují na PPI. Pacienti, kteří neodpovídají adekvátně na léčbu PPI, jsou však často odesíláni k operaci. Dostupné důkazy o účinnosti LF u pacientů, kteří neodpovídají adekvátně na léčbu PPI, zhodnotili Lundell et al (3). Ve všech zahrnutých studiích poskytovala LF podstatné a klinicky relevantní zlepšení symptomů GERD, fyziologických měřítek GERD a parametrů QoL u pacientů s částečnou odpovědí na léčbu nad rámec toho, co poskytovala samotná léčba PPI. V těch studiích, které uváděly údaje z dlouhodobého sledování, se však příznaky deset let po LF vrátily přibližně u 30-35 % pacientů. Celkově studie dlouhodobého sledování naznačují, že vynikající krátkodobé výsledky antirefluxní operace se v průběhu času zhoršují. Někteří pacienti se mohou vrátit k dlouhodobému užívání PPI terapie nebo mohou potřebovat revizní operaci ke zlepšení kontroly symptomů v důsledku recidivy symptomů. Nežádoucí účinky Nissenovy fundoplikace, jako je dysfagie, zvýšené nadýmání a plynatost a neschopnost odříhnout nebo zvracet, mohou rovněž omezovat úspěšnost antirefluxní operace.

Broeders a spol. (4) uvedli 10leté výsledky randomizované kontrolované studie laparoskopické (LNF) a konvenční Nissenovy fundoplikace (CNF) u pacientů s GERD refrakterní na PPI se zaměřením na účinnost a četnost reoperací. Této desetileté sledovací studie se zúčastnilo celkem 148 pacientů (79 LNF, 69 CNF). Po LNF došlo ke zmírnění příznaků GERD u 92,4 % pacientů a po CNF u 90,7 % pacientů. Vliv operace na změnu vlastního hodnocení celkového zdravotního stavu byl měřen na tříbodové škále, která se pohybuje od “zlepšení” přes “nezměněno” až po “zhoršení”. K měření dopadu na QoL byla použita vizuální analogová škála (VAS), validovaná pro hodnocení QoL po operaci jícnu. Stupnice se pohybovala od 0 do 100, kde 0 představovala nejhorší možný zdravotní stav a 100 představovalo dokonalý zdravotní stav. Celkový zdravotní stav (74,7 % vs. 72,7 %, NS) a QoL (skóre vizuální analogové škály: 65,3 vs. 61,4, NS) se v obou skupinách zlepšily podobně. Také procento pacientů, kteří by se znovu rozhodli pro operaci, bylo podobné (78,5 % vs. 72,7 %, NS). Autoři dospěli k závěru, že desetiletá účinnost LNF a CNF je srovnatelná, pokud jde o zlepšení symptomů GERD, užívání PPI, QoL a objektivní kontrolu refluxu.

V návaznosti na tuto randomizovanou studii uvedli Oor et al. (5) 17leté výsledky těchto sérií pacientů. Této 17leté sledovací studie se zúčastnilo celkem 111 pacientů (60 LNF, 51 CNF). Po LNF došlo ke zmírnění příznaků GERD u 90 % pacientů a po CNF u 95 % pacientů (NS). U obou skupin došlo k významnému zlepšení celkového zdravotního stavu (77 % vs. 71 %, NS) a kvality života (75,3 vs. 74,7, NS). Jedna nebo více chirurgických reintervencí bylo provedeno v 18 % po LNF a 45 % po CNF (P=0,002). Celkem 16 % pacientů podstoupilo chirurgickou reintervenci pro recidivu GERD a/nebo přetrvávající dysfagii, přičemž mezi studovanými skupinami nebyl významný rozdíl (12 % vs. 22 %). Incizní hernie byly častěji operovány v konvenční skupině (3 % vs. 14 %). Procento pacientů, kteří by se pro operaci rozhodli znovu, bylo rovněž podobné (82 % vs. 69 %, NS). Užívání léků denně tlumících kyselost bylo v obou skupinách poměrně vysoké (42 % vs. 49 %, NS). Autoři dospěli k závěru, že účinky fundoplikace na symptomatické výsledky a celkový zdravotní stav přetrvávají až 17 let po operaci.

Jak bychom měli tyto výsledky interpretovat? Úplné vymizení příznaků GERD (Visick I) bylo pozorováno u 50 % vs. 53 % pacientů ve skupinách LNF a CNF a zlepšení příznaků (Visick II) u 45 % vs. 37 % pacientů, v tomto pořadí. Celkový zdravotní stav a celková kvalita života se zlepšily stejně v obou studijních skupinách, ale nebylo provedeno srovnání s běžnou populací. Procento pacientů, kteří by se znovu rozhodli pro operaci, bylo přibližně 70-80 %. Počet pacientů užívajících PPI terapii byl poměrně vysoký a přibližně 16 % pacientů vyžadovalo reoperaci pro recidivu GERD/dysfagie. Byli pacienti na PPI terapii nebo pacienti reoperovaní pro recidivu GERD/dysfagie považováni za úspěch léčby, pokud byli na konci sledování asymptomatičtí nebo došlo k jejich zlepšení? Význam užívání PPI terapie v dlouhodobém horizontu je bez objektivních měření sporný a nemusí být spolehlivým markerem chirurgického neúspěchu. Opakované fundoplikace se obvykle provádějí při neúspěchu zlepšení stávajících příznaků nebo při nových příznacích GERD. Na základě současných poznatků je operace neúspěšných antirefluxních zákroků technicky náročná a úspěšnost se nevyrovná úspěšnosti primárních zákroků.

Vyhodnocení účinnosti antirefluxní operace nebo medikamentózní léčby jako trvalé léčby GERD závisí na stanovení toho, co by mělo být považováno za úspěšný nebo neúspěšný výsledek. Z pohledu pacienta je to reakce na symptomy, kterou pacienti pociťují, co nakonec rozhoduje o úspěchu nebo neúspěchu antirefluxní operace nebo PPI-terapie. V ideálním případě by měly být dlouhodobé výsledky po antirefluxní operaci zkoumány ve více oblastech, včetně odpovědi na symptomy, vedlejších účinků operace, endoskopických nálezů, 24hodinové pH-metrie/pH impedanční studie k identifikaci pacientů se skutečně recidivující GERD, subjektivního vnímání celkového úspěchu operace pacientem a celkové a pro onemocnění specifické QoL odrážející funkční stav pacientů ve srovnání s běžnou populací. Složitost sběru dat je zřejmá.

Bylo vyvinuto několik nástrojů QoL, které se používají k hodnocení obecné a pro onemocnění specifické QoL u onemocnění horní části gastrointestinálního traktu včetně GERD (6). Řada studií prokázala, že HRQoL u pacientů trpících refluxním onemocněním je ve srovnání s běžnou populací výrazně zhoršená. Předchozí studie také ukázaly, že HRQoL pacientů s dlouhodobě úspěšnou léčbou se zdá být podobná jako u běžné populace. Neúspěšná antirefluxní operace a recidiva symptomů významně zhoršují QoL ve většině dimenzí. Existence různých nástrojů QoL používaných v různých studiích však omezuje interpretaci a srovnání výsledků.

Ačkoli pacienti uvádějící úlevu/zlepšení symptomů GERD mohou být považováni za úspěšný výsledek léčby, objektivnější definování a vykazování úspěchu či neúspěchu léčby by mohlo poskytnout lepší přehled o účinnosti antirefluxní operace v dlouhodobém horizontu. Některé studie definovaly antirefluxní operaci jako neúspěšnou, pokud je přítomno alespoň jedno z následujících kritérií: přetrvávání nebo recidiva středně závažného až závažného pálení žáhy nebo regurgitace vyskytující se častěji než jednou za 2 týdny (stupeň 2) nebo denně (stupeň 3) nebo obojí; středně závažná až závažná dysfagie hlášená v kombinaci s pálením žáhy nebo regurgitací nebo obojím; užívání denní nebo týdenní medikace PPI; endoskopický průkaz erozí; patologické 24hodinové monitorování pH a nutnost podstoupit opakovanou operaci. Jednotná kritéria však nejsou k dispozici.

Laparoskopický přístup k fundoplikaci se stal zlatým standardem chirurgické léčby GERD díky snížení perioperačních komplikací a usnadnění pooperačního zotavení. Z dlouhodobého hlediska (>10 let) naznačují omezené údaje klesající účinnost laparoskopické antirefluxní operace. Hodnocení symptomů, skóre symptomů a hodnocení QoL uváděné v různých studiích se liší, což vyvolává požadavek na jednotnější stupnice symptomů a nástroje QoL. Kromě toho je přesná a mezinárodně přijatá konsenzuální definice úspěšnosti či neúspěšnosti léčby pro hodnocení účinnosti antirefluxní chirurgie zásadní otázkou.

Poděkování

Nic.

Poznámka pod čarou

Konflikt zájmů: The author has no conflicts of interest to declare.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoskopická fundoplikační operace versus medikamentózní léčba gastroezofageální refluxní choroby (GORD) u dospělých. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Hodnocení kvality života u gastroezofageální refluxní choroby. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

.