Blastomykóza je chronická nebo subakutní hluboká mykóza způsobená dimorfní houbou Blastomyces dermatitidis, která obvykle vyvolává plicní onemocnění a v menší míře i mimoplicní formy jako kožní, osteoartikulární a genitourinární profily.12,17,19,22 Blastomykóza je převážně mykózou Kanady a Spojených států amerických (USA); endemická je ve středozápadních státech Kanady, v okolí Velkých jezer a zejména v jižních a jihovýchodních státech USA.2,19,21 V Mexiku nebylo toto onemocnění nikdy hlášeno jako autochtonní; bylo zaznamenáno pouze pět případů, z nichž dva souvisely s imigrací do Spojených států.9,13,18,20,23
Kutánní blastomykóza je nejčastější mimoplicní formou onemocnění; tvoří 40-80 % všech případů a lze ji klasifikovat jako primární nebo sekundární. Zde prezentujeme případ kožní blastomykózy u mexického imigranta, získaný v endemické oblasti USA.3,12,21
Klinický případ
Pětapadesátiletý farmář se prezentoval s pětiletou anamnézou verukózního ložiska o rozměrech 10 × 8 cm, pokrytého melicerickými krustami a šupinami s píštělí lokalizovanou v pravé axilární oblasti, která zřejmě začala po bodnutí hmyzem a manipulaci s touto oblastí. Pacientka uvedla, že kožní léze vznikla přibližně 15 dní po prvním poranění (obr. 1). V anamnéze měl během 4 let imigraci přes několik států USA, včetně Arizony, Wisconsinu, Illinois, Ohia a Indianapolisu. V posledně jmenovaném městě pracoval při výrobě a manipulaci s organickým kompostem jako hnojivem.
(a) Verukózní plak (iniciální); (b) po léčbě; (c) Fistuly a ulcerativní léze (iniciální); (d) po léčbě.
Pacient vyhledal léčbu až po návratu do Mexika, kde byl vyšetřen na dermatologii a první klinický dojem nasvědčoval kožní kokcidioidomykóze nebo kožní tuberkulóze. Rentgenový snímek hrudníku byl negativní na pleuro-pulmonální a kostní onemocnění a fistulografie byla rovněž negativní. Bronchoalveolární laváž, přímé vyšetření sputa, kultivace a baciloskopie pátrající po mykobakteriích byly negativní. Intradermální reakce na PPD, sporotrichin a kokcidioidin byly negativní. Přímé vyšetření (KOH 10%), barvení podle Giemsy a Papanicolaoua prokázalo jednobuněčné kvasinky a kultivace v Sabouraudově dextrózovém agaru (25 dní, 28 °C) vyvinula bělavě šedou a pomalu rostoucí kolonii, mikroskopicky s hojným septovaným myceliem a četnými přisedlými pyriformními konidiemi o velikosti 4-6 μm, z nichž některé vyrůstaly z krátkých konidioforů (s rozvětvením, připomínajícím písmeno “L”) (obr. 2); byl prokázán termický dimorfismus. Kožní biopsie zaznamenala tuberkuloidní granulom, obklopující několik jednobuněčných kvasinek se silnou a lomenou stěnou (obr. 3). Studium pomocí PCR oblastí ITS1 a ITS4 a dominance D1-D2 prokázalo druhovou identitu Ajellomyces dermatitidis (teleomorf B. dermatitidis). Test antimykotické citlivosti izolovaného kmene B. dermatitidis (1245-10), provedený metodou M38-A2 od CLSI, poskytl následující hodnoty minimální inhibiční koncentrace (MIC): amfotericin B 0,125 μg/ml (referenční interval 1-2 μg/ml); itrakonazol 0.250μg/ml (referenční interval 0,06-0,5μg/ml); vorikonazol 0,125μg/ml (referenční interval 0,015-0,125μg/ml) a posakonazol 0,125μg/ml (referenční interval 0,06-0,25μg/ml).10 Referenční intervaly jsou rozsahy MIC pro referenční kmen Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Na základě výsledků testů citlivosti a podle poměru nákladů a přínosů byl předepsán itrakonazol 200 mg/den a prednison 0,5 mg/kg/den byl podáván pouze po dobu 30 dnů (za účelem prevence fibrózy). Později byl itrakonazol zvýšen na 300 mg/den po dobu 3 měsíců a poté bylo zavedeno schéma snižování dávky. Celková doba léčby byla 8 měsíců. Pacient dosáhl klinického a mykologického vyléčení. Po dvou letech sledování nejsou žádné známky aktivity onemocnění (obr. 1).
(a) Blastomyces dermatitidis, vláknitá kultura v Sabouraudově dextrózovém agaru 28 °C, 25 dní; (b) Přisedlé mikrokonidie a mikrokonidie vyrůstající z krátkých konidioforů (“lízátka”); (c) B. dermatitidis, kultura kvasinek v Sabouraudově dextrózovém agaru, 37 °C, 5 dní; (d) kvasinky se silnou bází.
(a) Histopatologie, tuberkulózní granulom (H&E, ×10). (b) Mikroabsces s blastokonidiemi (H&E, ×100). (c) Blastokonidie se silnou bází (Giemsa, ×100).
Diskuse
Blastomykóza, nazývaná také Gilchristova choroba nebo Chicagova choroba, je typická hluboká nebo systémová mykóza, která postihuje především plíce. Může se však vyskytnout i sekundární mimoplicní postižení, přičemž nejčastější jsou kožní případy.17,19
Je obtížné určit, zda zde prezentovaný případ představuje primární nebo sekundární kožní případ. My jsme jej považovali za primární kožní blastomykózu vzhledem k anamnéze úrazu pacienta v axilární oblasti při práci v Indianapolis (hnojivo), což je předpokládané místo vzniku onemocnění, a vzhledem k absenci plicního postižení. Vzhledem k chronicitě procesu je to však pochybné.
V literatuře je popsáno jen několik případů primární kožní blastomykózy, i když mohou být podhodnoceny vzhledem k možnosti jejího spontánního vyléčení, což se stává u sporotrichózy.4,11,12 Případy obvykle začínají inokulací houby do kůže v důsledku úrazu. Po inkubační době 2-3 týdnů se vyvine chancre doprovázený lymfangitidou a lymfadenitidou. Hlavním klinickým projevem je verukózní, nodulární nebo papulózní léze; jen u několika pacientů se objevují vředy nebo pustulózní léze. 3,6-8,16,18,19 V našem případě pacientka uváděla předchozí kousnutí hmyzem a manipulaci v místě, kde se léze vyvinula, takže to mohla být vstupní cesta. Navzdory dlouhé anamnéze měla léze pomalou progresi, přibližně 10 cm2 za 5 let. Původní diagnóza byla kokcidioidomykóza, protože většina mexických přistěhovalců překračuje hranice USA přes pouštní oblasti v pohraničí (Kalifornie, Arizona).3 Nicméně pacient žil dlouhou dobu v endemických oblastech blastomykózy. Tento případ představuje příklad těch importovaných onemocnění v důsledku migrace, která v Mexiku prakticky nejsou hlášena, přinesených zvenčí. Prognóza primárních kožních případů je dobrá a k diseminaci dochází pouze v případě, že je pacient imunosuprimován.2,14,16 Histopatologie ukázala typickou granulomatózně-tuberkuloidní reakci, s několika jednobuněčnými kvasinkami se silnou stěnou, pozorovanými při barvení hematoxylin-eozinem, ale zřetelnějšími při barvení PAS.12,14,21,23 , Získali jsme klasický kmen B. dermatitidis, potvrzený rovněž jako A. dermatitidis metodami molekulární biologie (PCR oblastí ITS1 a ITS4, dominium D1-D2); tato technika přináší specifitu a senzitivitu blízkou 100 %.1,12,15,21
Podle Pokynů pro klinickou praxi pro léčbu blastomykózy5 je itrakonazol lékem volby pro nekomplikované primární kožní případy blastomykózy v dávce 100-300 mg/den, přičemž dobré odpovědi se dosahuje v průměru za tři měsíce. V našem případě pacient dobře reagoval na léčbu itrakonazolem v dávce 300 mg/den a je důležité zdůraznit kombinovanou léčbu s prednisonem (střední dávka), která zabránila fibróze a retrakci axilární oblasti. U sekundárních kožních případů je doporučená dávka 400 mg/den. Nejnižší MIC pro náš kmen B. dermatitidis byla získána při použití vorikonazolu a posakonazolu10; my jsme se však rozhodli začít s itrakonazolem vzhledem k jeho nízké ceně.10,12,19,21
Považujeme tento případ za zajímavý případ kožní blastomykózy získané ve Spojených státech (Indianapolis), ale diagnostikované a léčené v Mexico City, kde se toto onemocnění prakticky nevyskytuje, což odráží jeden z mnoha problémů souvisejících s migračními jevy mezi našimi nejbližšími zeměmi.
.