Cévní přístup pro hemodialyzované pacienty má významný vliv na morbiditu a mortalitu pacientů s konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD). Přestože ve Spojených státech došlo k významnému zlepšení počtu pacientů s přístupem pomocí arteriovenózní píštěle (AVF), 80 % pacientů ve Spojených státech, kteří zahajují hemodialýzu, má katetrový přístup . Zatímco kardiovaskulární onemocnění je hlavní příčinou úmrtí pacientů s ESRD, druhou nejčastější příčinou je infekce. V prvním roce po zahájení hemodialýzy je častá úmrtnost na bakteriémii a sepsi z katetrového přístupu . Opožděné zavedení AVF vede ke zvýšené spolehlivosti na katetrový přístup, což významně přispívá k morbiditě, mortalitě a nákladům na poskytování hemodialýzy.

Načasování zavedení AVF a zamezení katetrového přístupu je rozhodující pro úspěšný přechod z chronického onemocnění ledvin (CKD) na ESRD s hemodialýzou. Byl vyvinut systém stagingu CKD, který určil specifické intervence pro zlepšení zdravotního stavu a výsledků pacientů s ESRD. Zatímco tato stadia byla účinným prostředkem komunikace mezi obory, nebyla schopna určit optimální dobu pro AVF přístup. Jednodušeji řečeno, staging CKD nepředpovídá dobu zahájení dialýzy. Existují i další pokusy o definování nejvhodnější doby pro zavedení přístupu. Oliver a kol. sledovali velkou skupinu pacientů s časným vytvořením (nejméně 4 měsíce před potřebou dialýzy), těsně před (1-4 měsíce) a pozdním vytvořením (do 1 měsíce od zahájení dialýzy). Zjistili, že vytvoření AVF nejméně 4 měsíce před zahájením dialýzy bylo spojeno s nejnižším rizikem sepse a úmrtí.

Starší lidé, diabetici a ženy představují jedinečné podskupiny pacientů se zvýšeným rizikem při zahájení dialýzy. U jedinců s pokročilou CKD, zejména u starších osob, žen nebo osob s více komorbidními onemocněními, může být odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) založená na sérovém kreatininu zavádějící vzhledem k závislosti sérového kreatininu na tvorbě kreatininu ze svalové hmoty. Rychlost poklesu renálních funkcí může být s rostoucím věkem pomalejší, což může být způsobeno poklesem svalové hmoty u starších osob. Zahájení dialýzy a clearance močoviny je třeba u této populace pacientů definovat zvlášť. Tato skutečnost může přispívat k celkové míře průchodnosti primárních AVF, která je u těchto vysoce rizikových skupin nižší. Pacienti ESRD s pokročilým věkem a AVF přístupem mohou zemřít dříve, než bude nutné přístup použít. V jednotlivých případech může být potřeba zahájení dialýzy odložena z důvodu preferencí pacienta. Přísná dietní doporučení mohou prodloužit zahájení hemodialýzy, což umožní úspěšné umístění AVF nebo arteriovenózního štěpu (AVG). Při odesílání k trvalému hemodialyzačnímu přístupu musíme zvážit celkové komorbidní stavy, očekávanou délku života, věk a preference pacienta.

Japonci mají jednoznačně lepší výsledky při umísťování AVF ve srovnání s jinými zeměmi. Údaje DOPPS z výroční zprávy z let 2012 až 2014 ukazují, že 91 % prevalentních pacientů v Japonsku na hemodialýze má AVF, 75 % má AVF před zahájením hemodialýzy, zatímco 84 % incidentních pacientů zahajujících hemodialýzu má AVF . Nejvíce zarážející je, že v Japonsku je 94 % pacientů s AVF kanylováno za méně než 4 týdny . Zdá se, že časná kanylace není spojena se selháním AVF a může zkrátit dobu expozice katétrového přístupu. Nedávná studie Masahita a kol. přinesla důkaz, že před zavedením přístupu je možná lepší počkat, až CKD pokročí. Tato studie sledovala přirozený průběh průchodnosti AVF, když byl přístup zaveden ve stadiu 5 CKD. Sekundární analýza potvrdila, že starší věk a ženy mají horší výsledky. Zajímavý je přehled japonských zkušeností s kanylací hemodialyzačního přístupu, velikostí kanylační manžety a průtokem krve. Směrnice pro Japonsko z roku 2011 doporučují, aby AVF byla zhotovena nejméně 2-4 týdny před první punkcí. V případě AVG by doba od konstrukce do první punkce měla být 3-4 týdny. . Výsledky přístupu v Japonsku výrazně převyšují výsledky v jiných zemích a my si z těchto zkušeností musíme vzít ponaučení, abychom zlepšili výsledky přístupu pro pacienty s ESRD v jiných částech světa.

Před zavedením přístupu je třeba definovat důležitou první otázku: Jaká je optimální doba pro zahájení hemodialýzy? Klinické pokyny KDIGO uvádějí, že dialýza by měla být zahájena, pokud je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků: příznaky nebo známky přičitatelné selhání ledvin (serozitida, acidobazické nebo elektrolytové abnormality, pruritus); neschopnost kontrolovat objemový stav nebo krevní tlak; progresivní zhoršování nutričního stavu refrakterní na dietní intervenci; nebo kognitivní poruchy. K tomu často, ale ne vždy, dochází v rozmezí GFR mezi 5 a 10 ml/min/1,73 m2 . Tato doporučení, která jsou poměrně široká, nejsou založena na kvalitních důkazech a podléhají individuálnímu klinickému názoru a preferencím pacienta. K řešení této složité otázky provedli Cooper a kol. prospektivní klinickou studii u 828 dospělých pacientů ve 32 centrech v Austrálii a na Novém Zélandu, v níž randomizovali pacienty k dřívějšímu (10-14 ml/min/1,73 m2; n = 404) nebo pozdějšímu (5-7 ml/min/1,73 m2; n = 424) zahájení dialyzační léčby. Průměrná clearance kreatininu v době zahájení dialyzační léčby v časné a pozdní skupině byla 12,0 a 9,8 ml/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 ml/min/1,73 m2). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v době do úmrtí, kardiovaskulárních, infekčních příhod nebo komplikací dialýzy. Tato studie ukázala, že zahájení dialýzy nemůže být založeno pouze na měření funkce ledvin. Bez ověřeného klinického algoritmu je třeba k načasování zahájení dialýzy přistupovat individuálně, protože se na něm podílí mnoho matoucích faktorů.

Je třeba nově definovat a aktualizovat pokyny pro zahájení dialýzy a načasování zavedení přístupu. Dokud nepochopíme přirozený vývoj selhání ledvin v pozdních stadiích CKD, nemůžeme rozumně předvídat, kdy přístup umístit. Jedním z doporučení je vyhodnotit trend poklesu eGFR a umístit přístup, když se sklon nebo rychlost změny výrazně zvýší. Dalším přístupem by bylo ověření prediktivního skóre pro urémii, které by zahrnovalo následující parametry: eGFR na základě kreatininu, proteinurii, stav výživy a klinické příznaky. Algoritmy byly vyvinuty, ale v klinické praxi se nepoužívají. Jako nefrologové neseme primární odpovědnost za to, že přístup je umístěn a je funkční před zahájením dialýzy. Víme, že u některých pacientů zůstává funkce ledvin v průběhu času stabilní, zatímco u jiných dochází k rychlému vývoji. Potřebujeme, aby byly zahájeny klinické retrospektivní a prospektivní studie, které by se zabývaly procentuálním poklesem eGFR před umístěním přístupu, spíše než pokračovat v orientaci dané systémy stagingu CKD. Potřebujeme nový, neotřelý přístup, který by lépe určil, kdy zahájit dialýzu, a tedy i umístění cévního přístupu. Tento pokrok v péči o pacienty s ESRD na hemodialýze přinese významné zlepšení výsledků této populace pacientů.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autor přispěl k intelektuálnímu obsahu během přípravy rukopisu a přijímá odpovědnost za celou práci tím, že zajistí, aby otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce byly náležitě prošetřeny a vyřešeny. Autor nemá žádné finanční zájmy, které by musel zveřejnit.

Kontakty autora

Article / Publication Details

Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků, na něž se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.