Přístup do pulpální komory byl vždy kvalitativním postupem. Předpokládalo se, že vzhledem k tomu, že výška pulpové komory a celková velikost zubu jsou tak variabilní, není nic, co se týká morfologie pulpové komory, konzistentní. Přehled stomatologické literatury týkající se morfologie pulpové komory odhalil jen velmi málo informací. Pouze dvě studie měřily vzdálenost od dna pulpové komory k furkaci. Obě studie zjistily, že tato vzdálenost je u maxilárních i mandibulárních molárů většinou přibližně 3 mm.1,2

Obrázek 1. V obou studiích byla zjištěna vzdálenost přibližně 3 mm. Standardizovaná délka 6,5 mm pro všechny kulaté bury č. 4.

Když jsem začal vykonávat endodoncii, rychle se ukázalo, že při použití kvalitativního přístupu je příliš snadné perforovat do furkace při získávání přístupu. Při hledání standardizovaného přístupu jsem si uvědomil, že řešením je délka dříku kulatého frézovacího nástroje č. 4 . Po následujících 25 let jsem se díky vzdálenosti “L” 6,50 mm téměř vždy nacházel u stropu pulpální komory moláru (obrázek 1).

Obrázek 2. Sestava molárů. Kořeny jsou různě dlouhé, ale korunky mají přibližně stejnou výšku od špičáku po CEJ.

Před několika lety jsme byli při prohlídce molárů šokováni, když jsme zjistili, že ačkoli se velikost kořenů zub od zubu značně liší, korunky týchž zubů jsou velmi podobně velké (obrázek 2). To nás vedlo k hypotéze, že možná i anatomie pulpní komory byla u molárů jednotná.

Obrázek 3. Klíčová morfologická měření pro moláry a jejich anatomické umístění v zubu.

Poté jsme identifikovali a změřili několik klíčových anatomických orientačních bodů týkajících se pulpové komory pro maxilární a mandibulární moláry. Tato morfologická měření lze vidět na obrázku 3. Bylo změřeno 100 maxilárních a 100 mandibulárních molárů; výsledky jsou zobrazeny v tabulce.

Zaznamenali jsme několik důležitých morfologických měření pulpní komory.

Obrázek 4a. Měření “A” od dna pulpy k furkaci bylo u všech molárů přibližně 3,0 mm	Obrázek 4b. Strop pulpové komory se nacházel v CEJ v 98 % případů.

Vzdálenost od dna pulpové komory k furkaci byla u čelistních i horních molárů v průměru 3,0 mm. To bylo ve shodě s dalšími 2 dříve publikovanými studiemi.1,2 Klinicky nám tedy zbývá méně než 3 mm, než dojde k nevratnému poškození. Pokud jde o strop pulpové komory, byly zjištěny dvě důležité skutečnosti. Strop je v 98 % případů na úrovni CEJ (obr. 4a a 4b). Výška pulpové komory se pohybuje mezi 1,5 a 2,0 mm (obrázek 5a). Tento rozměr 1,5 až 2,0 mm je nejvíce variabilní kvůli kalcifikacím způsobeným stárnutím, kazem a výplněmi.

Obrázek 5a. U molárů se výška pulpové komory pohybovala mezi 1,5 až 2,0 mm	Obrázek 5b. Vzdálenost od hrotu třenového zubu ke stropu pulpové komory se konzistentně blížila 6,5 mm.

A konečně, což bylo nejpřekvapivější, jsme zjistili, že vzdálenost od jakéhokoli hrotu třenového zubu ke stropu moláru byla velmi konzistentní a činila přibližně 6,3 mm (obrázek 5b). To velmi pěkně koreluje s empirickým měřením burem před 25 lety, které činilo 6,5 mm. Měření z této publikované studie ukazovala na klinicky bezpečnější a účinnější přístupovou techniku.3

Obrázek 6. Klíčová morfologická měření pro furkační bikuspidy.

Protože moláry nebyly jedinými zuby s furkacemi, začali jsme měřit morfologické orientační body bikuspidálních zubů. Obrázek 6 ukazuje umístění měření bikuspidů s furkacemi.

Nedávno jsme v časopise Journal of Dental Research abstracts 2005 publikovali náš druhý morfologický výzkumný článek. V této studii jsme byli trochu fantasknější a k rentgenování bikuspidů jsme použili digitální zobrazovací systém Trophy RVG. Po zpracování digitálních rentgenových snímků jsme je změřili pomocí měřicího režimu Digipan systému Trophy. Průměrná vzdálenost dna pulpy od furkace byla 1,85 mm. Průměrná výška pulpální komory byla 2,76 mm. Při porovnání těchto měření se stoličkami jsme zjistili následující: Jediné měření, které bylo statisticky stejné ve všech 3 skupinách (mandibulární moláry, maxilární moláry a bikuspidy), bylo měření “B” – vzdálenost stropu komory od furkace. Zjistili jsme však, že nejmenší procentuální rozptyl u bikuspidů a druhý nejmenší u molárů byl zjištěn u měření “D”. Jedná se o kritické měření hrotu špičáku ke stropu pulpální komory. Toto měření u bikuspidů bylo 6,94 mm.4 Měření “D” u čelistních i horních molárů bylo statisticky stejné, ale lišilo se od furkačních bikuspidů. Ačkoli se toto číslo statisticky liší od průměru 6,3 mm u molárů, na klinickém základě je stále velmi blízké. Ve skutečných číslech je rozdíl mezi moláry a bikuspidy přibližně 0,60 mm.

Obrázek 7a. Pokles je cítit, když je průměr kuličky menší než výška komory s dužinou.	Obrázek 7b. Pokles nemůžete cítit, když je průměr kuličky stejný nebo větší než výška pulpové komory, jako u kalcifikovaných komor.

Pokud všechna tato měření vezmeme dohromady, dávají nám poprvé kvantitativní přístup ke klinické přístupové technice na rozdíl od našeho standardního kvalitativního přístupu. Kvalitativně se spoléháme na pocit “kapky”, když bór projde stropem pulpální komory a do komory samotné. Přecházíme od řezání dentinu k řezání měkkých tkání. Můžeme to cítit, protože průměr kulaté frézy č. 4 je 1,35 mm a výška průměrné pulpové komory je přibližně 2 mm. U kalcifikovaných komor to necítíme, když je průměr kulatého břitu č. 4 větší než výška samotné pulpové komory (obr. 7a a 7b). Vzhledem k tomu, že od dna pulpové komory k furkaci jsou pouze přibližně 2 až 3 mm, je zde malý prostor pro chybu.

Obrázek 8a. Zarážka na 7,0 mm umisťuje frézu do středu komory dřeně v komorách průměrné velikosti.	Obrázek 8b. Zarážka na 7,0 mm umístí frézu do místa, kde býval střed komory u kalcifikovaných případů. To umožňuje snadnější orientaci a lokalizaci kanálků.

Nyní můžeme tuto kdysi kvalitativní techniku změnit na předvídatelnou, kvantitativní techniku tím, že standardizujeme délku frézy tak, aby odpovídala konzistentní výšce stropu dřeně k dřeně. Tohoto cíle dosáhneme, když nastavíme pevný, nepohyblivý doraz ve vzdálenosti 7 mm od řezného hrotu frézy. Když získáme přístup pomocí frézy s pevnou zarážkou 7 mm, umístíme se do pulpové komory jak u molárů, tak u bikuspidů (obrázek 8a). To provádíme důsledně bez rizika perforace do furkace. U zubů s kalcifikovanými komorami nás hloubka 7,0 mm umístí do středu komory před vznikem kalcifikace. Tím získáme velmi přesný výchozí bod pro zahájení hledání kanálků (obrázek 8b). Klinicky se tak zkrátí doba potřebná k nalezení kanálků.

Obrázek 9. Vyhlazení a tvarování přístupové dutiny pomocí nekoncového extrahrubého diamantového frézovacího nástroje ve tvaru soudku. Jakmile jsou stěny hladké, je snazší najít kanálky.

Jakmile je předvídatelně dosaženo správné hloubky, použijeme nekoncový hrubý diamant k vyhlazení a tvarování axiálních stěn přístupové preparace (obrázek 9).

Výhody i pro někoho, kdo se endodoncii věnuje již mnoho let, jsou dvojí: (1) zvyšuje se rychlost operace a (2) spolehlivost a předvídatelnost se stávají standardem. Nalezení kanálků se stává rutinnějším a snadnějším.

Příště, až si přečtete nějaký vědecký endodontický výzkum, můžete se sami sebe zeptat: “Jak mohu tyto informace využít ke zlepšení své klinické techniky?”

Tabulka. Průměrné hodnoty měření pro klíčové morfologické orientační body.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Tloušťka zubu u furkačního vchodu dolních molárů. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Morfologická měření anatomických orientačních bodů v pulpových komorách lidských maxilárních a mandibulárních molárů. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Dostupné online na: www.dentalresearch.org.

Dr. Deutsch spolupracuje s endodontickou praxí v New Yorku. Je držitelem 18 patentů za spoluvynález revolučních endodontických produktů pro společnost Essential Dental Systems, kterou spoluzaložil. Je jednou z předních autorit v oblasti endodoncie, přednášel na více než 150 místech po celém světě a je spoluautorem více než 200 stomatologických článků. Můžete ho kontaktovat na telefonním čísle EDS (800) 223-5394 nebo na Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. nebo na stránkách essentialseminars.org.

.