Bolest bérce může být spojena s problémy laterálního nebo mediálního chodidla. Často se stává, že pokud se vyskytne problém na mediální straně chodidla, může váš pacient také poznamenat, že má dlouhodobé bolesti na laterální straně chodidla a kotníku. Zde je běžný nález, se kterým se setkávám ve své praxi a který vám může pomoci při diagnostice a léčbě laterální bolesti chodidla.
Osmapadesátiletá žena má chronickou bolest laterální strany pravého chodidla. Bolest má již šest měsíců a tvrdí, že se v posledních jednom až dvou měsících zhoršuje. Nedávno zvýšila svou aktivitu o více charitativní práce a v důsledku toho měla větší bolesti v laterální oblasti chodidla. Před touto zvýšenou aktivitou trávila pacientka většinu času na zahradě na kolenou a v posledních několika letech omezila svou aktivitu kvůli občasným bolestem klenby.
Pacientka uvádí, že v rodinné anamnéze se vyskytly problémy s plochonožím, ale nikdo v její rodině neměl stejné problémy s chůzí jako ona. Pacientka uvádí, že bolest se objevuje pouze při chůzi a ustupuje při odpočinku. Nenašla nic, co by jí na bolest pomohlo, i když poznamenává, že některé boty jsou pro ni pohodlnější než jiné. Uvádí také občasné vystřelující bolesti na laterální straně chodidla a má slabost celého chodidla spojenou s nízkou klenbou.
Pacientka je zdravá, štíhlá žena bez významné anamnézy. Užívá pouze estrogeny a vitaminy. Má dvě děti s pravidelným porodem a žádnou jinou chirurgickou anamnézu.

Jaká je diferenciální diagnóza?
1. Problémy s chodidlem? Syndrom sinus tarsi
2. Artritida středonoží nebo zadonoží
3. Stresová zlomenina paty
4. Plantární fasciitida
5. Zánět plosky nohy. Tendonitida/trhlina šlachy

Co odhalí vyšetření
Cévní a neurologické vyšetření je normální. Nedochází ke ztrátě citlivosti chodidla a dermatomová citlivost je hrubě normální. Na laterální straně subtalárního kloubu v oblasti sinus tarsi je zaznamenána vystřelující bolest. Tato bolest vyzařuje do mediálních sinus tarsi, které se při vyšetření jeví jako nejbolestivější oblast.
Je zde mírný otok laterálních sinus tarsi s mírně zvýšeným otokem peroneálních šlach v oblasti sinus tarsi. Pacientka má hrubě normální barvu kůže bez zabarvení nebo ulcerací.
Má však ekvinus s -5 stupni dorziflexe s nataženým kolenem a 10 stupni dorziflexe s pokrčeným kolenem. Je zde také slabost zadního tibiálního svalu, kterou je obtížné vyšetřit kvůli substituci předního tibiálního svalu během testování. Na laterální straně chodidla je mírný peroneální spasmus, který drží chodidlo v pronačním postavení. Peroneální šlachy jsou na laterální straně zadní distální fibuly palpačně bolestivé. Všechny ostatní svalové skupiny jsou z hlediska síly a funkce hrubě intaktní.
Zadní část chodidla je mírně ztuhlá na rozsah pohybu v subtalárním kloubu. Subtalární kloub není bolestivý na rozsah pohybu a není zde žádný krepitus. Po uvolnění pacienta jsem zaznamenal zvýšení pohybu zadní části chodidla se snížením peroneálního spasmu. Má také zvýšený pohyb středonoží se zvýšeným pohybem subtalárního kloubu. Ve středonožních kloubech v oblasti midtarsálního kloubu není žádná bolest ani krepitus.
Vyšetření nohy při zátěži ukazuje těžkou valgozitu paty s peroneálním spasmem. Ve středotarzálním kloubu je patrný kolaps klenby s mírnou abdukcí přednoží. Postižené chodidlo vykazuje větší míru valgozity a zborcení klenby než opačné chodidlo. Poté, co jsem pacienta požádal, aby provedl oboustranné zvednutí paty, jsem zaznamenal velmi slabé zvednutí paty, při kterém pata zůstala v mírné valgozitě, aniž by se projevil varus. Jednorázové zvednutí paty je při testování negativní.
Radiografické snímky ukazují mediální kolaps klenby v navikulokunieformním kloubu s valgozitou paty a následným snížením výšky patní kosti. Rentgenové snímky rovněž odhalují addukovaný talus s rozsednutím v talonavikulárním kloubu a minimální degenerativní změny zadní části nohy bez známek stresové zlomeniny nebo hrubé fraktury.

Diagnostické odpovědi
Kombinace nálezů z vyšetření a rentgenových snímků postačuje k vyloučení hrubých artritických změn nebo degenerativního onemocnění kloubů způsobujících příznaky. I když mohou být na zadní části nohy mírné degenerativní změny, souvisejí s věkem a nejsou součástí problému.
Kombinace vyšetření a rentgenových snímků je rovněž dostatečná k vyloučení stresové zlomeniny patní kosti. Ačkoli vám to může stále vrtat hlavou, dobrým testem je zmáčknout patu a zjistit, zda se objeví bolest. Dalším dobrým testem je použití ladičky. Pokud stále pochybujete o stresové zlomenině, možná budete chtít podstoupit magnetickou rezonanci nebo kostní sken, abyste ji vyloučili.
Je poměrně jisté, že syndrom sinus tarsi a zánět šlach kosti pánevní jsou sekundárně způsobeny jiným problémem. Peroneální spasmus a příznaky sinus tarsi ve spojení s propadlou klenbou a valgozitou paty by měly zvýšit možnost dysfunkce zadní tibiální šlachy.
V případě chronické dysfunkce zadní tibiální šlachy uvidíte laterální deviaci přednoží ve středním tarzálním kloubu s valgozitou paty a možným peroneálním spasmem, které se kombinují a vedou k bolesti sinus tarsi a laterálního sloupce. Proces se podobá ovládání koně. Pokud zatáhnete za jednu ze dvou otěží, kůň se otočí směrem k přitahované otěži. Při dysfunkci zadní holenní šlachy nefunguje zadní holenní šlacha tak, aby podporovala klenbu nebo působila proti tahu peroneálních šlach. Protože peroneální šlacha pokračuje v neomezeném tahu na nohu, dochází k valgozitě paty a abdukci přednoží. To nakonec způsobí křeč přetěžujících peroneálních svalů a příznaky sinus tarsi. Poslední fází nefunkční zadní tibiální šlachy je ztuhlost zadního komplexu chodidla.
Noha tohoto pacienta je v křeči, ale po uvolnění peroneálních šlach je stále kloubní pohyblivost. Pokud se ztuhlost neléčí, může vést k drastičtějšímu chirurgickému zákroku, jako je artrodéza, namísto toho, aby se nyní provedla případná osteotomie ke korekci postavení chodidla.
Pro léčbu je nutné provést další vyšetření. Ideální je pořízení magnetické rezonance, která zobrazí oblast sinus tarsi, zadní tibiální šlachu a pomůže vyloučit zlomeninu nebo stresovou frakturu patní kosti. V tomto případě měl pacient podélné natržení zadní tibiální šlachy. Kromě toho byl zjištěn zvýšený signál v oblasti sinus tarsi a tendonitida peroneálních šlach.

Diagnostika a léčba
Stanovení vhodné léčby u tohoto pacienta může být obtížné. Koneckonců je ve věku (58 let), kdy dva až tři měsíce nenosit váhu není snadné nebo dokonce možné. Je však natolik mladá, že by jí prospěla případná operace, která by korigovala postavení chodidla.
Nejlepší léčbou je provedení fyzikální terapie, která by snížila peroneální spasmus a uvolnila postavení chodidla. Poté můžete použít ortézu Richieho typu a poslat pacientku na fyzikální terapii chůze. To pomůže zmírnit příznaky a může se cítit mnohem lépe.
Však bych si s touto pacientkou podrobně promluvil o rekonstrukci. V dnešní společnosti je 58letý člověk mladý a má před sebou ještě velký kus života. V tomto okamžiku může rekonstrukce vyžadovat omezenou artrodézu nebo více osteotomií ve spojení s přenosem šlachy do oblasti zadní tibie a prodloužením Achillovy šlachy s ústupem gastrocnemia. Časem bude artrodéza jedinou možností a věk pacienta nemusí umožnit ideální výsledky, pokud se stav nebude léčit dalších pět až deset let.
Domnívám se, že v této době je nejlepší léčit pacienta chirurgicky, aby se předešlo budoucím komplikacím. I když ortéza může pomoci, tato metoda není dlouhodobě dobře snášena a většina pacientů nezůstane u ortézy po celý život.
Co je standardem a nutností ve všech takových případech, je snížení tahu Achillovy šlachy buď pomocí gastrocnemia, nebo prodloužení Achillovy šlachy. Ve většině případů je také nutné provést primární opravu nebo přenos šlachy za účelem opravy zadní holenní šlachy.
Je zřejmé, že typ chirurgického zákroku se bude lišit v závislosti na lékaři a přesné povaze pacientovy deformity nohy.
Před léčbou problému bez jasného určení primární příčiny tohoto problému proto nezapomeňte zvážit pacienta, celé chodidlo a kotník.

Doktor Baravarian působí jako odborný asistent na katedře chirurgie / oddělení podiatrické chirurgie lékařské fakulty UCLA. Jeho e-mailová adresa je [email protected].