Genetické testování vedlo k tomu, že se ženy dozvěděly, že mají vysoké riziko rakoviny prsu a/nebo vaječníků. Otázkou však je, zda náklady na toto testování uhradí zdravotní pojišťovna.

Mutace v genech BRCA1 a BRCA2 zvyšují u žen riziko vzniku rakoviny prsu a vaječníků.

Podle neziskové organizace FORCE, která se zaměřuje na osoby s dědičnou rakovinou prsu a vaječníků, hrozí ženám s mutací BRCA 55-85 % riziko vzniku rakoviny prsu a 10-60 % riziko vzniku rakoviny vaječníků.

Ačkoli některé zdravotní pojišťovny jasně stanovují kritéria, podle kterých hradí náklady na testování BRCA1 a BRCA2, není tomu tak vždy, říká Lisa Schlagerová, viceprezidentka FORCE pro komunitní záležitosti a veřejnou politiku.

Cesta jedné ženy

Maia Magderová objevila rozmary zdravotních pojišťoven při žádosti o testování BRCA. Její matce a tetě z matčiny strany byla diagnostikována rakovina prsu před 40. rokem věku, tetě z otcovy strany byla diagnostikována ve 41 letech a její prarodiče z matčiny strany a její bratr měli jiné formy rakoviny. (Viz: “Průvodce pojištěním proti rakovině: 5 faktů, které musíte znát.”)

Magderová je aškenázského židovského původu, což ji vystavuje vyššímu riziku, že bude nositelkou mutace BRCA1 nebo BRCA2.

Její pojišťovna byla ochotna genetické testování zaplatit – pouze v případě, že bude na mutaci pozitivní. Neplatila z vlastní kapsy, ale musela podepsat smlouvu, že pokud pojišťovna nezaplatí, uhradí náklady ona.

Existuje několik úrovní testování a Magderová si vybrala test, který zkoumá nejčastější mutace a stojí 500 dolarů.

Výsledky byly negativní.

Dozvěděla se, že rozsáhlejší testování by stálo 3 000 dolarů. “Bylo to pro nás neúměrně drahé. Tohle je ta největší klička, jakou jsem kdy viděla. Je jasné, že v naší rodině je něco dědičného, jen ten gen nenašli,” říká Magderová. (Viz: “Jak se odvolat proti zamítnutí žádosti o zdravotní péči – a vyhrát.”)

Existují i jiné vzácnější dědičné mutace než BRCA1 a BRCA2, které vystavují ženy vysokému riziku rakoviny prsu. Dvěma příklady jsou Li-Fraumeniho syndrom, způsobený mutací genu TP53, a Cowdenův syndrom, spojený s mutací genu PTEN. Pro tyto vzácnější případy rakoviny prsu jsou k dispozici genetické testy, které však často nejsou hrazeny pojišťovnou, uvedla pro NPR Mary Dalyová, předsedkyně oddělení klinické genetiky ve Fox Chase Center ve Filadelfii.

Magderová se i přes negativní výsledky základních genetických testů rozhodla podstoupit preventivní dvojitou mastektomii. “Potřebovala jsem mít klid,” říká.

Zdravotní pojišťovna uhradila náklady na mastektomii a rekonstrukční operaci poté, co jí zákrok doporučil její lékař.

Hradí pojištění genetické testy na rakovinu?

Zpravidla zdravotní pojišťovny hradí náklady na genetické testování, pokud vám ho doporučí lékař, i když, jak poukazuje případ paní Magderové, podle webových stránek Genetics Home Reference, které provozuje Národní lékařská knihovna USA, mají pojišťovny různá pravidla ohledně toho, které testy jsou hrazeny.

Například pojišťovna Cigna uvádí kritéria, která musíte splnit, aby pojišťovna hradila náklady na testování BRCA1 a BRCA2. Cigna přihlíží například k tomu, zda vám byla diagnostikována rakovina prsu nebo zda ji měl někdo z vašich blízkých příbuzných.

Jedná se o jednu z více než 30 zásad společnosti Cigna pro genetické testování různých typů dědičných poruch, například některých srdečních onemocnění a rakoviny tlustého střeva a konečníku, říká Julie Kesselová, vrchní lékařská ředitelka pro politiku krytí.

Cigna hradí genetické testování již řadu let a v posledních dvou až třech letech se počet žádostí prudce zvýšil, protože se zlepšila technologie, říká Kesselová. V závislosti na stavu může být vyžadováno doporučení lékaře, aby společnost Cigna souhlasila s úhradou nákladů.

Pokud má žena podezření, že by mohla být nositelkou mutace BRCA1 nebo BRCA2, “jsme hluboce přesvědčeni, že by riziková žena měla testování skutečně podstoupit. Mohlo by jim to velmi pozitivně a významně změnit život,” říká Kesselová.

Podle ustanovení zákona o ochraně pacientů a dostupné zdravotní péči jsou nové zdravotní plány povinny hradit genetické poradenství a testování ženám, které mají vysoké riziko výskytu genu BRCA.

Pokud máte podezření, že byste mohla být v riziku, měla byste si podle Schlagera promluvit se svým lékařem a genetickým poradcem. Genetické poradenství je obvykle hrazeno pojišťovnou.

Poradce se bude zabývat vaší a rodinnou anamnézou a pomůže vám posoudit vaše riziko. Poradce také může sloužit jako váš advokát, pokud budete muset bojovat s pojišťovnou kvůli genetickému testování, říká Schlager.

Odhaduje se, že 940 000 lidí ve Spojených státech – včetně mužů – nese jednu z mutací, říká Schlager, a jen asi 10 % z nich o tom ví.

Pokud je váš test pozitivní, téměř všechny pojišťovny hradí náklady na profylaktickou mastektomii a rekonstrukci nebo ooforektomii, při které se odstraní vaječníky.

Životní pojištění, pojištění dlouhodobé péče a invalidity a genetické testování

Zákon o nediskriminaci na základě genetických informací brání diskriminaci ze strany zdravotních pojišťoven a zaměstnavatelů kvůli něčí genetické výbavě, ale podle Národního ústavu zdraví se tento zákon nevztahuje na pojištění dlouhodobé péče, životní pojištění nebo pojištění invalidity.

Genworth, který nabízí pojištění dlouhodobé péče a životní pojištění, se žadatele neptá, zda podstoupil genetické testy, ale pokud se při upisování zjistí, že je podstoupil, mohou být použity jako součást upisovacího procesu, říká mluvčí Tom Topinka.

Pokud někdo uvažuje o genetickém testování na BRCA1 nebo BRCA2, genetičtí poradci mu obvykle doporučí, aby si před podstoupením zákroku uzavřel životní pojištění, říká Schlager.

Pro někoho, kdo podstoupil preventivní zákrok, “je realita taková, že má pravděpodobně nižší riziko než průměrná populace,” říká Schlager.

Podle jeho slov je genetické testování na BRCA1 nebo BRCA2 rizikové.