Diskuse
Existuje řada zpráv o vážných, někdy i smrtelných poraněních způsobených trokary. Tato poranění mohou být způsobena vadou nástroje nebo chybami při jeho používání1.
K poranění cév břišní stěny dochází u 0,07 až 3,4 % laparoskopických výkonů. Jansen zaznamenal 38 poranění cév břišní stěny v 25764 případech; míra:
Přední břišní stěna je zásobována dvěma skupinami cév. Nejčastěji poraněnou cévou při laparoskopických výkonech jsou epigastrické cévy. Povrchové cévy vycházejí z femorálních cév, když vycházejí z femorálního kanálu. Hluboké epigastrické cévy jsou větve zevních ilických cév, které vznikají těsně před vstupem tepny do kanálu a poté probíhají nahoru po spodní ploše přímého svalu.
Saber v nedávné studii založené na CT mapování horních a dolních epigastrických cév uvádí, že epigastrické cévy se obvykle nacházejí v oblasti mezi 4 a 8 cm od střední čáry. V úrovni xiphoidu byla průměrná vzdálenost epigastrických cév od střední čáry přibližně 4,5 cm na obou stranách. Na úrovni symfýzy byly epigastrické cévy na pravé straně vzdáleny 7,47 cm a na levé straně 7,49 cm. Zdržení se od této oblasti, ať už mediálně, nebo laterálně, určí bezpečnostní zónu vstupu do břišní stěny4.
Zavedení trokaru způsobuje trauma tkáně a může poranit cévy břišní stěny. Obvykle jsou povrchové cévy na břišní stěně jasně viditelné při transiluminaci břišní stěny. Poškození hlubokých cév břišní stěny lze zabránit pomocí laparoskopu při zavádění trokaru.
Během operace může poškození zpočátku zůstat nerozpoznáno kvůli dočasné tamponádě kanylou i pneumoperitoneem. Krvácení se může projevit jako vytékání zevně kolem místa portu nebo kapání vnitřně podél dříku kanyly do dutiny břišní.
V našem případě byl pacient hemodinamicky stabilizován a nebyly u něj zjištěny žádné známky aktivního krvácení. Také hematom byl uzavřen v břišní stěně, jak ukázala urgentní ultrasonografie, takže jsme se rozhodli pro konzervativní léčbu. Vyhnuli jsme se tak dalšímu zákroku, kterým bychom přišli o výhody minimálně invazivní chirurgie při apendektomii.
Riziko poranění cév při přístupu trokarem si vyžádalo hledání bezpečného trokarového systému. Při provádění laparoskopického zákroku je třeba zvážit snížení bolesti, snadnost vstupu, pevné utěsnění fascie a nižší riziko herniace. Ideální trokar by měl snížit trauma tkáně a krvácení z břišní stěny. Za tímto účelem byly vyvinuty neřezné trokarové systémy.
Radiálně dilatační trokarové systémy, jako jsou trokarové systémy Step a Separator, byly popsány jako ideální trokarový systém. Bohm uvedl, že míra krvácení z břišní stěny u zákroků prováděných metodou Step činí pouze 0,04 %5.
Optický trokar umožňuje přímé vidění při pronikání do různých vrstev břišní stěny. V současné době jsou široce rozšířeny dva systémy viditelných vstupních trokarů: Optiview a Visiport. Poranění cév lze výrazně omezit, pokud se použije přímá vizualizace při vstupu.
Ačkoli optický trokar umožňuje přímou vizualizaci skrz vrstvy stěny, běžně se používají pro první vstup trokaru. Přímá vizualizace vrstev prostřednictvím optického trokaru se běžně nepoužívá při zavádění sekundárních a dalších trokarů.
Obrázek 3
.