Mikrobiologie

Mycoplasma pneumoniae patří mezi mollicuty, třídu bakterií, které nemají buněčnou stěnu. Do této třídy patří organismy, které jsou komenzály i patogeny pro zvířata a rostliny, ale člověk je jediným známým hostitelem M. pneumoniae. Absence buněčné stěny umožňuje pěstovat M. pneumoniae v laboratoři na bezbuněčném médiu, pouze pokud je doplněno steroly a dalšími živinami, které poskytuje kvasničný extrakt a živočišné sérum.

Epidemiologie

M. pneumoniae byla poprvé rozpoznána jako lidský patogen, když byla izolována od dospělých se syndromem atypické pneumonie (9, 12). Mezi další původce tohoto syndromu patří respirační viry, Legionella species, Chlamydia pneumoniae a Chlamydia psittaci. M. pneumoniae způsobuje respirační infekce u dětí všech věkových kategorií, dospívajících a dospělých ve druhém až čtvrtém desetiletí života. Symptomy horních cest dýchacích jsou jejím nejčastějším projevem u dětí mladších 5 let (1, 15, 16). Bylo prokázáno, že pneumonie způsobená M. pneumoniae je zodpovědná za přibližně 20 % onemocnění dolních cest dýchacích pozorovaných u studentů nižších a středních škol a až za 50 % u vysokoškoláků a mladých dospělých (10, 14, 16, 18, 29). Prevalence infekce M. pneumoniae se může lišit v závislosti na populaci a použitých diagnostických metodách. Infekce M. pneumoniae má tendenci vykazovat cyklické epidemie každých 3-5 let; k těmto epidemiím dochází zejména v létě nebo na začátku podzimu (1, 13, 20, 26).

Klinické projevy

M. pneumoniae způsobuje infekce horních a dolních cest dýchacích. Nástup je pozvolný a nejčastějšími projevy jsou horečka a kašel. Kašel je obvykle neproduktivní a může být dlouhodobý a závažný. S výjimkou bolesti hlavy jsou systémové příznaky, jako je zimnice, gastrointestinální projevy, myalgie, neobvyklé. Příznaky a závažnost onemocnění způsobeného M. pneumoniae byly podobné u mladších i starších pacientů a mortalita byla nízká, a to i u starších osob (4, 28).

Směrnice Japonské respirační společnosti (JRS) pro CAP zahrnovaly pět parametrů pro rozlišení mezi atypickou (M. pneumoniae) a bakteriální (S. pneumoniae) pneumonií. Tyto parametry byly následující: 1) přetrvávající kašel, 2) omezený auskultační nález při vyšetření hrudníku, 3) minimální produkce sputa, 4) počet periferních bílých krvinek pod 10 000/mm3. 5) nezávažná komorbidní onemocnění. Na základě prospektivních údajů od 4532 pacientů s CAP zařazených do německé sítě CAP Competence Network (CAPNETZ) autoři zjistili, že pacienti s pneumonií způsobenou M. pneumoniae byli významně mladší, měli méně komorbidit, projevovalo se u nich méně závažné onemocnění, vykazovali nižší zánětlivou reakci ve smyslu počtu leukocytů a hodnot CRP a měli lepší výsledky (43). Cao a spoluautoři rovněž prokázali, že ve srovnání s bakteriální a virovou pneumonií byli pacienti s CAP infikovaní M. pneumoniae mladší, měli nižší skóre PSI a méně často měli adekvátní sputum pro barvení podle Grama a kultivaci (5).

Ačkoli antibiotická léčba účinně zmírňuje příznaky, spolehlivě nevymýtí vylučování M. pneumoniae. Pokud jsou antibiotika nasazena během prvních 3-4 dnů onemocnění, jsou prospěšná jak u dospělých, tak u dětí s onemocněním dolních cest dýchacích (17, 40, 41), ačkoli jejich vliv na symptomy horních cest dýchacích nebyl dobře prozkoumán. Vylučování organismu z dýchacích cest může přetrvávat týdny až měsíce, a to i u pacientů s minimálními nebo žádnými příznaky, a to i po odpovídající antibiotické léčbě (39, 41).

Mimoplicní projevy: Byla hlášena široká škála kožních projevů – nejčastější je multiformní erytém (Stevens-Johnsonův syndrom). Cévní komplikace zahrnují Raynaudův fenomén a cévní okluzi s infarktem. U hospitalizovaných pacientů byly hlášeny srdeční abnormality, přičemž nejčastějším projevem byly arytmie. Hlášeny byly také artritida, neurologické projevy, hepatitida, pankreatitida a oční onemocnění. Většina hlášení je neoficiálních a onemocnění se obvykle přisuzuje M. pneumoniae pouze na základě vyšetření protilátek; izolace organismu z krve, mozkomíšního moku, synoviální tekutiny a kožních lézí u některých pacientů však svědčí o tom, že může dojít k diseminaci. Patogeneze těchto projevů není známa, ale předpokládá se imunologická reakce a chladové aglutininy.

Laboratorní diagnostika

Pokud je k dispozici sputum, při barvení podle Grama se prokáží leukocyty, ale žádné převládající bakterie. Konvenční kultivace pomocí bujónu s pleuropneumonii podobnými organismy (PPLO), která vyžaduje více než 2 týdny, se rutinně neprovádí. Ve srovnání se sérologickými testy nebo molekulárními technikami může být citlivost kultivace 60-70 % (21, 30). Kultivační metody se používají pouze pro studium rezistence u M. pneumoniae.

Pro diagnostiku infekcí vyvolaných M. pneumoniae se nyní často používají sérologické metody. Spolehlivou diagnózu infekcí vyvolaných M. pneumoniae však stále nelze stanovit na základě jednotlivých sér v akutní fázi; k průkazu vzestupu titrů protilátek se používají párová séra získaná v akutní a rekonvalescentní fázi; čtyřnásobný vzestup se považuje za významný (3, 34). Ani kultivace, ani sérologické vyšetření nemohou poskytnout včasné informace pro orientaci při výběru chemoterapeutik, která se mají použít pro včasnou intervenci.

Chladové aglutininy jsou IgM protilátky, které se mohou objevit ve druhém týdnu onemocnění. Jsou detekovány v titru vyšším než 1:64 u 50-75 % pacientů s pneumonií způsobenou M pneumoniae, ale test je nespecifický, což z něj činí spíše historickou hodnotu než klinickou užitečnost.

PCR diagnostika je již v některých centrech dostupná, bude stále dostupnější a v dlouhodobém horizontu pravděpodobně nahradí sérodiagnostiku. PCR v reálném čase má vysokou citlivost i specifičnost a dokáže detekovat DNA patogenu i při poškození empirickým podáním antibiotik. Citlivost (60-100 %) i specificita (96,7-100 %) PCR v reálném čase jsou u M. pneumoniae vyšší než u sérologických testů (11, 19, 34). Téměř všechny PCR pozitivní případy (>90 %) byly potvrzeny také sérologicky (31, 34). Pokud je k dispozici, měla by být PCR sputa nebo vzorku dolních cest dýchacích metodou volby pro diagnostiku M. pneumoniae. Pokud není k dispozici sputum, doporučuje se provést stěr z krku pro PCR M. pneumoniae.

Patogeneze

M. pneumoniae se šíří respiračními kapénkami a přichycuje se na řasinkové buňky respiračního epitelu prostřednictvím přichycovacího proteinu. Vznikají toxiny, které vedou ke ciliostáze a případné deskvamaci řasinkových epiteliálních buněk. Makrofágy a polymorfonukleární leukocyty přispívají k zánětlivému exsudátu v horních a v případě pneumonie i v dolních dýchacích cestách.

SUSCEPTIBILITA IN VITRO A IN VIVO

Jednotlivé léčivo

Vnitřní nepřítomnost buněčných stěn u M. pneumoniae propůjčuje rezistenci k β-laktamům. M. pneumoniae jsou obvykle citlivé na všechny makrolidy, ketolidy a tetracykliny (tabulka 1). Izoláty M. pneumoniae rezistentní k makrolidům, které mají neukleolidovou mutaci v 23S rRNA, byly poprvé izolovány od dětských pacientů s CAP z Japonska v roce 2001 (33). U japonských dospělých pacientů s CAP byly kmeny rezistentní k makrolidům poprvé izolovány v roce 2007 (23). Výskyt izolátů rezistentních k makrolidům byl zaznamenán nejen v Japonsku, ale i v dalších zemích, včetně Francie, USA, Dánska a Číny. Nápadně vysoká míra izolace kmenů rezistentních k makrolidům jak od dětských pacientů (90 %), tak od dospělých pacientů (68,7 %) byla hlášena v Číně (6, 27) (tabulka 2) Tetracykliny jsou podávány k léčbě infekcí M. pneumoniae u dospělých a u dětských pacientů > 8 let, ale vývoj rezistence k tetracyklinům dosud nebyl hlášen. Telithromycin je první z nové skupiny antimikrobiálních látek, ketolidů, která byla schválena pro použití v léčbě komunitní pneumonie. MIC pro minocyklin a fluorochinolony u kmenů rezistentních k makrolidům byly ekvivalentní s MIC u citlivých kmenů. Mezi klinickými izoláty nebyly pozorovány žádné kmeny s rezistencí na minocyklin a fluorochinolony. Vzhledem k rostoucí míře užívání fluorochinolonů předepisovaných dospělými pacienty však může docházet ke vzniku infekcí M. pneumoniae rezistentních na fluorochinolony.

Kombinovaná léčiva

Citlivost M. pneumoniae na léčbu jedním léčivem způsobila, že není nutné studovat citlivost pomocí kombinovaných léčiv.

ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE

Lék volby

Makrolidy jsou obvykle považovány za lék první volby pro léčbu infekce vyvolané M. pneumoniae. Léčba pneumonie vyvolané M. pneumoniae klaritromycinem nebo azitromycinem vede ke stejnému klinickému prospěchu jako léčba erytromycinem (7, 8, 37, 38) a třídenní režim azitromycinu se zdá být stejně účinný jako pětidenní (37). Mikrobiologické vyléčení nebylo v těchto studiích pečlivě porovnáváno, ale protože klinický význam bakteriologické perzistence není znám, nemusí být eradikace vhodným měřítkem účinnosti. Léčba pneumonie vyvolané M. pneumoniae roxithromycinem vedla k dobrým až výborným výsledkům u 12 ze 13 pacientů a k eradikaci organismu u 4 ze 6 kultivovaných pacientů (24).

První studie u dospělých ukázaly, že erytromycin i tetracyklin byly účinnější než placebo (25) nebo penicilin (35, 39) při zkrácení doby trvání příznaků, hospitalizace a abnormálního rentgenového snímku hrudníku u mladých dospělých (vojenských rekrutů a vysokoškolských studentů) s M. pneumoniae pneumonie. Etiologie byla v těchto studiích dokumentována kultivací a/nebo párovou odpovědí antimykoplazmatických protilátek. U dětí byl prokázán méně působivý přínos antibiotické léčby (17, 36). Zahájení léčby během prvních pěti dnů onemocnění je důležité pro dosažení maximálního přínosu.

Alternativní terapie

V současné době existují jen omezené důkazy o klinickém významu makrolidově rezistentní infekce M. pneumoniae u dětských pacientů. Suzuki a spolupracovníci prokázali, že celkový počet febrilních dnů a počet febrilních dnů během podávání makrolidů byl delší u pacientů infikovaných M. pneumoniae rezistentní na makrolidy (33). V této studii byla délka léčby a doba do vymizení horečky významně delší u osob infikovaných rezistentními kmeny. U pacientů infikovaných M. pneumoniae s MIC ≥ 2 μg/ml azitromycinu nebylo 72 hodin po zahájení léčby azitromycinem pozorováno žádné klinické zlepšení. Pokud jsou makrolidy proti infekci M. pneumoniae neúčinné, jsou alternativními látkami tetracyklin nebo doxycyklin. U dospělých pacientů s infekcí M. pneumoniae rezistentní na makrolidy lze použít fluorochinolony pro dýchací cesty, jako je moxifloxacin, levofloxacin, sparfloxacin a gemifloxacin. Fluorochinolony nejsou licencovány pro použití u dětí.

Empirická terapie

Včasná laboratorní diagnostika M. pneumoniae a dalších příčin atypické pneumonie (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) obvykle není k dispozici. Presumptivní antibiotická léčba by měla být zvolena na základě očekávané účinnosti proti těmto patogenům i proti typickým bakteriálním původcům pneumonie (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae). Pokyny pro léčbu dospělých s komunitní pneumonií (2) doporučují u pacientů, kteří nevyžadují hospitalizaci, makrolid, jeden z fluorochinolonů se značnou aktivitou proti S. pneumoniae nebo doxycyklin. U pacientů, kteří vyžadují hospitalizaci, se doporučuje přidání beta-laktamového antibiotika nebo monoterapie fluorochinolonem se zvýšenou aktivitou proti S. pneumoniae. Klinické studie telithromycinu naznačují, že by se od něj měla očekávat stejná účinnost jako od makrolidů nebo chinolonů při léčbě komunitní pneumonie. Doporučené dávky antibiotik jsou uvedeny v tabulce 3.

Mimoplicní onemocnění

Úloha antibiotické léčby při léčbě mimoplicního onemocnění způsobeného M. pneumoniae nebyla dosud dobře prozkoumána. Ačkoli se předpokládá, že imunitní mechanismy hrají roli při hemolýze, postižení CNS a artritidě, nebyl prokázán přínos léčby kortikosteroidy. Základní onemocnění Bylo prokázáno, že pacienti se srpkovitou anémií mají při infekci M. pneumoniae závažnější a déletrvající symptomy respiračního traktu než jinak zdraví jedinci. Presumptivní antibiotická léčba komunitní pneumonie u těchto pacientů by měla zahrnovat léčbu účinnou proti M. pneumoniae. Bylo zjištěno, že jiná mykoplazmata než M. pneumoniae způsobují artritidu a invazivní onemocnění u imunokompromitovaných pacientů, ale základní imunodeficience a imunosupresivní léčba nebyly důsledně shledány jako predisponující faktory pro komplikace spojené s infekcí M. pneumoniae.

ADJUNKČNÍ TERAPIE

Symptomatická léčba (nesteroidní protizánětlivé léky) může být užitečná na počátku infekce ke zmírnění horečky, bolesti hlavy a bolesti v krku. Antitusika obecně přinášejí jen malou úlevu od vleklého kašle.

DOPORUČENÍ PRO MONITOROVÁNÍ TERAPIE

Antibiotická léčba vede pouze k mírnému zlepšení kašle, horečky, myalgie a dalších systémových obtíží ve srovnání s neléčenou infekcí. S terapií nebo bez ní kašel přetrvává i po odeznění generalizovaného onemocnění. Stejně jako u většiny příčin komunitní pneumonie může rentgenový snímek hrudníku zůstat abnormální po dobu 4-6 týdnů po akutní infekci.

VAKCÍNA

K prevenci infekce vyvolané M. pneumoniae není k dispozici žádná vakcína.

PREVENCE

Infekce domácnosti a dalších blízkých kontaktů Mykoplasma pneumoniae je častá. Protože profylaxe pomocí tetracyklinu nebo azitromycinu může mít určitý přínos v prevenci šíření v domácnosti, lze jejich použití zvážit, pokud mají tyto kontakty základní respirační onemocnění nebo srpkovité onemocnění.

1. Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Pneumonie způsobená Mycoplasma pneumoniae: její výskyt u členů spolupracující lékařské skupiny. N Engl J Med 1966;275:131-136

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Praktické pokyny pro léčbu komunitní pneumonie u dospělých. Clin Infect Dis 2000;31:347

3. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, Templeton KE, Claas EC, Goossens H. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the ”gold standard”. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

4. Beovic´ B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. Aetiology and clinical presentation of mild community. J Infect Chemother získané bakteriální pneumonie. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:584-91.

5. Bin Cao, Li-Li Ren, Fei Zhao, Richard Gonzalez, Shu-Fan Song, Lu Bai, Yu Dong Yin, Yu-Yu Zhang, Ying-Mei Liu, Ping Guo, Jian-Zhong Zhang, Jian-Wei Wang, Chen Wang. Virová a komunitní pneumonie získaná M. pneumoniae a nové hodnocení klinických výsledků u ambulantních dospělých pacientů. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, v tisku

6. Bin Cao, Chun-Jiang Zhao, Yu-Dong Yin, Fei Zhao, Shu-Fan Song, Lu Bai, Jian-Zhong Zhang, Ying-Mei Liu,Yu-Yu Zhang, Hui Wang, Chen Wang. Vysoká prevalence rezistence k makrolidům u izolátů Mycoplasma pneumoniae od dospělých a dospívajících pacientů s infekcemi dýchacích cest. Clin Infect Dis (v tisku červenec 2010)

7. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae u pediatrické komunitní pneumonie: srovnávací účinnost a bezpečnost klaritromycinu vs. erytromycinu ethylsukcinátu. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-477

8. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL a McIntosh JC. Účinnost klarithromycinu proti Mycoplasma pneumoniae. J Antimicrob Chem 1991;27, Suppl A, 47-59.

9.Chanock RM, Hayflick L, Barile MF. Růst původce spojeného s atypickou pneumonií na umělém médiu a jeho identifikace jako PPLO. Proc Nat Acad Sci USA 1962;48:41-49.

10. Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP. Onemocnění způsobené Mycoplasma pneumoniae: klinické spektrum, patofyziologie, epidemiologie a kontrola. J Infect Dis 1971;123:74-92.

11. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM,Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol. 1999; 37: 14-7.

12. Eaton MD, Meiklejohn G, van Herick W. Studie etiologie primární atypické pneumonie. J. Exp Med 1944;79:649-668.

13. Eun BW, Kim NH, Choi EH, Lee HJ. Mycoplasma pneumoniae u korejských dětí: epidemiologie pneumonie v průběhu 18 let. J Infect. 2008;56:326-31.

14. Evans AS, Allen V, Sueltmann S. Mycoplasma pneumoniae infections in University of Wisconsin students. Am Rev Resp Dis 1967; 96:237-244.

15. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA Jr. Respirační infekce způsobené Mycoplasma pneumoniae u kojenců a dětí. Pediatr 1975;55:327-335

16. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, Alexander ER, McMahan R. Epidemiologie infekce Mycoplasma pneumoniae v rodinách. J Amer Med Assoc 1967;197:137-144.

17. Foy HM, Kenny GE, McMahan, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae v městské oblasti. Pět let sledování. J Amer Med Assoc 1970;214:1666-1672.

18. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Dlouhodobá epidemiologie infekcí vyvolaných Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1979;39:681-687.

19. Hardegger D, Nadal D, Bossart W, Altwegg M, Dutly F. Rapid detection of Mycoplasma pneumoniae in clinical samples by realtime PCR. J Microbiol Methods. 2000;41:45-51.

20. Hauksdóttir GS, Jónsson T, Sigurdardóttir V, Löve A. Seroepidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Iceland 1987-96 (Séroepidemiologie infekcí Mycoplasma pneumoniae na Islandu v letech 1987-96). Scand J Infect Dis. 1998;30:177-80.

21. Ieven M, Ursi D, Van Bever H, Quint W, Niesters HG, Goossens H. Detekce Mycoplasma pneumoniae pomocí dvou polymerázových řetězových reakcí a role M. pneumoniae u akutních infekcí dýchacích cest u dětských pacientů. J Infect Dis. 1996;173:1445-52.

22. Ishida T, Miyashita N, Nakahama C: Clinical differentiation of atypical pneumonia using Japanese guidelines. Respirology 2007, 12:104-10.

23．Isozumi R, Yoshimine H, Morozumi M, Ubukata K, Ariyoshi K. Adult case of community-acquired pneumonia caused by macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae. Respirology 2009;14(8):1206-8.

24. Kaku M, Kohno S, Koga H, Ishida K, Hara K: Účinnost roxithromycinu v léčbě mykoplazmové pneumonie. Chemotherapy 1995;41:149-152.

25. Kingston JR, Chanock RM, Mufson MA, Hellman LP, James WD, Fox HH, Manko MA, Boyers J: Eaton agent pneumonia. J Amer Med Assoc 1961;176:118-123.

26. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. Séroepidemiologická studie infekcí vyvolaných Mycoplasma pneumoniae v Dánsku za 50leté období 1946-1995. Eur J Epidemiol. 1997;13:581-6.

27. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Antimikrobiální citlivost izolátů Mycoplasma pneumoniae a molekulární analýza kmenů rezistentních k makrolidům ze Šanghaje, Čína. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160-2.

28. Marrie TJ. Epidemiologie mírné pneumonie. Semin Respir Infect. 1998;13:3-7.

29. Mogabgab WJ. Mycoplasma pneumoniae a adenovirová respirační onemocnění u vojenského a univerzitního personálu 1959-66. Am Rev Resp Dis 1968;97:345-358.

30. Morozumi M, Hasegawa K, Chiba N, Iwata S, Kawamura N, Kuroki H, et al. Application of PCR for Mycoplasma pneumoniae detection in children with community-acquired pneumonia. J Infect Chemother. 2004;10:274-9.

31. Morozumi M, Nakayama E, Iwata S, Aoki Y, Hasegawa K, Kobayashi R, et al. Simultaneous detection of pathogens in clinical samples from patients with community-acquired pneumonia by real-time PCR with pathogen-specific molecular beacon probes. J Clin Microbiol. 2006;44:1440-6.

32. Niitu Y, Hasegawa S, Suetake T, Kubota H, Komatsu S, Horikawa M. Rezistence Mycoplasma pneumoniae k erytromycinu a dalším antibiotikům. J Pediatr 1970;76:438-443.

33. Okazaki N, Narita M, Yamada S, Izumikawa K, Umetsu M, Kenri T, Sasaki Y, Arakawa Y, Sasaki T. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro. Microbiol Immunol. 2001;45:617-20.

34. Otomo S, Yamamura J, Hayashi E, Nakamura T, Kakinuma H, Nakamoto Y, et al. Analýza dětí s respiračními infekcemi vyvolanými Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae pomocí testu PCR v reálném čase a sérologických testů APMIS. 2008;116:477-83.

35. Rasch JR, Mogabgab WJ. Terapeutický účinek erytromycinu na pneumonii vyvolanou Mycoplasma pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1965;5:693-698.

36. Sabato AR, Martin AJ, Marmion BP, Kok TW, Cooper DM. Mycoplasma pneumoniae: Akutní onemocnění, antibiotika a následné plicní funkce. Arch Dis Child 1984;59:1034-1037.

37. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Srovnání třídenního a pětidenního podávání azitromycinu v léčbě atypické pneumonie. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.

38. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, Car V, Gosev M. Srovnání azithromycinu a erytromycinu v léčbě atypických pneumonií. J Antimicrob Chemo 1990;25, Suppl A. 123-126.

39. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Srovnání antibiotik v léčbě mykoplazmové pneumonie. Arch Intern Med 1970;125:680-684.

40. Slotkin RI, Clyde WA Jr, Denny FW. Účinek antibiotik na Mycoplasma pneumoniae in vitro a in vivo. Am J Epidemiol 1967;86:225-237.

41. Smith CB, Chanock RM, Friedewald WT, Alford RH. Mykoplazmová infekce u dobrovolníků. Ann NY Acad Sci 1967;143:471-483.

42. Stopler T, Gerichter CB, Branski D. Antibioticky rezistentní mutanty Mycoplasma pneumoniae. Israel J Med Sci 1980;16:169-173.

43. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumoniae revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infectious Diseases 2009;9:62.

.