Diskuse

Z revmatologického hlediska je snadné myslet na Whippleovu chorobu a diagnostikovat ji, jakmile se u pacienta s migrující séronegativní artritidou objeví těžký průjem a úbytek hmotnosti. Hlavní otázkou, kterou tento případ vyvolává, je, zda měla být diagnóza zvážena nebo zda mohla být stanovena dříve. Díky nedávným pokrokům v chápání etiologie Whippleovy choroby je na místě tuto problematiku přezkoumat.

DIFERENČNÍ DIAGNÓZA

George Whipple poprvé popsal toto onemocnění v roce 1907.1 Jeho pacientem byl 36letý muž, lékař, u kterého se při práci lékařského misionáře v Konstantinopoli objevila intermitentní, migrující polyartritida. O rok později se u něj objevil chronický kašel. Sedm let po začátku onemocnění začal mít večerní horečky a poté se u něj objevil průjem a úbytek hmotnosti. Pět měsíců poté zemřel.

Toto onemocnění je vzácné. V roce 1985 Dobbins odhadl, že od původního popisu v roce 1907 bylo zaznamenáno 2000 případů.2 Převážnou většinu tvořili běloši středního věku z USA a Evropy. Zdá se, že onemocnění se častěji vyskytuje u zemědělců a lidí pracujících v profesích souvisejících se zemědělstvím.3 Náš pacient pracoval ve skladu mléka. Původce byl nedávno identifikován jako grampozitivní aktinomyceta, která byla pojmenována Tropheryma whippeliif z řeckého trophi (výživa) a eryma (bariéra) kvůli malabsorpčnímu syndromu, který způsobuje.4 Aktinomycety jsou rozmanitou skupinou bakterií, z nichž většina jsou aerobní půdní organismy – což může vysvětlovat souvislost se zemědělstvím.

Klinické projevy Whippleovy choroby jsou četné a rozmanité. Mohou být postiženy téměř všechny orgánové systémy. Tabulka 2 uvádí nejčastěji uváděné příznaky. Přibližně u dvou třetin pacientů začíná onemocnění zákeřně buď artralgií, nebo migrující, neerozivní, nedeformující séronegativní artritidou. Ta může předcházet jakýmkoli dalším příznakům až o 24 let.56 Je zřejmé, že diferenciální diagnóza závisí na tom, jaké další klinické příznaky jsou přítomny. U našeho pacienta byla kromě artralgie nejvýraznějším příznakem horečka. To vedlo konzultanta pro infekční choroby, profesora medicíny a dva revmatology k závěru, že po vyloučení infekce je nejpravděpodobnější diagnózou Stillova choroba dospělých. Infekce však samozřejmě vyloučena nebyla!

Diferenciální diagnostice mezi Stillovou chorobou dospělých a Whippleovou chorobou nebylo v lékařské literatuře věnováno mnoho pozornosti. Je to poměrně překvapivé, protože horečka Whippleovy choroby se nejčastěji vyskytuje u pacientů, kteří mají zároveň artritidu.6 Tabulka 3 ukazuje srovnání epidemiologických a klinických rysů obou onemocnění. Pokud má pacient horečku a artritidu (ale nemá průjem), pak jsou nejdůležitějšími rozlišovacími znaky přítomnost charakteristické lososově růžové prchavé vyrážky u většiny pacientů se Stillovou chorobou dospělých a také výrazná neutrofilie.

Neexistují žádná obecně uznávaná diagnostická nebo klasifikační kritéria Stillovy choroby dospělých. Někteří autoři používají kritéria EULAR nebo ACR pro systémový nástup juvenilní artritidy (která vyžadují přítomnost artritidy po dobu tří měsíců, resp. šesti týdnů, a navíc denní intermitentní zvýšení teploty na 39,5 °C nebo více). Náš pacient by tato kritéria splňoval v červenci 1994, kdy se u něj poprvé objevila dokumentovaná synovitida. Alternativní soubor kritérií navrhli Cush et al10 (tabulka 4) a tato kritéria jsou pravděpodobně specifičtější. Ačkoli náš pacient splňoval čtyři povinná kritéria, měl pouze jedno z doplňkových kritérií (serozitidu). U Whippleovy choroby se však vyskytuje jak serozitida, tak postižení retikuloendotelu, a proto by pacient s Whippleovou chorobou mohl splňovat Cushova kritéria.

DIAGNÓZA VĚKU

V době, kdy byla u tohoto pacienta diagnostikována Whippleova choroba, se již šest let necítil dobře, navštívil čtyři různé nemocnice a podstoupil množství vyšetření. Nejprve změnil a poté ztratil zaměstnání. Čtyři roky užíval kortikosteroidy a metotrexát. I kdyby se o diagnóze uvažovalo před začátkem jeho průjmu, mohla být stanovena?”

Black-Schaffer poprvé popsal v roce 1949 charakteristické histologické změny, na kterých je od té doby založena diagnóza Whippleovy choroby.11 Zjistil, že pěnité makrofágy v lamina propria střevní sliznice postižených pacientů obsahují velké množství PAS pozitivního materiálu rezistentního na diastázu. Elektronová mikroskopie postižené tkáně ukazuje charakteristické tyčinkovité bacily, které jsou intracelulární i extracelulární12 (obr. 1). PAS pozitivní makrofágy a charakteristické bacily byly nalezeny také v jiných než střevních tkáních, včetně jater, plic, srdce, mozku, lymfatických uzlin a synovie.13 Při střevní infekciMycobacterium avium nebo Mycobacterium intracellulare (jako je tomu u pacientů s AIDS) dochází také k infiltraci lamina propria PAS pozitivními makrofágy, ale tyto bacily jsou kyselinotvorné, zatímco Whippleův organismus nikoli. Střevní biopsie může být u Whippleovy choroby pozitivní ještě před nástupem průjmu, ale není tomu tak vždy.14

Možnost včasného stanovení diagnózy Whippleovy choroby se zvýšila s nedávným nástupem technik založených na polymerázové řetězové reakci (PCR). Tyto genetické techniky umožňují identifikovat druhově specifický gen 16s ribozomální RNATropheryma whippelii v postižených tkáních.4Testy PCR mohly prokázat T whippelii ve tkáních, které histologicky nevykazovaly žádné známky onemocnění. Ramzan et al zkoumali 30 pacientů s histologicky potvrzenou Whippleovou chorobou a osm pacientů, u nichž bylo podezření na onemocnění, ale nebylo možné je potvrdit.15 Výsledky z tkání byly pozitivní u 29 z 30 pacientů s potvrzenou Whippleovou chorobou a u sedmi z osmi pacientů s podezřením na onemocnění. U biopsií odebraných po léčbě bylo zjištěno, že výsledky PCR jsou lepší než konvenční histologie při předpovídání recidivy.

T whippelii byla také identifikována v buňkách periferní krve a pleurálního výpotku.16 Je zřejmé, že by bylo velkým pokrokem, kdyby Whippleova choroba mohla být diagnostikována pomocí technik PCR na mononukleárních buňkách periferní krve, a to ještě před nástupem střevních příznaků. Bohužel se zdá, že tento test není dostatečně citlivý. Müller et al získali pozitivní výsledky z periferní krve u dvou ze čtyř potvrzených případů Whippleovy choroby.17 Došli k závěru, že krevní test nelze použít jako náhradu biopsie.

LÉČBA

Posledním aspektem, který je třeba v tomto případě zvážit, je léčba. Před zavedením antibiotických režimů v roce 1952 byla diagnostikovaná Whippleova choroba všeobecně smrtelná. Byly navrženy různé antibiotické režimy a žádný z nich není univerzálně úspěšný. Pacienti často recidivují, a to i po dlouhodobém podávání antibiotik, přičemž recidivy často postihují centrální nervový systém a mohou být progresivní. S ohledem na tuto skutečnost byla u tohoto pacienta provedena základní magnetická rezonance mozku. Existují důkazy, že ko-trimoxazol proniká krevní mozkovou bariérou lépe než jiná antibiotika, a snižuje tak riziko recidivy CNS.18 U většiny pacientů ustanou průjmy do 2-7 dnů od nasazení antibiotik a bolesti kloubů do měsíce. V léčbě je třeba pokračovat nejméně po dobu jednoho roku. Onemocnění je příliš vzácné na to, aby bylo možné provádět randomizované kontrolované klinické studie.