Deprese představuje v Kanadě významnou zdravotní a ekonomickou zátěž. Kromě dopadu deprese na zdraví a kvalitu života pacientů , stojí kanadskou ekonomiku ročně více než 32 miliard kanadských dolarů. Náklady na depresi plynou přímo ze zvýšené spotřeby zdrojů zdravotní péče a nepřímo v důsledku zvýšené pracovní neschopnosti a absencí . Například v kanadské Manitobě byly přímé a nepřímé náklady na jednoho pacienta 3,5krát, resp. 3krát vyšší u kohorty pacientů s depresí ve srovnání s kontrolní kohortou bez deprese .

Přímým přístupem ke snížení nákladů spojených s depresí je zlepšení účinnosti léčby, a tím zvýšení počtu pacientů, kteří dosáhnou remise onemocnění. Primárním přístupem k léčbě deprese jsou antidepresiva; více než polovina pacientů však nereaguje na první pokus s léky a ještě méně jich dosáhne remise . To může vést k procesu zkoušení léků a omylů, což vede k dalším neúspěchům léčby nebo vedlejším účinkům léků. Je zapotřebí lepších léčebných přístupů, aby se zvýšila pravděpodobnost, že pacienti dosáhnou remise své deprese, a zkrátila se doba, než k takovému výsledku dojde.

Farmakogenomické (PGx) testování lze využít ke zlepšení léčby deprese. Kombinovaná PGx je třetí generace PGx testování, při níž se váží a vyvažují vícenásobné farmakokinetické a farmakodynamické interakce genů s léky. Tento přístup se liší od první generace testů jednotlivých genů cytochromu P450 nebo druhé generace testů vícenásobných interakcí genů s léčivy, a proto si kombinatorické testování PGx zaslouží vlastní hodnocení účinnosti a nákladové efektivity. Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie na 1 167 pacientech s těžkou depresí v USA prokázala, že kombinovaná léčba řízená PGx vede k 50% relativnímu zvýšení (15,3 vs. 10,1 %) míry remise ve srovnání s obvyklou léčbou (TAU), stejně jako ke snížení depresivních příznaků a větší míře odpovědí . Tato zjištění jsou podpořena několika menšími klinickými studiemi v USA a v Kanadě rozsáhlou naturalistickou studií IMPACT, která dále prokázala klinickou užitečnost přístupu kombinovaného testování PGx .

Kromě zlepšení účinnosti léčby předchozí studie prokázaly, že kombinované testování PGx vede k významným úsporám úhrad, snížení polyfarmacie a využívání zdravotní péče a je nákladově efektivní u pacientů s depresí v USA . Jelikož však mezi systémy zdravotní péče v USA a Kanadě existují značné rozdíly a tomu odpovídající náklady a nejsou k dispozici žádné publikované údaje o nákladové efektivitě kombinovaného PGx testování pro vedení léčby deprese v Kanadě, je důležité vyhodnotit tuto skutečnost v kanadském prostředí.

Účelem této studie bylo zhodnotit nákladovou efektivitu použití kombinovaného PGx testování ve srovnání s obvyklou léčbou k vedení léčby pacientů se středně těžkou až těžkou depresí z pohledu kanadského systému veřejného zdravotnictví, který je systémem veřejně financované zdravotní péče, včetně všeobecné úhrady lékařsky nezbytných zdravotních služeb.

Materiály & metody

Přehled

Vypracovali jsme model analyzující nákladovou efektivitu použití kombinovaného PGx testování k vedení léčby středně těžké až těžké závažné deprese ve srovnání s použitím TAU. Model byl volně založen na modelu Hornbergera a kolegů , s pozoruhodnými úpravami, které zahrnují remisi jako cílový koncový bod deprese namísto dřívějšího koncového bodu, odpovědi. Model byl také aktualizován tak, aby zahrnoval pravděpodobnosti přechodu na remisi na základě cyklu, míru relapsu a poměr rizik, který umožňuje rozdílnou míru relapsu u pacientů v jednotlivých ramenech modelu. Přístup k modelování je podrobně popsán v následujících oddílech. Tento modelovací přístup se řídil pokyny uvedenými v kontrolním seznamu Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS).

Rozhodovací diagram a analýza pravděpodobnosti přechodu mezi jednotlivými stavy jsou znázorněny na obrázku 1. Na základě přežití pacienta a remise jeho deprese byly modelovány čtyři stavy, hodnocené každoročně v rámci časového horizontu. Doba trvání každého cyklu v modelu je 1 rok. Všechny vstupní parametry základního případu, včetně pravděpodobností spojených s úmrtím a remisí, jsou uvedeny v tabulce 1. Byly provedeny čtyři verze modelu. Model 1 se vztahuje k základnímu případu a modely 2-4 se vztahují k analýzám scénářů. Základní případ a tři analýzy scénářů jsou popsány v části “Míra remise” níže.

Studovaná populace, časový horizont léčby &

Tato analýza se zaměřila na pacienty se středně těžkou až těžkou depresí, jejichž antidepresivní léčba byla řízena kombinatorickým PGx testováním, ve srovnání s pacienty, jejichž léčba řízena nebyla, a proto podstoupili TAU. Počáteční věk pacienta v tomto modelu byl 32 let na základě mediánu věku nástupu velké depresivní poruchy, který uvádí Kessler et al. . Vzhledem k chronické a recidivující povaze velké deprese a za účelem zachycení časných i následných nákladů a úspor spojených s léčbou tohoto onemocnění by byl vhodný celoživotní časový horizont. My jsme však zvolili konzervativní časový horizont 5 let, abychom jej sladili s předchozími analýzami provedenými organizací Health Quality Ontario .

Míra remisí

Pro kvantifikaci míry remisí spojených s kombinovanou léčbou řízenou PGx a TAU u deprese jsme provedli metaanalýzu populací per-protokol čtyř publikovaných prospektivních klinických studií kombinovaného testování PGx GeneSight u deprese (doplňkový obrázek 1) . Metodika použitá pro metaanalýzy vycházela z předchozí metaanalýzy GeneSight provedené Brownem a kol , kde byl podrobně popsán výběr studií, zásady PRISMA a hodnocení zkreslení. Míra remisí u kombinované PGx a TAU odvozená z metaanalýzy všech čtyř klinických studií je zahrnuta v modelu 1, modelu základního případu. Pro analýzy scénářů (modely 2-4) byly míry remisí odvozeny následovně. Druhá metaanalýza (model 2) byla provedena za účelem stanovení míry remisí uváděných v zaslepených randomizovaných kontrolovaných studiích (n = 2 studie), kde byl zohledněn placebo efekt . Třetí metaanalýza otevřených klinických studií (model 3, n = 2 studie) poskytla odhad míry remisí v reálném světě, kde placebo efekt není kontrolován . A konečně pro poslední analýzu scénáře (model 4) jsme použili míru remisí z jediné studie – největší (n = 1167) zaslepené, randomizované, kontrolované studie kombinované PGx u deprese .

Výstup modelu závisí jak na absolutním rozdílu v míře remisí mezi léčebnými strategiemi, tak na relativním přínosu jedné strategie oproti druhé. Proto byl pro všechny metaanalýzy použit model náhodných efektů k vážení míry remisí z jednotlivých studií a k odvození relativního rizika (RR) spojeného s kombinovaným testováním PGx ve srovnání s TAU, dále označovaného jako poměr relativního přínosu (RBR). Míra remisí ve skupině kombinované PGx byla vypočtena z vážené míry remisí TAU a RBR podle následujícího vzorce: míra remisí s kombinovaným farmakogenomickým testováním = 1 – (1 – míra remisí TAU) ∧ RBR. Tento vzorec zajišťuje, že míra remisí u kombinované strategie PGx nemůže překročit 100 % bez ohledu na to, jak velké je RBR. Všechny metaanalýzy byly provedeny pomocí balíčku “meta” v softwaru R verze 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko). Kromě míry remise a RBR byly všechny ostatní parametry pro základní scénář čtyř modelů shodné.

Předpokládalo se, že relativní přínos kombinované testovací strategie PGx oproti TAU z hlediska míry remise bude přetrvávat po dobu 3 let, protože podle systematického přehledu randomizovaných studií pokračující antidepresivní léčby se uvádí, že účinek farmakologické léčby oproti placebu přetrvává až 36 měsíců . V našem modelu tedy po 3 letech relativní přínos kombinovaného testování PGx skončil a pacienti v obou ramenech mají podobnou pravděpodobnost dosažení remise.

Míra relapsů

Míra relapsů po dosažení remise byla stanovena pro skupinu kombinovaného testování PGx s využitím nepublikovaných údajů z klinického hodnocení Genomics Used to Improve DEpression Decisions (GUIDED) (NCT02109939). Za zmínku stojí, že primární výsledky z této studie publikovali Greden et al. . Po 24 týdnech od zahájení léčby vedené kombinovaným testováním PGx došlo k relapsu u 9,1 % pacientů, kteří předtím dosáhli remise deprese. Míru relapsu ve 24. týdnu u ramene s TAU ve stejné klinické studii se nám nepodařilo zjistit, protože tato skupina byla ve 12. týdnu odblokována, a proto mohla použít zprávu o kombinovaném PGx testu k vedení léčby v týdnech 12-24 studie. Místo toho náš model použil míru relapsu u TAU 23,3 %, kterou v systematickém přehledu klinických studií antidepresiv uvádí Sim et al. . Z kombinované míry relapsu PGx a TAU byl vypočítán poměr rizik (HR) 0,39. Míra relapsu pro kombinovanou strategii PGx byla poté upravena pomocí následujícího vzorce, aby bylo zajištěno, že míra zůstane mezi 0 a 1 bez ohledu na HR: míra relapsu s kombinovaným farmakogenomickým testováním = 1 – (1 – míra relapsu TAU) ∧ HR. Výsledkem je míra relapsu 9,9 % ve skupině s kombinovaným PGx. Snížená míra relapsů ve skupině kombinované PGx ve srovnání se skupinou TAU byla předpokládána po dobu 3 let. Stejně jako míra remise se po 3 letech míra relapsu v obou ramenech modelu vyrovnala.

Míra úmrtnosti

Míra úmrtnosti byla odhadnuta na základě kanadské studie klinické a ekonomické zátěže deprese . Studie porovnávala klinické výsledky, využití zdravotní péče, přímé náklady a náklady na sociální služby mezi kohortou s depresí a odpovídající kontrolní skupinou. Pro účely našeho modelu sloužily kontrolní kohorta a kohorta depresí jako náhradní kohorty pro remitenty, resp. neremitenty. Roční míra úmrtnosti na sebevraždu byla <0,01 % pro remitenty a 0,04 % pro neremitenty . K odhadu vlivu léčebné větve na riziko úmrtí ze všech příčin bylo vypočteno RR pro remitenty a neremitenty ve srovnání s celkovou kanadskou populací . RR úmrtnosti ze všech příčin pro remitenty bylo 1,37 a pro neremitenty 2,29.

Náklady

Přímé a nepřímé náklady zahrnuté do analýzy byly odvozeny ze stejné kanadské studie klinické a ekonomické zátěže deprese . Přímé náklady se skládaly z ročních nákladů na nemocnici, lékaře a léky na předpis. Nepřímé náklady neboli náklady na sociální služby se skládaly z roční podpory nájemného a podpory příjmu ze zaměstnání. V tomto modelu se přímé a nepřímé náklady kumulovaly v průběhu života pacienta v časovém horizontu, zatímco cena 2500 USD za kombinovaný test PGx byla použita jako jednorázový náklad na tuto léčebnou strategii. Všechny náklady jsou uvedeny v kanadských dolarech v roce 2018.

Užitek

Kvalitativně upravené roky života (QALY), standardizované měřítko kvality a kvantity prožitého života sloužící ke kvantifikaci hodnoty intervence, byly odvozeny z hodnot užitku pro pacienty s těžkou depresí, kteří jsou v remisi (0,83), ve srovnání s výchozím skóre pro pacienty s těžkou depresí (0,55), které reprezentuje pacienty, kteří nejsou v remisi . Skóre užitečnosti se může pohybovat od 0 do 1, což znamená zdravotní stav od smrti po dokonalé zdraví. Hodnoty QALY byly vypočteny jako užitkem vážený součet pravděpodobnosti dosažení remise nebo nedosažení remise pro každou léčebnou strategii v pětiletém časovém horizontu. Na všechny náklady a zdravotní výsledky byla použita diskontní sazba ve výši 3 %.

QALY a přírůstkové náklady se používají k výpočtu poměru přírůstkové nákladové efektivity (ICER), což je standardizovaný ukazatel používaný k hodnocení ekonomické hodnoty jedné intervence oproti jiné. ICER se rovná přírůstkovým nákladům vyděleným QALY.

Analýzy citlivosti

Jednosměrné analýzy citlivosti byly provedeny zvlášť pro všechny čtyři modely. Všechny parametry základního scénáře byly měněny jednotlivě, aby se zjistil jejich vliv na rozdíl přírůstkových nákladů a ICER pro kombinovanou strategii PGx ve srovnání s TAU. Rozsah byl stanoven na ±25 % průměru pro všechny parametry s výjimkou parametrů měřených v letech, kde byl rozsah ±2 celé roky. Pro každý ze čtyř modelů byla také provedena pravděpodobnostní analýza citlivosti pomocí PyMC3, pravděpodobnostního programovacího modulu pro Python (PyMC3 verze 3.7; Python verze 3.7.3). Pro každý parametr modelu byla definována realistická pravděpodobnostní rozdělení (doplňková tabulka 2) a na základě hodnot parametrů vybraných ze základního rozdělení byly provedeny simulace pomocí vzorkování Markovovým řetězcem Monte Carlo. V této studii bylo provedeno 10 000 simulací pro každý ze čtyř modelů a výsledné ukazatele byly hodnoceny napříč souborem simulací.

Výsledky

Analýzy základních & scénářů

Výsledky čtyř modelů jsou uvedeny v tabulce 2. V modelu základního případu byla kombinovaná strategie PGx spojena s 1,53krát vyšší mírou remise a předpokládalo se, že pacienti získají 0,17 QALY (2,02 měsíce) ve srovnání se strategií TAU. Po započtení ceny testu ušetřila kombinovaná strategie PGx ve srovnání s TAU 2431 USD. Záporné ICER ukázalo, že kombinační strategie léčby PGx je dominantní oproti strategii TAU, protože je ve všech scénářích účinnější i úspornější.

Stejné trendy byly pozorovány v analýzách scénářů (modely 2-4). Relativní přínos kombinované strategie léčby PGx se pohyboval v rozmezí 1,47-1,55, což vedlo k předpokládanému zisku 0,14-0,19 QALY (1,72-2,28 měsíce) oproti strategii TAU. Po započtení ceny testu ušetřila kombinovaná strategie PGx ve srovnání s TAU 1687-3056 USD. Podle hodnot ICER pro tři modely zůstala kombinační strategie léčby PGx dominantní oproti strategii TAU.

Analýzy citlivosti

Jednosměrné analýzy citlivosti byly provedeny zvlášť pro čtyři modely (obrázek 2; doplňkový obrázek 2 & doplňková tabulka 1). Ve všech modelech byly přírůstkové náklady a ICER nejcitlivější na změny v míře remisí ve skupině kombinované PGx a na druhém místě na změny v RBR strategie kombinované léčby PGx oproti TAU. V modelech 1, 2 a 4 byla kombinační strategie PGx dominantní oproti strategii TAU a ICER zůstával nákladově úsporný (záporné náklady na získaný QALY) při změně více než 90 % vstupních parametrů (20/22 parametrů). Dva scénáře, kdy byla kombinovaná strategie PGx nákladnější, ale stále účinnější než strategie TAU, nastaly, když míra remise kombinované PGx a RBR dosáhly svých dolních hranic. Pro model 1 to vedlo k přírůstkovým nákladům pro kombinovanou strategii PGx ve srovnání se strategií TAU ve výši 284 USD, když míra remise dosáhla dolní hranice, a 64 USD, když RBR dosáhla dolní hranice. U modelu 2 činily přírůstkové náklady na kombinovanou PGx 490 USD a 356 USD, když míra remise a RBR dosáhly dolní hranice. U modelu 4 činily přírůstkové náklady pro stejné scénáře 649 USD, když míra remise dosáhla dolní hranice, a 527 USD, když RBR dosáhla dolní hranice. V modelu 3 dominovala kombinovaná strategie PGx nad strategií TAU při změně více než 95 % parametrů (21/22 parametrů). V jednom scénáři vyšších nákladů činily přírůstkové náklady kombinované strategie PGx ve srovnání s TAU 124 USD. K tomu došlo, když míra remisí ve skupině kombinované PGx dosáhla dolní hranice. Ve všech čtyřech modelech zůstaly hodnoty ICER při změně všech vstupních parametrů pod hranicí ochoty platit (WTP) 50 000 USD/QALY.

Tyto analýzy citlivosti byly omezeny na časový horizont 2 až 7 let. Pokud by však byl v našem modelu použit celoživotní časový horizont 50 let, rozdíl v QALY, úsporách nákladů a ICER se změní až o 32, 66, resp. 26 %, kdy kombinovaná PGx dále dominuje nad strategií TAU.

Pravděpodobnostní analýza citlivosti byla provedena pro čtyři modely (obrázek 3; doplňkový obrázek 3 & doplňková tabulka 2). Rozdíl v celkových nákladech neboli přírůstkových nákladech a rozdíl v QALY jsou znázorněny pomocí grafů rozptylu. Severozápadní, severovýchodní, jihozápadní a jihovýchodní kvadranty rozptylových grafů představují čtyři roviny nákladové efektivity, které označují ani efektivní, ani nákladově úsporné, efektivní, ale ne nákladově úsporné, ne efektivní, ale nákladově úsporné a efektivní i nákladově úsporné. Ve všech modelech převažovala kombinovaná strategie léčby PGx nad strategií TAU u většiny simulací (70,3-93,0 %). To znamená, že kombinovaná strategie léčby PGx byla účinnější i úspornější (jihovýchodní kvadrant) než strategie TAU. Pravděpodobnost, že kombinovaná léčba PGx bude nákladově efektivní při prahové hodnotě WTP 50 000 USD, je u všech čtyř modelů 94,5-96,7 %.

Diskuse

V základním modelu a analýzách scénářů dominovala kombinovaná PGx nad strategií TAU, což naznačuje, že je nejen účinnější, ale také úspornější, což podporuje její využití v klinické praxi. Hodnoty ICER odvozené z modelu základního případu a analýz scénářů zůstaly při změně kteréhokoli z parametrů v jednosměrných analýzách citlivosti hluboko pod běžnou hranicí nákladové efektivity 50 000 USD. Parametr, který měl největší dopad na model při změně v jednosměrných analýzách citlivosti, byla míra remise spojená s kombinovanou léčbou řízenou PGx. Když míra remisí zaujala spodní hranici, byla kombinovaná strategie PGx spojena se 124-649 USD vyššími náklady než strategie TAU, zatímco ICER zůstaly hluboko pod 50 000 USD. Na základě pravděpodobnostní analýzy citlivosti pro všechny čtyři modely existovala více než 94% pravděpodobnost, že kombinovaná PGx bude nákladově efektivní v rámci hranice WTP 50 000 USD, což ukazuje na robustnost tohoto modelu. Kromě toho je relativní zlepšení míry remise u kombinovaného přístupu léčby PGx ve srovnání s TAU konzistentní napříč různými typy studií, a to i přes rozdíly v míře remise mezi RCT a otevřenými studiemi. Všechny čtyři modely prokázaly podobné 50% zlepšení míry remise u kombinované léčby PGx ve srovnání s TAU, což posiluje platnost základního modelu a v něm použitých měr remise.

Aby bylo možné tato zjištění uvést na pravou míru, bylo by možné zvážit nákladovou efektivitu kombinované léčby vedené PGx ve vztahu k jiným léčebným přístupům k depresi, které jsou v Kanadě k dispozici. Například Health Quality Ontario, provinční organizace, která provádí hodnocení zdravotnických technologií a poskytuje doporučení pro veřejné financování Ministerstvu zdravotnictví a dlouhodobé péče provincie Ontario, zveřejnila analýzy nákladové efektivity opakované transkraniální magnetické stimulace, internetové kognitivně behaviorální terapie a skupinové a individuální psychoterapie deprese ve srovnání se standardní péčí . Tyto modely přinesly hodnoty ICER v rozmezí od 3 715 USD do 98 242 USD na QALY a všechny tři léčebné přístupy získaly pozitivní doporučení pro financování, pokud pacienti s depresí splňují předem stanovená kritéria. Ve srovnání s tím kombinovaný přístup k léčbě řízené PGx přinesl výrazně nižší ICER v rozmezí od -11 861 do -16 124 USD na získaný QALY, přičemž pravděpodobnost nákladové efektivity se pohybovala v rozmezí 94,5-96,7 % při prahové hodnotě WTP 50 000 USD na získaný QALY nebo 89,4-96,6 % při prahové hodnotě WTP 20 000 USD na získaný QALY. Tyto výsledky jsou jedním z důkazů, kdy kombinované testování PGx pro vedení léčby deprese vykazuje úsporu nákladů pro veřejného plátce.

Dále je třeba klást důraz na nové léčebné postupy, které jsou účinné jak v primární, tak v psychiatrické péči. V Kanadě klesá počet praktikujících psychiatrů a roste neuspokojená potřeba psychiatrických služeb . Kanadská studie využití kombinované PGx k vedení léčby deprese mezi poskytovateli primární péče a psychiatry prokázala klinickou užitečnost u obou skupin lékařů, přičemž největší zlepšení nastalo u pacientů, jejichž léčbu zajišťoval poskytovatel primární péče . Optimalizace léčby deprese v primární péči by mohla zvýšit kapacitu psychiatrů zaměřit se na nejzávažněji nemocné pacienty. Proto vzhledem k tomu, že kombinovaná strategie léčby PGx je účinná ve více léčebných zařízeních a předpokládá se, že bude pro provinční vlády nákladově úsporná, může to být jeden z přístupů ke zkrácení čekacích dob u specialistů v Kanadě.

Další analýza nákladové efektivity prokázala nákladovou efektivitu testování PGx u n = 261 pacientů se středně těžkou až těžkou depresí. Vzhledem k tomu, že současná studie modelovala dopad kombinovaného PGx na n = 1425 pacientů s depresí, kteří dosáhli remise, nelze výsledky přímo srovnávat s modelem Groessla et al, kde bylo zahrnuto n = 261 pacientů a cílovým bodem byla odpověď.

Modelovací přístup použitý v této analýze nákladové efektivity měl několik omezení. Za prvé, vzhledem k tomu, že v kanadském zdravotnictví nebyly k dispozici dlouhodobé ekonomické údaje spojené s kombinovaným PGx testováním deprese, použila současná studie nepřímé hodnocení nákladů spojených s kombinovanou PGx řízenou léčbou deprese ve srovnání s TAU. Použili jsme míru remise z literatury na kanadské náklady spojené s depresí z literatury, abychom odvodili náklady spojené s jednotlivými léčebnými strategiemi. Náklady spojené s depresí použité v modelu navíc představovaly především přímé náklady spojené s léčbou deprese (náklady na nemocnici, lékaře a léky na předpis), zatímco nepřímé náklady byly omezeny na vybrané sociální služby (pomoc s nájemným a podpora příjmů ze zaměstnání). Další nepřímé náklady, které by mohly být zohledněny v budoucím modelování nákladové efektivity, zahrnují pracovní neschopnost, absenci a ztrátu produktivity spojenou s depresí, které jsou spojeny s významnou zátěží pro kanadskou ekonomiku ve výši přibližně 32 miliard dolarů ročně .

Tato studie je navíc omezena předpoklady, které byly učiněny v době, kdy nebyly k dispozici empirické údaje. Například tam, kde nebyly k dispozici údaje o dlouhodobé životnosti, jsme předpokládali tříletý relativní přínos kombinované PGx oproti TAU. To vycházelo z délky trvání přínosu farmakoterapie a odráželo dříve publikovaný americký model nákladové efektivity kombinované PGx u deprese .

Tato studie může být také omezena použitím 5letého časového horizontu, který může podhodnocovat dlouhodobé úspory nákladů spojené s kombinovanou PGx vedenou léčbou deprese. Pokyny Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) i Kanadské agentury pro léčiva a technologie ve zdravotnictví (CADTH) pro ekonomická hodnocení doporučují časový horizont, který je dostatečně dlouhý, aby zachytil všechny důležité rozdíly v nákladech nebo výsledcích mezi dvěma léčebnými strategiemi . Kromě toho, pokud může léčebná strategie ovlivnit úmrtnost, je doporučeným časovým horizontem celý život pacienta . Při použití celoživotního časového horizontu 50 let v průzkumné analýze v rámci současného modelu se rozdíl v QALY, úsporách nákladů a ICER změnil až o 32, 66 a 26 %, přičemž kombinovaná PGx dále dominuje strategii TAU. Použití celoživotní perspektivy však může způsobit analytické problémy tam, kde se používají velmi nejisté extrapolace. Proto jsme pro účely tohoto hodnocení nákladové efektivity zvolili pro naši primární analýzu konzervativní časový horizont 5 let, jak je uvedeno v nedávném hodnocení zdravotnických technologií pro psychoterapii deprese a úzkosti provedeném organizací Kvalita zdraví v Ontariu .

Kromě toho jsme konzervativně zvolili diskontní sazbu 3 % namísto diskontní sazby 1,5 %, kterou pro ekonomické analýzy navrhuje NICE a CADTH . Při opětovném spuštění modelu s 1,5% diskontní sazbou však byl dopad na výstupy modelu malý a přírůstkové náklady, QALY a ICER dále upřednostňovaly kombinovanou PGx před TAU.

Nakonec byly míry relapsu spojené s jednotlivými léčebnými strategiemi použitými v modelu odvozeny z různých studií. Míra relapsu u pacientů užívajících kombinovanou strategii léčby PGx byla odvozena z nepublikovaných údajů z klinické studie GUIDED, zatímco míra relapsu u pacientů užívajících strategii TAU byla uvedena v systematickém přehledu klinických studií antidepresiv, který provedli Sim et al. . Vzhledem k tomu, že v designu studií budou nevyhnutelně existovat rozdíly, jsou míry relapsu pro obě léčebné strategie pouhými odhady a analýzy citlivosti jsou v této situaci obzvláště důležité. Když se v jednosměrných analýzách citlivosti měnila míra relapsu, výsledné přírůstkové náklady a ICER zůstaly nižší než -10 000 USD (tj. úspora nákladů). Rozšíříme-li to dále, když byla míra relapsu kombinované PGx zvýšena o 100 %, všechny ICER zůstaly pod -5 000 USD, což znamená, že i při horní hranici relapsu zůstává model nákladově úsporný.

Závěr

Předkládaná studie zkoumala nákladovou efektivitu použití kombinovaného testování PGx k vedení léčby deprese ve srovnání s obvyklou léčbou. Strategie kombinované PGx léčby byla ve srovnání se strategií TAU u deprese účinnější (zisk QALY) a méně nákladná (negativní přírůstkové náklady). S podporou jednosměrné a pravděpodobnostní analýzy citlivosti jsme dospěli k závěru, že kombinované PGx testování je z hlediska kanadského systému veřejného zdravotnictví nákladově efektivní ve srovnání s TAU u pacientů se středně těžkou až těžkou depresí. Vzhledem k tomu, že přibližně 1,6 milionu Kanaďanů uvádí neuspokojené nebo jen částečně uspokojené potřeby v oblasti duševní péče , vyžaduje náš přístup k léčbě duševních onemocnění, včetně deprese, zlepšení a větší investice. V Kanadě však na duševní zdraví připadá 7,2 % celkových státních výdajů na zdravotnictví, což je v mezinárodním kontextu méně než ve většině vyspělých zemí . Podle této analýzy nákladové efektivity se předpokládá, že investice do využití kombinovaného testování PGx pro vedení léčby deprese zlepší výsledky léčby pacientů a kvalitu života a také zajistí úsporu nákladů pro kanadský systém veřejného zdravotnictví.

.