Participants

Tato série případů byla provedena v Malcom Randall Veterans Affairs Medical Center Brain Rehabilitation Research Center v Gainesville na Floridě. Byly dodrženy institucionální a federální předpisy týkající se etického využívání lidských dobrovolníků; všechny protokoly byly schváleny University of Florida a Veterans Affairs Medical Center (Gainesville, FL). Účastníci poskytli před zařazením do studie informovaný souhlas. Kritéria způsobilosti zahrnovala věk ≥ 18 let s ojedinělým, motorickým ISCI (≥ 6 měsíců po úrazu), zdravotně stabilní, propuštění z fyzioterapie a schopní ambulance rychlostí ≥ 0,3 m/s v době zařazení do studie.

Zařazeni byli tři dospělí muži (26-77 let) s ISCI (trvání > 18 měsíců). Popisné informace byly získány na základě revize lékařských záznamů, vlastního vyjádření účastníků a hodnocení v době zařazení. Všechna klinická hodnocení provedl licencovaný fyzioterapeut. Ke klasifikaci neurologické úrovně poranění každého účastníka byla použita stupnice American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS) podle Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci poranění míchy (ISNCSCI) (tabulka 1) . Síla v pěti klíčových svalových skupinách byla hodnocena pomocí pokynů AIS pro motorické skóre dolních končetin (tabulka 2) .

Postupy

Účastníci absolvovali dvě intervence – 15 sezení Basic-LT a následně 15 sezení Adapt-LT. Každá intervence se skládala z pěti sezení týdně po dobu 3 týdnů s minimálně třítýdenní přestávkou mezi intervencemi (obr. 1). Basic-LT je zavedená intervence, se kterou máme zkušenosti. Z tohoto důvodu a pro zajištění bezpečnosti každého účastníka byl nejprve podán Basic-LT, což umožnilo stanovit základní tréninkové reakce. Výsledky proveditelnosti odrážející dávku a intenzitu intervence zahrnovaly počet kroků, účastníkem vnímanou námahu a rychlost tréninku. Klinické výsledky charakterizující funkci chůze a rovnováhu byly hodnoceny týden před a během jednoho týdne po ukončení každé intervence.

Přehled intervencí

Obrázek 1 podrobně popisuje časový průběh intervence a vlastnosti Adapt-LT. Intervenční sezení trvala 30 minut (minimálně) a zahrnovala ~20 minut tréninku na běžeckém pásu, po kterém následovalo ~10 minut cvičení na zemi. Přestávky ve stoje byly poskytovány podle potřeby a nezapočítávaly se do délky tréninku. Cvičení na běžeckém pásu (Biodex Medical, Shirley, NY) zahrnovalo použití postroje (Robertson Mountaineering, Henderson, NV) a částečnou podporu tělesné hmotnosti (Robomedica, Culver City, CA). Počáteční podpora tělesné hmotnosti byla zaměřena na <40 %. Trénink na běžeckém pásu postupoval zvyšováním rychlosti a snižováním podpory tělesné hmotnosti. Během tréninku na běžeckém pásu a na zemi byla poskytována manuální asistence, aby se podpořila vhodná kinematika. Bylo podporováno švihání paží a nebyly používány kolejnice běžeckého pásu. Trénink na zemi probíhal na rovném povrchu, v případě potřeby s asistenčními pomůckami/podpěrami, aby byla zajištěna bezpečná účast. Během tréninků byly poskytovány slovní pokyny a povzbuzení, jakož i zpětná vazba o výkonu a výsledcích.

Základní lokomoční trénink

Základní LT zahrnoval opakovaný nácvik kroků s cílem zvýšit rychlost, podpořit kvalitu chůze a zlepšit zatěžování dolních končetin . Konkrétně každý účastník trénoval nejvyšší rychlostí, které byl schopen bezpečně dosáhnout a udržet při přiměřeném zatížení dolních končetin a využití podpory tělesné hmotnosti ≤40 %. Vhodná kinematika chůze byla během tréninku na běžeckém pásu a na zemi podporována poskytováním slovních pokynů a manuální asistence podle potřeby, a to na dolních končetinách a trupu. Během pozemního tréninku byli účastníci povzbuzováni k chůzi maximální rychlostí.

Adapt lokomoční trénink

Cílem při vývoji Adapt-LT bylo uplatnit principy LT, jako je opakované šlapání, zvýšená rychlost a intenzita tréninku, a zařadit nácvik adaptačních úkolů. Adaptační úlohy byly vybrány na základě několika faktorů: (a) běžné úkoly reprezentující různé oblasti adaptability; (b) úkoly, které lze cvičit jak na běžeckém pásu, tak na zemi, a (c) úkoly, o nichž je známo, že kladou důraz na různé aspekty nervosvalové kontroly, jako je zvýšené zapojení kůry a vizuomotorická koordinace (např, vyjednávání překážek) nebo různé motorické strategie (např. chůze pozpátku) .

Na základě těchto faktorů tedy Adapt-LT kladl důraz na stejné obecné principy jako Basic-LT a zahrnoval také nácvik adaptačních úloh (vyjednávání překážek, chůze pozpátku a změny rychlosti) (obr. 1b a 2a-d). Během tréninku na běžeckém pásu bylo cílem věnovat každému adaptačnímu úkolu minimálně 5 min (obr. 2): 1. Překonávání překážek -Překážky byly dodávány oboustranně a zahrnovaly pěnové bloky a krabice různých velikostí (rozsah výšky: 5-14 cm; rozsah šířky: 20-39 cm; rozsah hloubky: 5-24 cm). Postup v úkolu zahrnoval zvyšující se frekvenci překážek, různou rychlost jejich podávání a zvyšující se velikost překážek. 2. Změny rychlosti – změny rychlosti spočívaly v náhlém a neočekávaném přechodu z vyšší rychlosti na nižší a z nižší rychlosti. 3. Chůze pozpátku -Pro progresi byla zvýšena rychlost chůze pozpátku a snížena podpora tělesné hmotnosti. Při tréninku na nadzemní dráze účastníci plnili stejné úkoly a cílem bylo strávit podobnou dobu u každého úkolu.

Parametry tréninku a proveditelnost intervence

Proveditelnost byla stanovena na základě úspěšného dokončení protokolu Adapt-LT a zaměřila se na porovnání parametrů dávkování (množství kroků) a intenzity (rychlosti, vnímané námahy) u Basic-LT a Adapt-LT. Tyto parametry byly navíc hodnoceny z důvodu jejich důležitosti při motorickém učení (tj. rehabilitaci) a souvislosti se zlepšením výsledků ve studiích funkce chůze po SCI .

Množství krokového tréninku

Během tréninku na běžeckém pásu byly počítány kroky po dobu 15-30 s při každé rychlosti a celkový počet kroků byl odhadnut pro každé sezení. Během tréninku na zemi byl celkový počet kroků počítán asistentem.

Maximální rychlosti tréninku na běžeckém pásu

Průměrná maximální rychlost tréninku na běžeckém pásu byla stanovena pro sezení 11-15 na základě nejvyšší rychlosti udržované po dobu alespoň 30 s nebo, jako v případě změn rychlosti během Adapt-LT, rychlosti dosažené alespoň dvakrát během sezení.

Intenzita tréninku

Při každém tréninku byli účastníci požádáni, aby uvedli úroveň své námahy pomocí 20bodové Borgovy stupnice hodnocení vnímané námahy . Hlášené skóre na škále Rating Scale bylo zprůměrováno v rámci 15 tréninků Basic a Adapt-LT i napříč nimi.

Klinické výsledky funkce chůze a rovnováhy

Klinické hodnocení funkce chůze a rovnováhy bylo provedeno před a po 15 trénincích Basic-LT a 15 trénincích Adapt-LT (obr. 1). K charakteristice funkce chůze byly použity testy chůze na 10 metrů (10 MWT), Timed Up and Go (TUG) a Spinal Cord Injury Functional Ambulation Profile (SCI-FAP); k hodnocení rovnováhy byly použity testy Mini Balance Evaluations Systems Test nebo MiniBESTest (MBT a Activities-Specific Balance Confidence Scale (ABC). K měření nejrychlejší pohodlné rychlosti chůze byl použit test 10 MWT. TUG hodnotí schopnost provádět přechodové pohyby, jako je vstávání ze židle a otáčení . SCI-FAP hodnotí funkci chůze při sedmi úkonech chůze (např. chůze kolem překážek, překračování překážek) . MBT hodnotí dynamickou rovnováhu při úkolech vsedě, ve stoje a při přešlapování, zatímco ABC byl použit k hodnocení sebedůvěry v rovnováhu při různých činnostech chůze .

Výsledky

Přehled

Všichni tři účastníci dokončili tréninkové protokoly a překročili cíl trénovat 30 min na jedno sezení; průměrná celková doba tréninku byla 40 min u Basic-LT a 41 min u Adapt-LT. SCI01 nedokončil hodnocení Basic-LT po ukončení z důvodu nemoci a cestování na dovolenou; proto byly pro hodnoty hodnocení Basic-LT po ukončení použity výsledné hodnoty pro Adapt-LT před hodnocením.

Celkové výsledky ukazují, že Adapt-LT byl proveditelný a byl podáván v podobné dávce a intenzitě jako Basic-LT (obr. 3). Účastníci, z nichž všichni měli chronické zranění (>18 měsíců trvání) a dva jedinci potřebovali k pohybu používat invalidní vozík, prokázali zlepšení funkce chůze a rovnováhy. Jednotlivé výsledky jsou popsány níže a jsou shrnuty na obr. 3 a v tab. 3a, b. Uvádějí se také výsledky, které překračují stanovený minimální klinicky významný rozdíl (MCID) pro jedince se SCI.

Výsledky účastníků

SCI01

Dávkování a intenzita tréninku. SCI01 dosáhl během Basic-LT na běžeckém pásu průměrně 1790 kroků a během Adapt-LT 1453 kroků. Během každého sezení pozemního tréninku bylo u obou typů tréninku odcvičeno v průměru 72 kroků. Průměrná maximální rychlost na běžeckém pásu byla vyšší při Adapt-LT (Basic-LT = 0,61 m/s, Adapt-LT = 0,87 m/s) a Borgovo hodnocení námahy bylo u obou typů tréninku podobné (Basic-LT = 12,92, Adapt-LT = 13,31). Chůze SCI01 byla charakterizována jako strnulá a měl zejména potíže s ohýbáním kloubů dolních končetin. Proto mohlo být prostředí běžeckého pásu a praktická asistence užitečné pro dosažení dostatečného nácviku kroků. Adaptační úkoly navíc mohly podpořit méně strnulé pohyby (např. ohýbání dolních končetin při překonávání překážek nebo použití jiného pohybového vzorce při kroku vzad) a umožnit trénink při vyšších rychlostech.

Základní a Adapt-LT výsledky. Po 3 týdnech kurzu Basic-LT nebylo u SCI01 pozorováno žádné zlepšení funkce chůze ani rovnováhy. Naopak po Adapt-LT se u SCI01 snížil čas TUG (∆ = ↓10,22 s), zvýšilo se skóre MBT (∆ = 2) a skóre ABC (∆ = 12,81 %).

Celkové výsledky. V závěru studie SCI01 vykazovala oproti výchozímu stavu zvýšenou funkci chůze (∆TUG = ↓2,44 s) a zvýšenou rovnováhu (∆MBT = 3; ∆ABC = 3,12 %). Tyto změny však nepřekročily hodnoty MCID pro jedince se SCI. Před zařazením do studie SCI01 nevydržel stát bez opory >5 s. Za zmínku proto stojí, že po ukončení obou intervencí stál bez opory >1 min. SCI01 uvedl, že vnímal zlepšení funkce chůze a celkové pohyblivosti. Uvedl, že nyní věří, že zlepšení je možné, zatímco před tréninkem tomu nevěřil.

SCI02

Dávkování a intenzita tréninku. SCI02 dosáhl během obou typů tréninku podobného průměrného počtu kroků na běžeckém pásu (Basic-LT = 3718 kroků, Adapt-LT = 3822 kroků), ale během Basic-LT vykonal téměř dvojnásobný počet kroků po zemi (Basic-LT = 1675 kroků, Adapt-LT = 865 kroků). U tohoto jedince, který chodil vyšší rychlostí, pravděpodobně adaptační úkoly trvaly relativně delší dobu. Jeho průměrná maximální tréninková rychlost a Borgovo hodnocení byly u obou typů tréninku podobné (Basic-LT = 1,45 m/s, Adapt-LT = 1,38 m/s; Borgovo hodnocení: Základní-LT = 11,20, Adapt-LT = 11,59).

Výsledky základního a Adapt-LT. SCI02 prokázal větší zlepšení po Basic-LT. Jeho přírůstky v rychlosti chůze (∆ = 0,38 m/s) přesáhly hodnotu MCID pro jedince se SCI . Dosáhl také zvýšení skóre MBT (∆ = 5) i zlepšení skóre SCI-FAP (∆ = ↓4,32).

Celkové výsledky. V závěru studie SCI02 prokázal zvýšení funkce chůze (∆rychlost chůze = 0,30 m/s; ∆TUG = ↓3,16 s) a zlepšení rovnováhy (∆MBT = 3; ∆ABC = 10 %) ve srovnání s výchozím stavem. SCI02 nevyplnil ABC před Basic-LT, proto byla tato celková změna získána porovnáním výsledků po Basic-LT a po Adapt-LT. Zvýšení rychlosti chůze přesáhlo hodnotu MCID (0,13 m/s) pro jedince s SCI . SCI02 anekdoticky uvedl větší jistotu při chůzi v komunitě; uvedl, že tato vysoká jistota přispěla k větší účasti na chůzi, delším vzdálenostem a délce chůze.

SCI03

Dávkování a intenzita tréninku. SCI03 vykonal v průměru 2161 kroků během každé lekce Basic-LT na běžeckém pásu a 2006 kroků během Adapt-LT. Během každého sezení tréninku na zemi vykonal průměrně 147 kroků při Basic-LT a 203 kroků při Adapt-LT. Průměrné maximální rychlosti na běžeckém pásu byly podobné (Basic-LT = 0,86 m/s, Adapt-LT = 0,77 m/s) a Borgovo hodnocení námahy bylo u obou typů tréninku také podobné (Basic-LT = 13,08, Adapt-LT = 13,62).

Výstupy Basic a Adapt-LT. SCI03 vykazoval větší pozitivní změny téměř všech klinických výsledků po Adapt-LT ve srovnání s BLT. Prokázal zvýšení rychlosti chůze (∆ = 0,11 m/s), zkrácení času TUG (∆ = ↓3,27 s), vyšší skóre MBT (∆ = 2) a vyšší skóre ABC (∆ = 4,38 %). Naproti tomu pouze skóre SCI-FAP (∆ = ↓261,2) vykazovalo po Basic-LT větší pozitivní změnu. Zlepšení po Adapt-LT přesáhlo hodnotu MCID (0,13 m/s) pro rychlost chůze u osob se SCI .

Celkové výsledky. V závěru studie se u SCI03 zvýšila funkce chůze (∆rychlost chůze = 0,16 m/s; ∆TUG = ↓14,25 s; ∆SCI-FAP = ↓542,67) a rovnováha (∆MBT = 3; ∆ABC = 11,25 %). Zvýšení rychlosti chůze i zkrácení doby TUG přesáhlo hodnoty MCID pro osoby se SCI (0,13 m/s, resp. 10,8 s) . Zajímavé je, že osoba SCI03 byla dříve vyloučena ze zařazení do studií funkce chůze po SCI kvůli prokázanému poškození periferního bederního nervu. Kvůli ochrnutí svalů kotníku (tabulka 2) absolvoval trénink chůze po zemi s ortézou kotníku a nohy. Během tréninku na běžeckém pásu však ortézy pro kotníky nebyly používány, protože se předpokládalo, že by se tím změnil aferentní vstup spojený s tréninkem. Trénink na běžeckém pásu tedy vyžadoval pečlivou asistenci rukou, aby byla zajištěna stabilita a bezpečnost kotníku.

.