od Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Edward Stevens, 37 let, přišel do vaší kanceláře poté, co byl několik let mimo zemi, když byl na

Obrázek 1: Morsicatio buccarum. s laskavým svolením Dr. Rona Browna, Howard University

vojenská služba. Nejvíce ho trápí drsné oblasti “podobné smirkovému papíru” na vnitřní straně tváře a také na dolním vnitřním rtu. Tvrdí, že se nezdá, že by se hojily, a že jsou takové již nějakou dobu. Občas je citlivý na kořeněná jídla a všímá si, že teplota jídla mu způsobuje mírné potíže.

Při prohlídce zdravotní anamnézy zjistíte, že Edward užívá několik léků. Již několik let má předepsán omeprazol (20 mg) na GERD a užívá také léky na sezónní alergie. Je nekuřák a příležitostně pije alkoholické nápoje.

Edward nemá žádné další významné nálezy v anamnéze. Cvičí, ale uvádí, že kvůli svému pracovnímu programu jí hodně zpracovaných potravin a také rychlé občerstvení. Edward se obává, že bílé vyvýšené skvrny na vnitřní straně tváří jsou maligní.

Po dokončení extraorálního vyšetření začnete prohlížet tkáně rtů a bukální sliznici. Tkáně v oblasti bukální sliznice se zdají být ztluštělé, zrohovatělé a poněkud pruhované (viz obrázek 1). Edward má extrémně poškozené tkáně podél okluzní roviny a také v oblasti rtů vedle tkání vlhké linie. Ty také

Obrázek 2: Morsicatio labiorum. S laskavým svolením Dr. Stephena Portera, Eastman Dental Institute, Londýn, Velká Británie

všimněte si opotřebení zubů, které by mohlo být způsobeno bruxismem.

Diagnostika: Morsicatio buccarum a morsicatio labiorum.

Morsus v latině znamená skus. Morsicatio buccarum je kousání nebo žvýkání bukální sliznice; morsicatio labiorum je žvýkání oblasti rtů (viz obrázek 2) a morsicatio linguarum je žvýkání okrajů jazyka (viz obrázek 3). Může se jednat o žvýkání, kousání nebo chronický tlak na tkáně. Silnější oblasti keratózy lze pozorovat, jak je uvedeno na obrázku 3, pokud pacient neustále způsobuje útok na tkáně dutiny ústní.

Etiologie: Chronické trauma tkáně způsobuje, že v těle dochází k obrannému mechanismu. Tkáň reaguje na tření produkcí keratinu a ztluštěním, které se označuje jako hyperkeratóza. V závislosti na stupni traumatu se tkáň může také stát vředovitou a na některých místech erodovat. Tkáň v mokrých částech těla zbělá, stejně jako kůže při příliš dlouhém pobytu ve vodě.

Epidemiologie: Známky traumatu mohou být přítomny ve vybraných obdobích a v různé míře v závislosti na faktorech životního stylu a úrovni stresu pacienta. Zubní lékař si může hyperkeratózy všimnout při některých vyšetřeních a jindy nemusí tyto znaky pozorovat. U některých pacientů může být chronická tvář

Obrázek 3: Morsicatio linguarum. S laskavým svolením Sandry D’Amato-Palumbo, RDH, MPS, University of New Haven

čelistí s pozorovanými oblastmi přítomnými po celou dobu mnoha let.

Periorální a intraorální charakteristiky: Hyperkeratóza se obvykle nachází v linii okluzní roviny na tkáni, která se dotýká zubů. Slizniční záhyby obvykle nejsou traumatem zasaženy, protože nejsou v kontaktu se zuby a nejsou v linii okluze. Zdrojem dráždění mohou být i vnitřní oblasti rtů (morsicatio labiorum), které jsou traumatizovány řezáky.

Rozlišovací znaky: Lokalizace a klinický vzhled jsou obvykle diagnostické téměř ve všech případech. Často si je pacient vědom obvyklého žvýkání. V závislosti na faktorech životního stylu a reakcích jedince souvisejících se stresem se vzhled tkáně liší.

Významné mikroskopické znaky: Je přítomna hyperkeratóza. Biopsie není nutná, pokud se oblasti neobjeví jinak nebo se nezvýší jejich intenzita nebo nevypadnou z rozsahu, který je považován za normální. K odlišení lézí, které se jeví mimo normální rozmezí, může být nutná biopsie z řezu. Vzorek bude znamenat hyperkeratózu s povrchovou bakteriální kolonizací.

Zubní důsledky: Jakýkoli chronický typ podráždění není zdravý stav a může ukazovat na základní problémy, jako je stres nebo úzkostné poruchy. Určení zdroje problému může pacientovi obecně pomoci s jeho dlouhodobým zdravotním stavem.

Diferenciální diagnóza: Linea alba může být někdy velmi výrazná a vytvářet těžkou okluzní linii. V extrémních případech přichází v úvahu také bílý houbovitý névus. Vzhledem k abrazi a ulceraci v některých případech chronického žvýkání tváře je odchylka od obvyklého vzoru vždy na pováženou, zejména pokud pacient užívá tabák a alkohol.

Při posuzování morsicatio linguarum lze zvážit i souvislost s infekcí HIV a vlasatou leukoplakií. V některých případech může být opodstatněná biopsie a další vyšetření.

Léčba a prognóza: Klinické návrhy přiléhající k tomuto článku mohou pomoci zmírnit problém a sloužit jako praktické návrhy pro léčbu morsicatio buccarum nebo jiných problematických frikčních oblastí. Stejně jako u všech extraorálních a intraorálních lézí je zásadní hodnocení a sledování. V některých případech může chronické dráždění časem přerůst v dysplazii nebo otevřený karcinom. Opět platí, že chronické podráždění a zánět v těle je třeba brát vážně a vědomě se snažit pomoci pacientovi s ukončením nezdravých návyků.

Jako vždy, i nadále se dobře ptejte a vždy naslouchejte svým pacientům.

Damm DD, Fantasia JE. Oboustranné bílé léze bukální sliznice. Morsicatio buccarum. Gen Dent. 2006; Nov-Dec, 54(6): 442-444.

Delong L, Burkhart N W.

Delong L, Burkhart N W.

Delong L, Burkhart N W. General and Oral Pathology for The Dental Hygienist, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. W.B. Saunders, Philadelphia. 1995.

Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Oral pathology – clinical pathologic correlations. Vyd. 4. St Louis: W.B. Saunders, 2003.

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, je docentkou na katedře parodontologie Baylor College of Dentistry a Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart je zakladatelkou a spolupořadatelkou International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) a spoluautorkou knihy General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. V roce 2006 získala ocenění Crest/ADHA. Její webové stránky pro semináře jsou www.nancywburkhart.com.

Klinické návrhy pro morsicatio buccarum, morsicatio linguarum nebo morsicatio buccarum, labiorum a linguarum

• Nejprve pacientovi ukažte oblast, která ho zajímá. Zjistěte, zda si je pacient vědom morsicatio buccarum, morsicatio labiorum nebo morsicatio linguarum. Dejte pacientovi ruční zrcátko a pomocí zubního osvětlení společně pozorujte danou oblast.
• Snažte se zjistit, zda pacient žvýká danou oblast v noci, ve dne nebo v jinou specifickou dobu. Profesionálně vyrobené noční chrániče mohou být prospěšné pro pacienty, kteří tento zlozvyk provádějí v noci. Často může pacient také vykazovat známky bruxismu, na které upozorňují změny na povrchu zubů. Některé chrániče lze vyrobit a nosit denně.
• Je-li pacient nový, zjistěte, před jak dlouhou dobou si zvyku všiml. Pokud je tkáň pozorována u pacienta v evidenci, projděte anamnézu a zjistěte, zda je v předchozích návštěvách uveden nějaký zápis. Jak dlouho je to dokumentováno? Chronické návyky může trvat dlouho, než se jich zbavíte.
• Pokud je zjištěno, že se jedná o situační stres, navrhněte techniky snižování stresu, které mohou pacientovi pomoci snížit stresové situace. Kromě toho je pro změnu chronického negativního návyku a úpravu způsobu, jakým reagujeme na stresory, zásadní vytvoření nových strategií zvládání. Některými užitečnými technikami mohou být cvičení, modlitba, meditace nebo jiné techniky, například biofeedback. Biofeedback naučí člověka využívat dýchání a soustředění ke snížení stresu. Osobně se mi líbí ruční, kapesní přístroj zvaný EM-WAVE, který může mít člověk u sebe a je vždy k dispozici. Tento přístroj a další relaxační produkty naleznete na adrese: www.stens-biofeedback.com/epistore/search.
• Většina lidí s potížemi spojenými se stresem si není vědoma toho, že jsou ve stresu, a řekne vám, že nejsou ve stresu o nic víc než kdokoli jiný. Každý z nás zvládá stres různými způsoby a některé techniky jsou lepší než jiné. Úspěch nakonec závisí na každém jednotlivci. Dobrou zprávou je: snižování stresu se lze naučit a lze rozvíjet dovednosti zvládání stresu.
• V určitých situacích mohl pacient užívat léky proti úzkosti a od té doby tyto léky vysadit, což vedlo ke špatným zdravotním návykům. V závislosti na osobě a klinických příznacích může být vhodné navrhnout, aby se obrátil na svého lékaře nebo navštívil poradce. V dnešní společnosti je mnoho lidí zahlceno každodenním stresem a mnoho ordinací hlásí nárůst počtu lidí, u kterých je diagnostikováno morsicatio buccarum, morsicatio linguarum, morsicatio labiorum a bruxismus.
• Použijte intraorální fotografii k dokumentaci problematických oblastí a snímky použijte pro budoucí srovnání při udržovacích návštěvách.
• Pokud pacient užívá tabák a/nebo alkohol, existují další obavy související s budoucími změnami tkáně a rakovinou dutiny ústní. Pokud pacient neprošel screeningem rakoviny dutiny ústní, proveďte jej nebo navrhněte biopsii, pokud existuje jakýkoli náznak, že oblast, která vzbuzuje obavy, má možnost zhoubného nádoru (viz prosinec 2007 RDH, “Dental Exams: Are You Performing One?”). Pokud dojde ke změnám nebo zvyk přetrvává, je vždy moudré pečlivé zhodnocení, odeslání nebo v některých případech budoucí biopsie.
• Připomeňte pacientovi, že jakékoliv podráždění a zánět v těle škodí našemu zdraví. Patogeny se mohou dostat do těla a chronický zánět nás ohrožuje dalšími chorobnými stavy souvisejícími se zdravím.
• Vypracujte některé techniky, díky nimž si pacient tento zlozvyk uvědomí, včetně:

1. Přivázání stužky, gumičky nebo provázku kolem zápěstí, což je vždy užitečné při modifikaci chování a používá se jako připomínka, aby si dotyčný kontroloval své chování.
2. Umístění strategicky umístěných samolepek v domácnosti a na pracovišti, které osobě připomínají, aby kontrolovala svůj postup.

Nakonec nechte pacienta představit si slovo “Ne” zakroužkované křížkem. Tento krok pomůže osobě odstranit návyk prostřednictvím vizualizace.

Odmítnutí odpovědnosti: Autor není nijak spojen se společností Stens Corp.

Zpracováno podle Delong L. & Burkhart N. “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist”. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Další články pro RDH
Předchozí vydání RDH .