Patofyziologie
Patofyziologie vzniku hyperkalémie je obvykle multifaktoriální. U pacientů se srdečním selháním souvisí hyperkalemie s variabilním přispěním dvou řídících procesů: změn v transcelulární distribuci K+ a abnormalit ve vnější rovnováze (jako je tomu v případě, kdy klesne normální renální clearance K+).
Velká většina celkového tělesného K+ se nachází v intracelulárním kompartmentu. Změny sérových koncentrací K+ mohou vzniknout v důsledku dvou poruch v buněčné manipulaci: zaprvé může K+ zůstat lokalizován v extracelulárním kompartmentu, i když by jinak měl proudit dovnitř a ven z buněčného kompartmentu, zadruhé může dojít k rychlému uvolňování z buněčného kompartmentu. To je proces, který vede k náhlému a často život ohrožujícímu zvýšení K+ v séru. K okolnostem, které svádějí ke snížení vstupu K+ do buněk a které jsou běžné u CHF, patří diabetes se současným nedostatkem inzulínu; opakovaná hyperosmolarita ve spojení s hyperglykémií; zvýšení dávky 
blokátoru a progresivní metabolická acidóza. Léčba inzulinem, korekce hyperglykémie, vysazení (nebo snížení dávky) blokátoru a/nebo pečlivá korekce metabolické acidózy podpoří vstup K+ do buněk, a tím upraví tuto formu hyperkalémie.
Problematičtější jsou pacienti s vysokým příjmem K+, protože ten může při CHF snadno přetížit vylučovací kapacitu ledvin pro K+. Pacientům, kterým jsou podávána silná diuretika, se často doporučuje konzumovat stravu bohatou na K+ a/nebo doplňky stravy s K+ (draselné soli nebo náhražky soli), protože intenzivní diuretická léčba může vyústit ve významnou hypokalémii. Se zhoršováním CHF a poklesem renálních funkcí se diuretika obecně stávají méně účinnými, pokud to není z jiného důvodu, než že filtrovaná zátěž sodíkem klesá současně s klesající glomerulární filtrací (GFR). V důsledku toho klesá vylučování K+ a zvyšuje se riziko hyperkalémie, pokud pacient pokračuje ve vysokém příjmu K+. Tento scénář se při absenci renální insuficience vyvíjí jen zřídka.
Vylučování K+ se u CHF snižuje dvěma obecnými mechanismy. Prvním je snížení GFR, které je u CHF poměrně časté a může být přítomno navzdory hodnotě sérového kreatininu v “normálním rozmezí”. Za druhé, snížení vylučování K+ často vyplývá z farmakoterapie CHF, která zahrnuje inhibitory konvertující angiotenzin (ACE), blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) a antagonisty aldosteronových receptorů, jako je spironolakton. V nich je vylučování K+ sníženo snížením produkce aldosteronu a/nebo zásahem do jeho účinku. Inhibitory ACE však zřídkakdy způsobují relevantní hyperkalémii, pokud je funkce ledvin v relativně normálním rozmezí.
Protože jsou inhibitory ACE páteří terapie CHF, představuje jejich další bezpečné používání tváří v tvář hyperkalémii významnou terapeutickou výzvu. Inhibitory ACE (a ARB) způsobují hyperkalemii více mechanismy, včetně náhlých změn GFR i sekrece aldosteronu. Pokles GFR vyvolaný inhibitory ACE může být náhlý a významný, zejména u pacientů s CHF, jejichž glomerulární filtrace byla zachována díky zvýšenému tonu eferentních arteriol souvisejících s angiotenzinem II. K tomu může dojít buď při nasazení inhibitoru ACE, nebo během chronické léčby u jinak stabilního pacienta s CHF, u kterého se buď objeví intervenující onemocnění zmenšující objem, jako je průjem nebo špatný perorální příjem, nebo je neúmyslně naddiuretizován. Terapie ARB může být rovněž doprovázena identickým sledem událostí. Zdá se však, že léčba ARB je spojena s menším rozsahem účinku na homeostázu K+.
V nedávném srovnání inhibitoru ACE lisinoprilu s ARB valsartanem u pacientů s renální insuficiencí nebo diabetem vedla léčba lisinoprilem k většímu zvýšení sérového draslíku (0,28 mEq/l oproti 0,12 mEq/l), což nebylo vysvětleno rozdílnými změnami funkce ledvin ani plazmatické koncentrace aldosteronu. Zda tento rozdíl mezi jednotlivými třídami existuje i u inhibitorů ACE a ARB u pacientů se srdečním selháním, určí až větší srovnávací studie.
Spironolakton se stal významným doplňkovým léčivem u pacientů se srdečním selháním. Dlouhodobá studie (The Randomized Aldactone Evaluation Study ) vlivu spironolaktonu na morbiditu a mortalitu u pacientů s těžkým CHF, kteří již dostávají konvenční léčbu srdečního selhání, nabízí určitý pohled na výskyt hyperkalemie u těchto pacientů. V krátké studii zaměřené na stanovení dávky, která předcházela studii RALES, se hyperkalémie vyskytla u 20 % a 24 % pacientů se srdečním selháním léčených spironolaktonem v dávce 50 mg/d a 75 mg/d. Proto byla ve studii RALES zahájena léčba spironolaktonem v denní dávce 25 mg s možností snížení dávky na 25 mg každý druhý den, pokud by koncentrace K+ v séru stoupla do hyperkalemického rozmezí, nebo zvýšení dávky na 50 mg denně po 8 týdnech u pacientů s příznaky nebo známkami zhoršujícího se srdečního selhání.
Po 1 roce léčby 25 mg spironolaktonu denně se medián koncentrace K+ zvýšil o statisticky významných 0,3 mmol/L. Ve skupině s placebem se vyskytlo 10 případů závažné hyperkalémie a ve skupině léčené spironolaktonem 14 případů závažné hyperkalémie. Důležité je, že z této studie byli vyloučeni pacienti s hladinou kreatininu v séru >2,5 mg/dl (221 µmmol/L) a výchozí hladinou K+ v séru >5,0 mmol/L. Kromě toho nebylo povoleno dlouhodobé užívání látek, o nichž je známo, že interagují se spironolaktonem, zvyšují riziko hyperkalémie nebo obojí. Doplňky K+ užívalo 29 % pacientů ve skupině se spironolaktonem. Je třeba zdůraznit, že v klinické praxi může dodržování kritérií pro vyloučení sérového kreatininu >2,5 mg/dl v systému RALES stále vést k život ohrožující hyperkalémii. Spironolakton se navíc nyní používá šířeji bez ohledu na třídu srdečního selhání a ejekční frakci a bez optimalizace léčby na pozadí inhibitory ACE a blokátory.
V nedávno dokončené studii EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) bylo prokázáno, že antagonista aldosteronových receptorů eplerenon ve srovnání s placebem významně snižuje morbiditu a mortalitu spojenou s dysfunkcí levé komory a CHF u pacientů po infarktu myokardu. V této studii se hladina K+ zvýšila v obou skupinách po 1 roce (o 0,2 mmol/l ve skupině s placebem a o 0,3 mmol/l ve skupině s eplerenonem, p <0,001). V této studii byla závažná hyperkalémie definována jako sérová koncentrace K+ ≥ 6,0 mmol/l a vyskytla se u 5,5 % pacientů léčených eplerenonem v kontrastu s 3,9% výskytem ve skupině s placebem. Ve skupině s eplerenonem bylo hospitalizováno dvanáct a ve skupině s placebem tři pacienti. V této studii došlo k hospitalizaci podle uvážení zkoušejícího. Je třeba poznamenat, že obecně je hospitalizace pro hyperkalemii náhodným procesem a nemusí vést k lepším výsledkům, než jakých bylo dosaženo při ambulantní léčbě hyperkalemie.24 V každé léčebné skupině byl výskyt hyperkalemie vyšší u pacientů v nižší vrstvě pro clearance kreatininu. Například mezi pacienty s výchozí clearance kreatininu nižší než 50 ml/min byl výskyt závažné hyperkalemie 10,1 % ve skupině s eplerenonem a 5,9 % ve skupině s placebem. Mezi pacienty s výchozí clearance kreatininu 50 ml/min nebo vyšší byla odpovídající četnost 4,6 % a 3,5 %. Je třeba také zdůraznit, že eplerenon významně snížil riziko hypokalémie, které bylo dvakrát vyšší než riziko závažné hyperkalémie.
Koneckonců, řada dalších léků může vést k hyperkalémii, včetně nesteroidních protizánětlivých léků, digitalisu, heparinu, cyklosporinu a trimetoprim sulfametoxazolu. Z tohoto výčtu je zřejmé, že k prevenci výskytu hyperkalémie u pacientů s CHF je nutná neustálá ostražitost
.