Úvod

Povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg), který v roce 1965 objevil Blumberg, je klíčovým markerem pro diagnostiku infekce virem hepatitidy B (HBV). Syntéza HBsAg je velmi složitá, probíhá v hepatocytu více cestami a jeho produkce převyšuje množství potřebné pro sestavení virionu1. HBsAg se může v plazmě vyskytovat jako součást vláknitých nebo sférických struktur bez infekční schopnosti, které mohou tvořit cirkulující imunokomplexy s anti-HBs. Kvantifikace HBsAg zahrnuje všechny 3 formy (viriony, sféry a vlákna)2 a zájem o jeho stanovení vznikl před několika lety, kdy jej některé studie spojovaly s intrahepatálními hladinami cccDNA. Ačkoli první pokusy o kvantifikaci proběhly již v 80. letech 20. století, reprodukovatelné a standardizované techniky kvantifikace HBsAg byly k dispozici až v posledním desetiletí. V současné době existují dva komerční testy, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) a Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), které velmi dobře korelují s hladinami HBsAg bez ohledu na genotyp HBV3.

V posledních letech se řada studií zabývala úlohou kvantifikace HBsAg v přirozené historii chronické hepatitidy B a jeho užitečností jako markeru během léčby interferonem nebo perorálními antivirotiky.

Přínos kvantifikace HBsAg v přirozeném průběhu hepatitidy B

V přirozeném průběhu hepatitidy B existují 4 fáze:

• Imunotolerance, charakterizovaná pozitivitou HBeAg, normálními transaminázami, velmi vysokou HBV DNA a minimálním nebo žádným poškozením jater.

• Imunitní/imunoaktivní (HBeAg pozitivní, zvýšené transaminázy, nižší HBV DNA než v předchozí fázi a jaterní poškození různé intenzity).

• Neaktivní nosičství (HBeAg negativní, HBV DNA

2.000IU/ml a trvale normální transaminázy.

HBeAg negativní chronická hepatitida (HBV DNA>2 000IU/ml, zvýšené transaminázy a aktivní poškození jater).

V průběhu fáze imunotolerance jsou hladiny HBsAg a HBV DNA zvýšené. Ve studii na kohortě asijských pacientů s genotypy B a C byly průměrné hladiny HBsAg 4,53log10IU/ml a byly významně vyšší u HBeAg pozitivních pacientů než u HBeAg negativních pacientů4. V jiné asijské studii Chan a spol.5 analyzovali 177 neléčených pacientů s chronickou hepatitidou B po dobu 99 ± 16 měsíců. Imunotolerantní pacienti měli nejvyšší hladiny HBV DNA a HBsAg (8log10UI/ml a 5log10UI/ml). Během sledování byl průměrný pokles HBsAg za rok -0,006log10.

Hladiny HBsAg byly také korelovány s transaminázami a histologickou aktivitou. Ve studii 140 HBeAg pozitivních pacientů s jaterní biopsií, kteří měli zahájit léčbu, bylo 17 klasifikováno jako imunotolerantní na základě biochemických a sérologických parametrů a zbývajících 123 ve fázi imunoclearance. Průměrné hodnoty HBsAg byly 105 020IU/ml (normální ALT), 40 490IU/ml (ALT 1-2násobek normy) a 9 362IU/ml (ALT>2násobek normy) (p

0,001). Imunotolerantní pacienti s normálními transaminázami neměli žádnou fibrózu; když byla hodnota ALT nižší než dvojnásobek normální hodnoty, procento pacientů bez jaterního poškození bylo 78 %; a když byla vyšší než 2, toto procento kleslo na 33 %. Hladiny HBsAg u pacientů bez fibrózy byly významně vyšší než u pacientů s významnou fibrózou. Naproti tomu hladiny HBV DNA nekorelovaly s histologickou lézí. Ve vícerozměrné analýze byly faktory spojené s absencí fibrózy u pacientů s ALT nižším než dvojnásobek normální hodnoty titr HBsAg>25 000IU/ml a mladý věk6. Jiné studie dospěly k podobným závěrům a naznačují, že kvantifikace HBsAg může být užitečná při léčbě HBeAg pozitivních pacientů a v některých případech může zabránit biopsii jater7.

Pokyny EASL a AEEH rozlišují mezi neaktivním nosičstvím a HBeAg negativní chronickou hepatitidou podle hodnoty HBV DNA pod 2 000IU/ml a trvale normální hladiny transamináz. V klinické praxi se však vyskytují pacienti s diskrétně zvýšenými hodnotami virémie nebo občasným zvýšením transamináz, u nichž je obtížné spolehlivě určit status neaktivního nosiče nebo HBeAg negativní chronickou hepatitidu. Řada studií se pokoušela posoudit užitečnost kvantifikace HBsAg v této situaci. V jedné z nich Brunetto a spol.8 sledovali 209 pacientů v průměru 34,5 měsíce. Hladiny HBsAg byly významně nižší u osob klasifikovaných jako neaktivní nosiči, zatímco osoby s viremií pod 20 000IU/ml měly nižší hladiny než osoby s kolísajícími hladinami (883 vs. 4 233IU/ml). Podle autorů je kombinace titru HBsAg1 000 a DNA HBV2 000IU/ml schopna identifikovat “skutečné” neaktivní nosiče s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 88 % a negativní prediktivní hodnotou (NPV) 96,7 %. Kromě toho mohou hladiny HBsAg nižší než 100IU/ml předpovídat negativitu antigenu při sledování pacientů infikovaných genotypem B nebo C9.

Další studie korelovaly kvantifikaci antigenu a předpověď sérokonverze HBsAg10. Nejnovější údaje o kinetice HBsAg u 203 pacientů v období 3 let před sérokonverzí ve srovnání se stejným počtem nesérokonvertujících kontrol prokázaly významně nižší hladiny HBsAg u sérokonvertérů ve srovnání s kontrolami v kterémkoli časovém bodě studie. U 75 % pacientů, kteří dosáhli sérokonverze, byly hladiny HBsAg v předchozích 3 letech nižší než 100IU/ml. Nejlepšími prediktory clearance HBsAg byly hodnoty HBsAg pod 200IU/ml a jejich roční snížení alespoň o 0,5log10. V jiné studii zahrnující 103 HBeAg negativních pacientů byla hodnota HBsAg nižší než 100IU/ml schopna předpovědět vylučování antigenu se senzitivitou 71 % a specificitou 91 %11.

Korelují hladiny HBV DNA s hladinami HBsAg? Ačkoli jsou výsledky kontroverzní, několik studií se shoduje, že tato korelace existuje u HBeAg pozitivních pacientů a méně u HBeAg negativních pacientů5,12,13. Na druhou stranu jsou hladiny HBsAg významně vyšší u HIV koinfikovaných pacientů ve srovnání s monoinfikovanými pacienty14 a jsou vyšší u těch, kteří nepodstupují antiretrovirovou léčbu, ve srovnání s těmi, kteří jsou léčeni, zejména pokud je počet buněk CD4 nižší než 200 buněk/mm3.

Využitelnost kvantifikace HBsAg u pacientů na antivirové léčbě

Mnoho pacientů s chronickou hepatitidou B je v současné době léčeno perorálními antivirotiky druhé generace (entecavir nebo tenofovir). Jak je známo, HBe pozitivní pacienti by měli být léčeni až do sérokonverze na anti-HBe a HBe negativní pacienti po neomezenou dobu. Léčba pegylovaným interferonem (PEG-IFN) dosahuje vyšší míry sérokonverze HBeAg než perorální antivirotika po jednom roce léčby, ale snášenlivost je špatná a odpověď je u HBeAg negativních pacientů slabá. Z tohoto důvodu se několik studií snažilo určit prediktivní schopnost kvantifikace HBsAg pro odpověď na léčbu PEG-IFN. V jedné takové studii Sonneveld a spol.15 analyzovali hladiny HBsAg u pacientů s HBeAg zařazených do 3 klinických studií PEG-IFN (monoterapie a kombinace s lamivudinem). U 23 % z 803 zařazených pacientů došlo 6 měsíců po ukončení léčby k vymizení HBeAg a u 5 % k vymizení HBsAg. U respondérů byl pozorován větší pokles hladin HBsAg i po úpravě podle genotypu nebo typu léčby (monoterapie nebo kombinovaná léčba). Při analýze kinetiky HBsAg během léčby dosáhlo odpovědi 45 % pacientů s HBsAg

1 500IU/ml. Ve 24. týdnu titr HBsAg vyšší než 20 000IU/ml velmi přesně identifikoval pacienty s velmi nízkou pravděpodobností odpovědi bez ohledu na genotyp. Autoři studie nicméně zahrnují genotyp do algoritmu odpovědi ve 12. týdnu, takže pokud mají pacienti genotyp A nebo D, léčba by měla být ukončena, pokud nedojde k poklesu hladiny HBsAg, zatímco v případě genotypu C nebo D by měla být léčba ukončena, pokud HBsAg překročí 20 000IU/ml.

V jiné studii v Asii16 měli pacienti s poklesem HBsAg o více než 1log10 a hladinou nižší než 300IU/ml v 6. měsíci léčby pravděpodobnost odpovědi (definované jako sérokonverze HBeAg a DNA2.000IU/ml) 75 % ve srovnání s 15 % u pacientů, kteří tohoto kombinovaného cíle nedosáhli.

Jak bylo uvedeno výše, HBeAg negativní pacienti mají nízkou míru odpovědi na léčbu PEG-IFN a je obtížné je monitorovat, proto je v tomto případě ještě důležitější stanovit pravidla pro ukončení léčby. V roce 2010 Rijckborst a spol.17 hodnotili celkem 102 HBeAg negativních pacientů léčených PEG-IFN a zjistili, že žádný pokles hladiny HBsAg ve 12. týdnu léčby v kombinaci s poklesem HBV DNA o méně než 2log10 měl NPV 100 %. Tyto údaje byly nedávno ověřeny stejnou skupinou na jiném souboru 160 pacientů18 . Význam genotypu HBV na kinetiku HBsAg během léčby a jeho vztah k léčebné odpovědi byl rovněž zkoumán19. Nejnovější údaje naznačují, že vzorce poklesu jsou podobné u pacientů s genotypy A, B a D, ale u pacientů s genotypem C nejsou pozorovány žádné rozdíly mezi respondéry a non-respondéry.

Dalším aspektem, který je obzvláště zajímavý, je srovnávací analýza kinetiky HBsAg mezi pacienty léčenými PEG-IFN a pacienty, kteří dostávají nukleos(t)ido analoga (NA). Dostupné údaje naznačují, že pokles HBsAg je u pacientů s AN pomalejší a méně výrazný. Ve dvou registračních studiích s tenofovirem klesly hladiny HBsAg výrazněji u HBeAg pozitivních pacientů než u HBeAg negativních pacientů. V těchto studiích byl úbytek HBsAg pozorován pouze u HBeAg pozitivních pacientů s vyššími výchozími titry a poklesem o více než 2log10 po 24 týdnech léčby. Podobné výsledky byly pozorovány u skupiny pacientů léčených telbivudinem: pokles hladiny antigenu o více než 1log10 po jednom roce léčby byl prediktivní pro ztrátu HBsAg.20

U pacientů negativních na HBsAg je naopak pokles HBsAg méně výrazný. Někteří autoři se domnívají, že rychlý pokles HBsAg během léčby by mohl identifikovat pacienty, kteří nakonec HBsAg ztratí9. Většina těchto studií byla provedena na relativně malém počtu pacientů a je třeba provést kontrolované studie, aby bylo možné posoudit, zda je pravidelné měření HBsAg během léčby AN užitečné pro identifikaci pacientů, u kterých je možné léčbu ukončit.

Závěry

Hladiny HBsAg se liší podle stadia progrese hepatitidy B a jsou vyšší u imunotolerantních pacientů a nižší u neaktivních nosičů (obr. 1).

Stanovení HBsAg může být v klinické praxi v určitých situacích užitečné (tabulka 1), zejména u pacientů léčených PEG-IFN, a může pomoci při rozhodování o sledování a ukončení léčby.

U HBeAg negativních pacientů léčených AN je třeba provést studie, aby bylo možné určit ty, u kterých je možné léčbu přerušit.