Použití levofloxacinu je třeba se vyhnout u pacientů, u kterých se v minulosti vyskytly závažné nežádoucí účinky při použití přípravků obsahujících chinolony nebo fluorochinolony (viz bod 4.8). Léčba těchto pacientů levofloxacinem by měla být zahájena pouze při absenci alternativních možností léčby a po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).
Methicilin-rezistentní S. aureus s velkou pravděpodobností disponuje korezistencí vůči fluorochinolonům, včetně levofloxacinu. Proto se levofloxacin nedoporučuje k léčbě známých nebo podezřelých infekcí vyvolaných MRSA, pokud laboratorní výsledky nepotvrdily citlivost organismu na levofloxacin (a běžně doporučované antibakteriální přípravky pro léčbu infekcí vyvolaných MRSA se považují za nevhodné).
Rezistence E. coli – nejčastějšího patogenu podílejícího se na infekcích močových cest – vůči fluorochinolonům se v Evropské unii liší. Předepisujícím lékařům se doporučuje vzít v úvahu místní prevalenci rezistence E. coli na fluorochinolony.
Inhalační anthrax: použití u lidí je založeno na údajích o citlivosti Bacillus anthracis in vitro a na experimentálních údajích u zvířat spolu s omezenými údaji u lidí. Ošetřující lékaři by se měli řídit národními a/nebo mezinárodními konsenzuálními dokumenty týkajícími se léčby antraxu.
Aneuryzma a disekce a regurgitace/nezpevnění srdeční chlopně
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneuryzmatu a disekce aorty, zejména u starších pacientů, a regurgitace aortální a mitrální chlopně po užívání fluorochinolonů. U pacientů užívajících fluorochinolony byly hlášeny případy aneuryzmatu a disekce aorty, někdy komplikované rupturou (včetně smrtelných), a regurgitace/neschopnosti některé ze srdečních chlopní (viz bod 4.8).
U pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou onemocnění aneuryzmatem nebo vrozeným onemocněním srdečních chlopní by proto měly být fluorochinolony používány pouze po pečlivém posouzení poměru přínosu a rizika a po zvážení jiných terapeutických možností, nebo u pacientů s diagnostikovaným již existujícím aneuryzmatem a/nebo disekcí aorty nebo onemocněním srdečních chlopní, nebo v přítomnosti jiných rizikových faktorů nebo stavů predisponujících
– jak k aneuryzmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci/neschopnosti srdečních chlopní (např.např. poruchy pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom, Turnerův syndrom, Behcetova choroba, hypertenze, revmatoidní artritida) nebo navíc
– pro aneuryzma a disekci aorty (např. cévní onemocnění, jako je Takayasuova arteritida nebo obrovskobuněčná arteritida, nebo známá ateroskleróza, nebo Sjögrenův syndrom) nebo dodatečně
– pro regurgitaci/inkompetenci srdeční chlopně (např. infekční endokarditida).
U pacientů léčených současně systémovými kortikosteroidy může být také zvýšeno riziko aneuryzmatu a disekce aorty a jejich ruptury.
V případě náhlé bolesti břicha, hrudníku nebo zad je třeba pacientům doporučit, aby okamžitě vyhledali lékaře na pohotovosti.
Pacientům je třeba doporučit, aby v případě akutní dušnosti, nového výskytu bušení srdce nebo vzniku otoků břicha nebo dolních končetin okamžitě vyhledali lékaře.
Doba infuze
Měla by být dodržena doporučená doba infuze nejméně 30 minut pro 250 mg nebo 60 minut pro 500 mg přípravku Levofloxacin Ibigen infuzní roztok. U ofloxacinu je známo, že během infuze může dojít k tachykardii a přechodnému poklesu krevního tlaku. Ve vzácných případech může v důsledku hlubokého poklesu krevního tlaku dojít k oběhovému kolapsu. Pokud se během infuze levofloxacinu (l-izomeru ofloxacinu) objeví nápadný pokles krevního tlaku, musí být infuze okamžitě zastavena.
Tendinitida a ruptura šlach
Tendinitida a ruptura šlach (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy oboustranná, se může objevit již do 48 hodin od zahájení léčby chinolony a fluorochinolony a byly hlášeny případy, které se objevily dokonce až několik měsíců po ukončení léčby. Riziko tendinitidy a ruptury šlachy je zvýšené u starších pacientů, pacientů s poruchou funkce ledvin, pacientů s transplantovanými solidními orgány, pacientů užívajících denní dávky 1000 mg levofloxacinu a pacientů léčených současně kortikosteroidy. Proto je třeba se vyhnout současnému užívání kortikosteroidů.
Při prvních příznacích tendinitidy (např. bolestivý otok, zánět) je třeba léčbu levofloxacinem přerušit a zvážit alternativní léčbu. Postižená končetina (končetiny) by měla být vhodně ošetřena (např. imobilizací). Kortikosteroidy by se neměly používat, pokud se objeví příznaky tendinopatie (viz body 4.3 a 4.8).
Onemocnění spojené s Clostridium difficile
Průjem, zejména pokud je závažný, přetrvávající a/nebo krvavý, během léčby levofloxacinem nebo po ní (včetně několika týdnů po léčbě) může být příznakem onemocnění spojeného s Clostridium difficile (CDAD). Závažnost CDAD se může pohybovat od mírné až po život ohrožující, přičemž nejzávažnější formou je pseudomembranózní kolitida (viz bod 4.8). Proto je důležité zvážit tuto diagnózu u pacientů, u kterých se během léčby levofloxacinem nebo po ní objeví závažný průjem Pokud je podezření na CDAD nebo je potvrzeno, je třeba levofloxacin okamžitě vysadit a neprodleně zahájit vhodnou léčbu. Antiperistaltické léčivé přípravky jsou v této klinické situaci kontraindikovány.
Pacienti se sklonem k záchvatům
Quinolony mohou snižovat záchvatový práh a mohou vyvolat záchvaty. Levofloxacin je kontraindikován u pacientů s epilepsií v anamnéze (viz bod 4.3) a stejně jako ostatní chinolony by měl být používán se zvýšenou opatrností u pacientů se sklonem k záchvatům nebo při současné léčbě účinnými látkami, které snižují práh mozkových záchvatů, jako je teofylin (viz bod 4.5). V případě křečových záchvatů (viz bod 4.8) je třeba léčbu levofloxacinem přerušit.
Pacienti s deficitem G-6-fosfátdehydrogenázy
Pacienti s latentním nebo skutečným defektem aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy mohou být při léčbě chinolonovými antibakteriálními přípravky náchylní k hemolytickým reakcím Proto, pokud je třeba levofloxacin u těchto pacientů použít, je třeba sledovat možný výskyt hemolýzy.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Protože se levofloxacin vylučuje především ledvinami, je třeba u pacientů s poruchou funkce ledvin dávku přípravku Levofloxacin Ibigen upravit (viz bod 4.2).
Reakce z přecitlivělosti
Levofloxacin může způsobit závažné, potenciálně fatální reakce z přecitlivělosti (např. angioedém až anafylaktický šok), příležitostně po podání první dávky (viz bod 4.8). Pacienti by měli okamžitě přerušit léčbu a kontaktovat svého lékaře nebo pohotovostního lékaře, který zahájí příslušná nouzová opatření.
Závažné kožní nežádoucí účinky
U levofloxacinu byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky (SCAR) včetně toxické epidermální nekrolýzy (TEN: známé také jako Lyellův syndrom), Stevens Johnsonova syndromu (SJS) a lékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující nebo smrtelné (viz bod 4.8). Pacienti by měli být při předepisování poučeni o příznacích a symptomech závažných kožních reakcí a měli by být pečlivě sledováni. Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba levofloxacin okamžitě vysadit a zvážit alternativní léčbu. Pokud se u pacienta při užívání levofloxacinu objevila závažná reakce, jako je SJS, TEN nebo DRESS, nesmí být léčba levofloxacinem u tohoto pacienta v žádném případě znovu zahájena.
Dysglykémie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykémie, včetně hypoglykémie i hyperglykémie (viz bod 4.8), obvykle u diabetických pacientů léčených současně perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy hypoglykemického kómatu. U diabetických pacientů se doporučuje pečlivé sledování glykémie.
Předcházení fotosenzibilizaci
U levofloxacinu byla hlášena fotosenzibilizace (viz bod 4.8). Doporučuje se, aby se pacienti během léčby a po dobu 48 hodin po ukončení léčby zbytečně nevystavovali silnému slunečnímu záření nebo umělému UV záření (např. sluneční lampa, solárium), aby se předešlo fotosenzibilizaci.
Pacienti léčení antagonisty vitaminu K
Vzhledem k možnému zvýšení koagulačních testů (PT/INR) a/nebo krvácení u pacientů léčených levofloxacinem v kombinaci s antagonisty vitaminu K (např. warfarinem) je třeba při současném podávání těchto léčivých přípravků sledovat koagulační testy (viz bod 4.5).
Psychotické reakce
U pacientů užívajících chinolony včetně levofloxacinu byly hlášeny psychotické reakce. Ve velmi vzácných případech přešly do sebevražedných myšlenek a sebeohrožujícího chování – někdy již po jediné dávce levofloxacinu (viz bod 4.8). V případě, že se u pacienta tyto reakce objeví, je třeba levofloxacin vysadit a zavést vhodná opatření. Opatrnost se doporučuje, pokud má být levofloxacin použit u psychotických pacientů nebo u pacientů s psychiatrickým onemocněním v anamnéze.
Prodloužení QT intervalu
Při používání fluorochinolonů, včetně levofloxacinu, u pacientů se známými rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou např:
– vrozený syndrom dlouhého QT intervalu
– současné užívání léků, o kterých je známo, že prodlužují QT interval (např. antiarytmika třídy IA a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy, antipsychotika)
– nekorigovaná elektrolytová nerovnováha (např.např. hypokalémie, hypomagnezémie)
– srdeční onemocnění (např. srdeční selhání, infarkt myokardu, bradykardie)
Starší pacienti a ženy mohou být citlivější na léky prodlužující QTc. Proto je třeba dbát opatrnosti při používání fluorochinolonů, včetně levofloxacinu, u těchto populací
(viz bod 4.2 Starší osoby, 4.5, 4.8, 4.9).
Periferní neuropatie
U pacientů užívajících chinolony a fluorochinolony byly hlášeny případy senzorické nebo senzomotorické polyneuropatie vedoucí k parestezii, hypoestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacientům léčeným levofloxacinem je třeba doporučit, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře, pokud se objeví příznaky neuropatie, jako je bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo slabost, aby se zabránilo rozvoji potenciálně ireverzibilního stavu. (viz bod 4.8).
Hepatobiliární poruchy
Při užívání levofloxacinu byly hlášeny případy jaterní nekrózy až fatálního jaterního selhání, především u pacientů se závažným základním onemocněním, např. sepsí (viz bod 4.8). Pacientům je třeba doporučit, aby přerušili léčbu a kontaktovali svého lékaře, pokud se objeví známky a příznaky jaterního onemocnění, jako je anorexie, žloutenka, tmavá moč, pruritus nebo citlivé břicho.
Exacerbace myasthenia gravis
Fluorochinolony, včetně levofloxacinu, mají neuromuskulární blokátor a mohou zhoršit svalovou slabost u pacientů s myasthenia gravis. S užíváním fluorochinolonů u pacientů s myasthenia gravis byly po uvedení na trh spojeny závažné nežádoucí účinky, včetně úmrtí a nutnosti podpory dýchání. Levofloxacin se nedoporučuje u pacientů se známou anamnézou myasthenia gravis.
Poruchy zraku
Pokud dojde ke zhoršení zraku nebo se projeví jakékoliv účinky na oči, je třeba okamžitě vyhledat očního lékaře (viz body 4.7 a 4.8).
Superinfekce
Používání levofloxacinu, zejména pokud je dlouhodobé, může vést k přemnožení necitlivých organismů. Pokud během léčby dojde k superinfekci, je třeba přijmout vhodná opatření.
Interference s laboratorními testy
U pacientů léčených levofloxacinem může stanovení opiátů v moči poskytovat falešně pozitivní výsledky. Může být nutné potvrdit pozitivní screening opiátů specifičtější metodou.
Levofloxacin může inhibovat růst Mycobacterium tuberculosis, a proto může dávat falešně negativní výsledky při bakteriologické diagnostice tuberkulózy.
Velmi vzácné případy dlouhodobých, invalidizujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků
U pacientů užívajících chinolony a fluorochinolony byly hlášeny velmi vzácné případy dlouhodobých (pokračujících měsíce nebo roky), invalidizujících a potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léků postihujících různé, někdy i více tělesných systémů (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a smyslový) bez ohledu na jejich věk a již existující rizikové faktory. Podávání levofloxacinu by mělo být okamžitě přerušeno při prvních příznacích nebo symptomech jakékoli závažné nežádoucí reakce a pacientům by mělo být doporučeno, aby se obrátili na svého lékaře s žádostí o radu.
Důležité informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje 177 mg sodíku v 50 ml a 354 mg ve 100 ml, což odpovídá 8,85 %, resp. 17,7 % WHO doporučené maximální denní dávky 2 g sodíku pro dospělou osobu.