Abstrakt

Laparoskopický přístup k myomektomii vyvolal otázky ohledně rizika ruptury dělohy u pacientek, které po operaci otěhotní. Předpokládá se, že ruptura mimo porod u těhotenství po laparoskopické myomektomii může být způsobena obtížným šitím nebo přítomností hematomu či širokým použitím radiofrekvencí. V tomto článku popisujeme výsledky těhotenství 54 pacientek podrobených laparoskopické myomektomii na našem pracovišti a prospektivně sledovaných během následujících těhotenství. Laparoskopickou myomektomii podstoupilo celkem 202 pacientek. U 54 pacientek, které po operaci otěhotněly, došlo k celkem 65 těhotenstvím. Byly shromážděny údaje o komplikacích těhotenství, způsobu porodu, gestačním věku při porodu a porodní hmotnosti novorozenců. Nevyskytl se žádný případ děložní ruptury. Dvacet jedna těhotenství následovalo po zákroku IVF. Devět pacientek otěhotnělo dvakrát a jedna třikrát. Čtyři vícečetná těhotenství se vyskytla. Osm těhotenství skončilo potratem v prvním trimestru a jedno intersticiálním těhotenstvím, které si vyžádalo laparotomické odstranění kornuálního gestačního váčku. Ze zbývajících 56 těhotenství bylo 51 (91 %) bezproblémových. Ve dvou případech byla v 16. týdnu provedena cerkláž děložního hrdla. Ve dvou případech se vyvinula těhotenstvím indukovaná hypertenze. Dvě těhotenství skončila předčasným porodem (26-36 týdnů). Císařský řez byl proveden ve 45 případech (54/57, 80 %). Z hlediska bezpečnosti laparoskopické myomektomie u pacientek, které po operaci otěhotněly, byly naše výsledky povzbudivé. Je však zapotřebí dalších studií, které by poskytly spolehlivé údaje o rizikových faktorech a skutečném výskytu děložní ruptury.

Úvod

Několik studií hodnotilo výsledky těhotenství u pacientek, které podstoupily myomektomii. V posledních letech se laparoskopická myomektomie stala u vybraných pacientek elektivním výkonem. Laparoskopie účinně zkracuje pobyt v nemocnici a vyhýbá se hlavnímu riziku klasické cesty, tj. tvorbě adhezí (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Byly vzneseny otázky, jak tento nový přístup ovlivňuje výsledek těhotenství po operaci (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Hlavní obavy se týkají výskytu ruptury dělohy během těhotenství na rozdíl od ruptury během porodu, která je komplikací klasického laparotomického zákroku. Na toto téma však existuje jen málo údajů a omezují se na zprávy o jednotlivých případech nebo malých sériích. Předpokládá se, že ruptura v časném třetím trimestru může být způsobena obtížemi při šití, přítomností hematomu nebo širokým používáním radiofrekvencí.

V této práci popisujeme výsledky těhotenství 54 pacientek, které byly podrobeny laparoskopické myomektomii na našem pracovišti a prospektivně sledovány během následujících těhotenství.

Materiál a metody

V období od června 1991 do června 1998 podstoupilo laparoskopickou myomektomii 202 pacientek na porodnických a gynekologických odděleních nemocnice S. Anna a univerzitní nemocnice v Turíně. Ve všech případech probíhalo sledování 12-42 měsíců. Při provádění laparoskopické myomektomie jsme se při výběru pacientek řídili následujícími kritérii: měly se vyskytovat ≤ 3 myomy a žádný z nich nesměl přesáhnout průměr 6 cm (8 cm v případě jednoho myomu).

Myomektomie byla provedena pomocí dříve popsané laparoskopické techniky (Seinera et al., 1997). Stručně řečeno, byly použity dvě suprapubické přístupové cesty. Za účelem dosažení optimální expozice myomu, zejména v zadních lokalizacích, byla ve všech případech provedena děložní kanylace. Kolem myomu byl aplikován ornitin-8-vasopresin (POR 8; Sandoz, Berne, Švýcarsko) a nůžkami byla děloha naříznuta až k pseudokapsuli myomu. Pomocí kleští a nůžek byl myom enukleován mezi nádorem a dělohou, a to vstupem do štěpné roviny. Poté byla děložní stěna sešita v jedné nebo dvou vrstvách podle hloubky hysterotomie. Perimetrium bylo rekonstruováno běžícím serosním polyglaktinovým stehem 318V (Vicryl 0; Ethicon, Řím, Itálie) a k prevenci tvorby adhezí byla použita vstřebatelná celulózová bariéra (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA). Antibiotika byla podávána pooperačně nebo profylakticky 1 h před operací. U každé operace jsme prospektivně shromažďovali údaje o počtu, umístění, průměru a typu (subserózní, intramurální, submukózní) odstraněných myomat. Dále jsme zvažovali typ stehu, otevření dutiny děložní a související operační postupy. Údaje byly zařazeny do databáze.

Padesát čtyři pacientek po operaci otěhotnělo. Tři ženy byly jednočetné, 34 žen bylo nulligravidních, 15 žen mělo potrat a dvě mimoděložní těhotenství. Indikace k operaci byly následující: rostoucí myom (n = 12), neplodnost (n = 41) a abnormální krvácení (n = 1).

Pacientky byly sledovány jednou měsíčně, jak se obvykle děje při normálním těhotenství. Ve 20. a 32. týdnu byly podrobeny rutinním ultrazvukovým vyšetřením. U každého těhotenství jsme shromáždili následující údaje: zda bylo těhotenství spontánní nebo indukované; časový odstup mezi operací a těhotenstvím; komplikace těhotenství; způsob porodu; gestační věk při porodu; porodní hmotnost novorozenců.

Tabulka I shrnuje typ, velikost a počet odstraněných myomat u pacientek, které otěhotněly. Ve čtyřech případech došlo ke vstupu do děložní dutiny: to bylo prokázáno výskytem děložní mobilizační sondy (dva případy) nebo nálezem endometria v hloubce řezu. Pouze v jednom případě byl myom submukózní. Operační hysteroskopie nebyla považována za vhodnou, protože do dutiny vyčnívala pouze třetina myomu. U 26 pacientek byly během myomektomie korigovány další patologie: endometrióza (n = 9), ovariální cysty (n = 6), mimoděložní těhotenství (n = 2), apendektomie (n = 2) a adesiolýza (n = 8). Nevyskytly se žádné komplikace a nikdy nebyla nutná laparotomická konverze. Průměrná doba operace byla 105 minut (rozmezí 60-130). Kromě dvou pacientů, kteří podstoupili apendektomii, byli všichni pacienti propuštěni druhý den po operaci. V případech podstupujících poprvé císařský řez byla pánev zkontrolována na tvorbu adhezí v místě děložní jizvy.

Všechny pacientky poskytly informovaný souhlas včetně možnosti laparotomické konverze. Léčba a metody sběru dat byly takové, jaké obvykle používáme v naší klinické praxi, proto nebylo nutné schválení revizní komise. Informace o výsledcích těhotenství byly získávány přímo od pacientek během jejich běžných kontrolních návštěv, od porodníků, kteří poskytovali péči v těhotenství, nebo každoročním telefonickým kontaktováním pacientek.

Výsledky

Ze 202 pacientek, které podstoupily laparoskopickou myomektomii, bylo 10 (5 %) ztraceno ze sledování.

U 54 pacientek bylo dosaženo celkem 65 těhotenství. Nedošlo k žádné děložní ruptuře. Dvacet jedna z 65 těhotenství následovalo po proceduře IVF. Devět pacientek otěhotnělo dvakrát a jedna třikrát. Časový interval mezi operací a prvním těhotenstvím se pohyboval mezi 1 a 26 měsíci (průměr 9). Vyskytla se čtyři vícečetná těhotenství: jedno trojčetné těhotenství a tři sady dvojčat. Osm těhotenství skončilo potratem v prvním trimestru a jedno intersticiálním těhotenstvím vyžadujícím laparotomické odstranění kornuálního gestačního váčku. Ze zbývajících 57 těhotenství bylo 51 (91 %) bezproblémových. Ve dvou případech byla v 16. týdnu provedena cerkláž děložního hrdla. Ve dvou případech se vyvinula těhotenská hypertenze. Dvě těhotenství skončila předčasným porodem (ve 26. a 36. týdnu). Elektivní císařský řez byl proveden ve 45 případech (45/56, 80 %). Indikace byly následující: předchozí císařský řez (n = 8), koncem pánevním v primiparaci (n = 2), tíseň plodu (n = 1), hypertenze vyvolaná těhotenstvím (n = 2), vícečetné těhotenství (n = 4), předčasná ruptura vaku blan (n = 4). Ve zbývajících 24 případech bylo pro císařský řez rozhodnuto z důvodu předchozí myomektomie a/nebo neplodnosti.

Mediální porodní hmotnost byla 3192 g (640-4595). Ve třech případech byl plod makrosomický (>4500 g). Žádný z novorozenců nebyl malý na gestační věk. U 37 pacientek, které podstoupily první císařský řez, byla v místě myomektomie nalezena pouze jedna adheze.

Diskuse

Myomektomie je náročný výkon, protože zahrnuje rekonstrukci orgánu, který může projít pozoruhodnými strukturálními změnami, stejně jako v těhotenství. Literatura dokládá normální reprodukční výkonnost dělohy po laparotomické myomektomii (Davids, 1952; Loeffler a Noble, 1970; Sudik a kol., 1996; Li a kol., 1999). Ruptura dělohy po laparotomii je vzácná událost a obvykle se uvádí pouze v jednotlivých kazuistikách nebo v malých sériích (Garnet, 1964; Palerme a Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Podle našich znalostí se jedná o jednu z největších sérií těhotenství, která byla sledována po laparoskopické myomektomii.

U našich pacientek se nevyskytla žádná ruptura dělohy během těhotenství. To nelze přičítat vysokému výskytu (80 %) císařských řezů, protože všechny případy ruptury dělohy popsané u těhotných pacientek po laparoskopické myomektomii (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al., 1996; Arcangeli a Pasquarette, 1997; Pelosi III a Pelosi, 1997) se vyskytly na počátku třetího trimestru (28.-36. týden těhotenství), zatímco v našem souboru všechny pacientky porodily po 36. týdnu.

Jednou z možných příčin ruptury dělohy po laparoskopické myomektomii je široké použití elektrochirurgie, které může mít za následek špatnou vaskularizaci a nekrózu tkáně s nepříznivým vlivem na pevnost jizvy (Elkins et al., 1987; Nezhat et al., 1996). Elektrochirurgie byla použita k odstranění myomu a dosažení hemostázy u pěti ze šesti hlášených děložních ruptur. V jednom případě děloha praskla ve 26. týdnu po laparoskopické myolýze 3cm intramurálního myomu (Arcangeli a Pasquarette, 1997). Myolýza je endoskopická technika, při níž je nádor koagulován pomocí bipolárních sond zavedených do myomu. V popisovaném případě nedošlo k sešití děložní rány. Velký defekt dělohy zjištěný při laparotomii mohl kromě absence uzávěru dělohy souviset s rozsáhlým termickým poškozením vlastním této technice. Jak již bylo popsáno dříve (Seinera et al., 1997), nikdy nepoužíváme rádiové frekvence k dosažení hemostázy během nebo po rozštěpu myomu. Hemostázy dosáhneme pouze úvodní injekcí vazokonstriktoru a sešitím.

Předpokládá se, že tvorba hematomu a/nebo technika sešití může mít vliv na výskyt komplikace (Nezhat et al., 1996). V popsaných případech ruptury dělohy však o těchto otázkách nejsou uvedeny žádné údaje.

Hematom může způsobit křehkost děložní stěny prostřednictvím fibrózního hojení (Dubuisson et al., 1995). V sérii 30 případů sledovaných pooperačně ultrazvukem jsme nezjistili žádný hematom, jak bylo dříve uvedeno (Seinera et al., 1999).

Co se týče šití, problémem je správná reaproximace okrajů řezu. Toto opatření je nezbytné, aby se snížila pravděpodobnost hojení sekundární opravou. Někteří autoři (Williams, 1921; Schwartz a kol., 1938) uvedli, že rána na myometriu se hojí regenerací svalových vláken, zatímco jizvy se objevují pouze v případech hojení sekundární reparací. Vzhledem k tomu, že hladká svalovina regeneruje velmi špatně, je možné, že za nahrazení a spojení poškozených svalových vláken je primárně zodpovědná pojivová tkáň (Wojdecki a Grynsztajn, 1970). Naše sutura je serosní, v důsledku čehož jsou okraje děložní rány vždy obrácené. Na zvířecím modelu byly hodnoceny různé techniky uzávěru dělohy z hlediska histologické odezvy hojení (Dunnihoo et al., 1989). Je zajímavé si všimnout rozdílů mezi technikou invertovaného a everted stehu. V posledně jmenované skupině byly endometriální žlázky povrchově přítomny u 28,6 % řezů, zatímco u žádného z řezů uzavřených obráceným stehem nebyla zjištěna přítomnost endometriálních žlázek. Endometriální žlázky v děložní jizvě by mohly způsobit křehkost děložní stěny během následného těhotenství. I když při extrapolaci takových výsledků na člověka je třeba postupovat opatrně, tato skutečnost by naznačovala nutnost sešívání děložní rány inverzí okrajů myometria.

Další příčiny neradostného průběhu u našich pacientek mohly spočívat v tom, že děložní dutina byla během myomektomie otevřena jen zřídka (4/65, 6 %) a že mezi operací a těhotenstvím byl průměrný časový odstup 9 měsíců. Krátký časový odstup by mohl být rizikovým faktorem pro neúplné zhojení děložní jizvy, ale pro tuto hypotézu nemáme žádné údaje.

Naše výsledky samozřejmě mohly být náhodným zjištěním. Víme, že riziko ruptury dělohy při porodu po předchozím císařském řezu je nízké (0,3-2,2 %) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Pokud se ukáže, že výskyt ruptury dělohy během těhotenství po laparoskopické myomektomii je stejně velký nebo dokonce o něco vyšší, důvod, proč jsme nezjistili žádný případ ruptury, lze vysvětlit malou velikostí našeho vzorku. Navíc naše kritéria výběru pacientek mohla přispět k absenci ruptury tím, že jsme vyloučili pacientky s velkými a početnými myomatózami, u nichž je děloha s širším myometriálním poraněním.

Většina žen v našem souboru měla císařský řez (80 %). Tento údaj mohl být ovlivněn vysokým výskytem těhotenství po zákroku IVF (37 %). Předchozí myomektomie a/nebo neplodnost byly indikací pro téměř polovinu provedených elektivních císařských řezů (24/45). Nejedná se o absolutní indikace pro abdominální cestu. Obavy pacientek i jejich gynekologů by však mohly hrát rozhodující roli než skutečné patologické indikace.

Závěrem lze říci, že ačkoli se naše údaje zdají být uklidňující, jsou zapotřebí další studie, které by poskytly spolehlivé informace o rizikových faktorech a výskytu děložní ruptury, což pomůže poskytnout chirurgické poradenství ženám, které plánují budoucí těhotenství. Navrhujeme také, aby při publikování následných zpráv byl k dispozici mimořádně přesný popis laparoskopické techniky.

.