Úvod

Laparoskopická cholecystektomie znamená odstranění žlučníku malými řezy v břiše. Ročně je provedeno více než 500 000 minimálně invazivních cholecystektomií, přičemž většina z nich je odstraněna laparoskopickým přístupem. Jedná se o postup volby u pacientů s asymptomatickým, symptomatickým a většinou komplikovaných forem onemocnění žlučníku.

Historie

Profesor Muhe z německého Boblingenu provedl první laparoskopickou cholecystektomii 12. září 1985. Jeho postup zahrnoval použití endoskopu s bočním pohledem a instrumentárním kanálem zavedeným přes pupek po vytvoření pneumoperitonea technikou Veressovy jehly. Po šesti zákrocích s použitím pneumoperitonea upravil techniku s použitím přístupového kanálu a 2,5 cm řezu na kostním okraji bez použití pneumoperitonea. Jeho příspěvky nebyly v Německu ani ve Francii dobře přijaty a jeho původní článek byl v roce 1990 odmítnut časopisem American Journal of Surgery. V roce 1992 však obdržel výroční cenu Německé chirurgické společnosti s komentářem tehdejšího prezidenta Franze Galla jako “jeden z největších úspěchů německé medicíny v nedávné historii”. Svou práci nikdy nepublikoval v angličtině. SAGES ocenila jeho rané zásluhy v roce 1999 a pozvala ho, aby přednesl výroční přednášku Karl Storz Lecture in New Technology, kterou nazval “The First Cholecystectomy:

McKernan a Saye provedli 22. června 1988 v Mariettě ve státě Georgia první cholecystektomii ve Spojených státech. Spolu s Reddickem a Olsenem z Nashvillu v Tennessee byli v následujícím desetiletí hlavními učiteli této techniky pro tisíce chirurgů.

Mezi další průkopníky laparoskopické cholecystektomie patří např:

• Mouret (Lyon, Francie) 1987
• Dubois (Paříž, Francie) duben 1988
• Reddick (USA) září 1988
• Berci (Austrálie) září 1988
• Perissat (Bordeaux, Francie) listopad 1988
• Cuschieri (Velká Británie) únor 1989

Indikace

Indikace k laparoskopické cholecystektomii se neliší od otevřené cholecystektomie.

Známé indikace

Asymptomatické onemocnění žlučníku

• Biliární dyskineze
• Imunosuprimovaní pacienti s jakoukoli formou onemocnění žlučníku
• Pacienti čekající na transplantaci orgánů
• Pacienti. se srpkovitým onemocněním
• Polypy žlučníku > 1 cm
• Žlučové kameny > 3 cm

Symptomatické onemocnění žlučníku

• Symptomatická cholelitiáza
• Akutní cholecystitida
• Symptomatická cholecystitida Chronická cholecystitida

Komplikované onemocnění žlučníku

• Žlučníková pankreatitida – po odeznění pankreatitidy
• Choledocholithiáza a současná cholangitida – po vhodné léčbě pro cholangitidy a CBD kamenů
• Gangrenózní cholecystitida
• Akalkulózní cholecystitida
• Mirizziho syndrom (typ I)

Relativní kontraindikace

• Předchozí operace břicha v epigastriu nebo vpravo-horním kvadrantu
• Konečné stadium onemocnění jater
• Cholecystenterická píštěl (např.např. žlučníkový ileus)
• Mirizziho syndrom (typ II)
• Kalcifikovaná stěna žlučníku (např. porcelánový žlučník)

Absolutní kontraindikace

• Známý invazivní karcinom žlučníku
• Neodstraněná koagulopatie
• Neschopnost tolerovat celkové anestezii nebo laparotomii

Předoperační úvahy

Současná doporučení nepodporují rutinní antibiotickou profylaxi během elektivní laparoskopické cholecystektomie. Doporučují se standardní preventivní opatření proti hluboké žilní trombóze a intraoperační hypotermii.

Specifické úvahy

Těhotenství

Preferovaným přístupem k onemocnění žlučníku vyžadujícímu cholecystektomii během těhotenství je pokus o konzervativní léčbu s následnou elektivní cholecystektomií měsíce po porodu. Pokud konzervativní léčba selže, závisí bezpečnost matky i dítěte na načasování operace. Operace během prvního trimestru představuje riziko teratogeneze a potratu. Upřednostňuje se operace během druhého trimestru, protože zákroky v tomto období jsou spojeny s nejmenším počtem komplikací. Gravidní děloha během třetího trimestru může bránit adekvátní vizualizaci, přičemž operační zákroky v tomto období jsou rovněž spojeny se zvýšeným rizikem předčasného porodu a porodu.

Akutní cholecystitida

Po potvrzení diagnózy je třeba pacienty rehydratovat a podat analgetika. Úloha antibiotik u akutní cholecystitidy nebyla jednoznačně stanovena. Pokud jsou podávána antibiotika, režimy se skládají z širokospektrých antibiotik, jako je piperacilin-tazobaktam, ampicilin-sulbaktam nebo fluorochinolon s metronidazolem. Vzhledem k zánětu, otoku a celkovému stavu žlučníku a žlučníkové jamky během epizody akutní cholecystitidy chirurgové v minulosti doporučovali, aby před cholecystektomií proběhlo období “ochlazení”. Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících časnou (do 24-72 hodin od stanovení diagnózy) a pozdní cholecystektomii však prokázaly, že časná cholecystektomie je technicky proveditelná a vede ke zkrácení celkové doby hospitalizace. Nedávná metaanalýza dále nezaznamenala žádné významné rozdíly v míře konverze nebo komplikací u osob, které podstoupily časnou operaci.

Žlučokamenná pankreatitida

Aktuální doporučení Americké gastroenterologické asociace pro léčbu akutní pankreatitidy uvádí několik předoperačních úvah v případě žlučokamenné pankreatitidy. Management zahrnuje intenzivní náhradu tekutin, tlumení bolesti a korekci metabolických abnormalit. U pacientů, kteří mají současně cholangitidu, by měla být provedena urgentní ERCP (do 24 hodin). Časná ERCP (do 72 hodin) by měla být provedena u pacientů s vysokým podezřením na přetrvávající kameny ve společném žlučovodu (CBD) (např. viditelný kámen CBD na zobrazovacích metodách, žloutenka, přetrvávající dilatace CBD). Časná ERCP v případech bez cholangitidy nebo podezření na přetrvávající kameny CBD zůstává kontroverzní a postupy se na jednotlivých pracovištích liší. Definitivní chirurgické řešení by mělo být provedeno pokud možno během téže hospitalizace. V opačném případě by k intervenci mělo dojít nejpozději 2 až 4 týdny po propuštění. V případech, kdy není jasné, zda jsou ve společném žlučovodu stále přítomny žlučové kameny, se doporučuje intraoperační cholangiografie a případná explorace společného žlučovodu.

Choledocholithiasis

Pouze zvýšená hladina bilirubinu a alkalické fosfatázy mají senzitivitu vyšší než 50 % pro pomoc při diagnostice choledocholithiázy. Indikace k předoperační ERCP jsou podobné jako u žlučníkové pankreatitidy. Kromě případů, kdy je ERCP neúspěšná, patří mezi indikace k intraoperační cholangiografii v případech, kdy ERCP není provedena: trvale dilatovaný společný žlučovod na zobrazovacích metodách, zvýšené jaterní funkční testy a žloutenka v nedávné anamnéze.

Podezření na karcinom žlučníku

Pouze 8-10 % těchto případů je diagnostikováno předoperačně. Pro karcinom svědčí několik ultrazvukových nálezů. Patří mezi ně: komplexní útvar vyplňující lumen žlučníku, výrazné ztluštění stěny žlučníku a jakákoli identifikace polypoidních nebo houbovitých struktur spojených se žlučníkem. Další hlediska zahrnují velikost žlučových kamenů (se zvýšeným rizikem spojeným s větší velikostí) a kalcifikaci stěny žlučníku (s výskytem 12,5 – 61 % spojeným s porcelánovým žlučníkem). Většina případů rakoviny žlučníku je odhalena na operačním sále, což vyžaduje vyšetření žlučníku po jeho odstranění – zejména u pacientů ve věku 50 let a starších (4% incidence, která se zvyšuje s věkem). Mnoho chirurgů obhajuje použití analýzy zmrazeného řezu u podezřelých případů. Pokud lze zjistit hloubku invaze, postačí prostá cholecystektomie v případě, že nádory nepřesahují lamina propria žlučníku (nádory Tis a T1a). Řešení onemocnění T1b zůstává kontroverzní, ačkoli se doporučuje hepatoduodenální disekce lymfatických uzlin s kombinovanou resekcí žlučníkové jamky nebo bez ní.

Techniky

Technika laparoskopické cholecystektomie
Technika cholecystektomie z jednoho řezu
POZNÁMKA Technika cholecystektomie

Výsledky

Na základě přehledu 80 000 případů na celém světě v letech 1990-1998 je celková mortalita laparoskopické cholecystektomie 1.2 %, přičemž míra morbidity se pohybuje kolem 7 %. Na základě 14 přezkoumávaných studií bylo přibližně 5 % případů konvertováno na otevřenou operaci. Průměrná délka pobytu je 1,8 dne s průměrnou dobou návratu do práce 6 dní.

Specifické komplikace

Poranění společných žlučových cest

Po zavedení laparoskopické cholecystektomie několik zkoušejících zaznamenalo, že výskyt poranění společných žlučových cest se ve srovnání s otevřenou cholecystektomií zvýšil (0,5 % oproti 0,1 %). Například v Severní Karolíně bylo při celostátním auditu v letech 1988-1992 zjištěno, že se počet poranění žlučových cest téměř ztrojnásobil. To vedlo ke zvýšenému úsilí o identifikaci etiologie poranění společných žlučových cest po laparoskopické cholecystektomii. Práce Southern Surgeons Clubu se sídlem ve Spojených státech publikovaná v roce 1991 uvádí, že zvýšený výskyt může souviset se zkušenostmi, přičemž výskyt poranění žlučových cest dosahuje 2,2 % během prvních 13 případů chirurga. Další práce téže skupiny publikovaná v roce 1995 dále vymezila vliv “křivky učení” při hodnocení 8 839 zákroků provedených 55 chirurgy. Na základě těchto zkušeností vytvořili regresní model, který předpovídal, že chirurg má 1,7% pravděpodobnost poranění žlučovodu během svého prvního zákroku a 0,17% pravděpodobnost do 50. zákroku. S přibývajícími zkušenostmi chirurgů s tímto zákrokem dosáhla míra poranění společných žlučových cest přibližně 0,2 % (v rozmezí 0,1-0,8 %). To vedlo k domněnce, že současná míra poranění nemusí zcela souviset s efektem “křivky učení”. Pokračující úsilí o prevenci této komplikace se zaměřuje na správnou identifikaci klíčových struktur v Calotově trojúhelníku (prostřednictvím “kritického pohledu”) spolu s pokračujícím zkoumáním kognitivní psychologie a dalších lidských faktorů spojených s poraněním společného žlučovodu během minimálně invazivní cholecystektomie.

Další komplikace

Misra a jeho kolegové z Tufts-New England Medical Center zjistili ve svém přehledu 1 674 po sobě jdoucích laparoskopických cholecystektomií z roku 2005 následující míru komplikací:

• Únik žlučovodu – 0.63 %
• Těsnost Luschkova kanálu – 0,52 %
• Pooperační krvácení – 0,42 %
• Infekce rány – 0,94 %
• Herniace rány – 1.4%
• Hluboká žilní trombóza – 0,31%

Viz také

Vyhnutí se úskalím při cholecystektomii

1. Reynolds W Jr. První laparoskopická cholecystektomie. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. In Příručka SAGES: SAGES: Základy laparoskopie, torakoskopie a gastrointestinální endoskopie, 2. vyd. C.E.H. Scott-Connor (ed). Springer Science+Business Media:New York, 2006. s. 131-139.
3. Harris HW. Kapitola 47: Žlučový systém. In Chirurgie: Basic Science and Clinical Evidence, 2. vyd. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. s. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Metaanalýza: Antibiotická profylaxe u elektivní laparoskopické cholecystektomie. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Management onemocnění žlučových cest během těhotenství: analýza rozhodování. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. Lékařské stanovisko AGA Institute k akutní pankreatitidě. Gastroenterologie. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Poranění žlučových cest po laparoskopické cholecystektomii. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Klub jižních chirurgů. Prospektivní analýza 1518 laparoskopických cholecystektomií. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. Klub jižních chirurgů, MJ Moore, CL Bennett. The Learning Curve for Laparoscopic Cholecystectomy [Křivka učení při laparoskopické cholecystektomii]. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. Analýza problematiky poranění žlučových cest při laparoskopické cholecystektomii. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Prevence poranění žlučových cest během laparoskopické cholecystektomie. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoskopická cholecystektomie po křivce učení: Co bychom měli očekávat? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.