Nekrotizující fasciitida (vzácně množné číslo: nekrotizující fasciitidy) označuje rychle progredující a často smrtelnou agresivní nekrotizující infekci měkkých tkání, která primárně postihuje a šíří se podél fascie.

Terminologie

Jelikož je fascie definována různě, může docházet k nejasnostem, co představuje. Zatímco anatomické texty často definují povrchovou fascii jako zahrnující podkožní tukovou vrstvu, nejnovější mezinárodní nomenklatura Terminologia Anatomica od tohoto termínu upustila a většina chirurgů považuje za “fascii” především hlubokou (investující) fascii3,10 . Proto jsou nálezy infekce v podkoží obvykle považovány za součást celulitidy, zatímco fasciitida je vyhrazena pro postižení hluboké fascie 10.

Epidemiologie

Nekrotizující fasciitida je relativně vzácná, i když se předpokládá, že její prevalence stoupá.

Rizikové faktory

Nejčastějším rizikovým faktorem je diabetes mellitus, zejména v kombinaci s periferním arteriálním onemocněním. Mezi další predisponující faktory patří imunokompromitace v důsledku infekce HIV, nádorová onemocnění, alkoholismus a transplantace orgánů. K infekci však může dojít i u jinak zdravých jedinců po chirurgickém zákroku, penetrujícím poranění, drobných poraněních, jako je kousnutí hmyzem nebo oděrky, nebo dokonce po tupém poranění bez jasné vstupní brány 7,15.

Klinický obraz

Nejčastější klinické nálezy se překrývají s nálezy u neinfekčních infekcí měkkých tkání, včetně lokálního otoku a erytému 15.

Klinický obraz

. Mezi nálezy, které jsou více znepokojující pro nekrotizující infekci, patří akutně nastupující silná bolest, krepitus, kožní nekróza, bulky a známky systémové toxicity/sepse, jako je horečka a hypotenze15. Nekrotizující fasciitida je nakonec chirurgickou diagnózou založenou na přímé inspekci rozpadající se povrchové fascie a páchnoucího šedého exsudátu “vody na nádobí” 15.

Patologie

Mikrobiologicky jsou uznávány dvě hlavní formy:

• polymikrobiální (typ I): Nejčastější; zahrnuje jak anaerobní, tak aerobní organismy, jako jsou Clostridium, Bacteroides a Peptostreptococcus v první skupině a příslušníci čeledi Enterobacteriaceae a Staphylococcus aureus ve druhé skupině.14
• monomikrobiální (typ II): méně častá (10-15 %); nejčastěji zahrnuje streptokoky skupiny A, “masožravé bakterie”, a může být komplikována syndromem toxického šoku 3,4; méně často způsobena Staphylococcus aureus

Přítomnost anaerobů (nebo fakultativních anaerobů) u infekce typu I je zodpovědná za charakteristický nález tvorby plynu, který se objevuje později v průběhu polymikrobiální nekrotizující fasciitidy. Tento nález však není přítomen u monomikrobiální nekrotizující fasciitidy způsobené streptokoky skupiny A.

Konečným výsledkem je infarkt měkkých tkání se zkapalněním tuku a svalů.

Lokalizace

Ačkoli může postihnout kteroukoli část těla, 50 % případů se týká dolních končetin. Mezi další časté oblasti patří horní končetiny, perineum (Fournierova gangréna) a oblast hlavy a krku4,12. U novorozenců je nejčastěji postiženou oblastí trup 15.

Radiografické znaky

Zobrazení je citlivější než fyzikální vyšetření pro detekci charakteristického znaku měkkotkáňového plynu (podkožní emfyzém) a může také identifikovat nálezy přispívající k infekci, jako jsou cizí tělesa 12. Žádná zobrazovací metoda však nemůže s jistotou vyloučit diagnózu a vyšetření s pouze nespecifickými důkazy zánětu měkkých tkání by nemělo vylučovat nebo oddalovat chirurgickou exploraci a intervenci v případech s vysokým klinickým podezřením na nekrotizující infekci.

Plain film

Radiografické snímky mohou být normální až do pokročilých stadií infekce a nekrózy. Časné nálezy jsou nespecifické, podobné nálezům u celulitidy, jako je zvýšená tloušťka měkkých tkání a opacita. Plyn v měkkých tkáních je patrný pouze v menšině případů.

CT

CT je nejčastěji používanou zobrazovací metodou pro hodnocení podezření na nekrotizující fasciitidu 12 díky své rychlosti a citlivosti na plyn v měkkých tkáních. Senzitivita CT je 80 %, ale specificita je nízká vzhledem k překrývání znaků s nekrotizující fasciitidou 12. Plyn v tekutinových kolekcích sledujících fasciální roviny je nejspecifičtějším nálezem, ale není vždy přítomen 12.

Další nespecifické nálezy zahrnují:

• asymetrické zesílení fascie spojené s navlečením tuku
• edém zasahující do intermuskulárních sept a svalu
• ztluštění jedné nebo obou povrchových a hlubokých fasciálních vrstev

Ačkoli jsou fasciální tekutinové kolekce obvykle neohniskové, mohou být pozorovány abscesy.

Na CT s kontrastem může být patrné difuzní zesílení fascie a/nebo pod ní ležícího svalu, které je však přítomno jak u nekrotizující, tak u nekrotizující fasciitidy8,10 . Na druhé straně chybějící zesílení ztluštělé fascie naznačuje nekrózu 7.

Ultrazvuk

Ultrazvuk může být užitečnější u dětí 4,10 (s rostoucím výskytem po primární infekci varicelou 11). Sonografické nálezy zahrnují narušené a ztluštělé fasciální roviny s kalnou akumulací tekutiny ve fasciálních vrstvách a podkožním edémem. Měkkotkáňový plyn se jeví jako vrstva echogenních ložisek se zadním špinavým stínem 12.

MRI

MRI je zlatou standardní zobrazovací metodou pro vyšetřování nekrotizující fasciitidy se senzitivitou 93 % 12.

. Mezi nálezy patří 10,12:

• T2 FS nebo STIR
  • fasciální ztluštění ≥ 3 mm a hyperintenzitu, která začíná v povrchové fascii a často zahrnuje hlubokou intramuskulární fascii ve více kompartmentech
  • subfasciální a interfasciální tekutinové kolekce
  • slabě signalizovaná ložiska plynu
  • subkutánní edém, i když se běžně vyskytuje i u celulitidy
• T1
  • nepatrná ztráta struktury svalu a možná vysoká intenzita signálu slučitelná s intramuskulárním krvácením
  • nízko signální ložiska plynu
• T1+C
  • variabilní fasciální kontrastní zesílení: zvýšené na počátku v důsledku kapilární propustnosti, ale později chybí v důsledku nekrózy

Léčba a prognóza

Nekrotizující fasciitida je urgentní chirurgický zákrok. Definitivní diagnóza a léčba zahrnují okamžitou chirurgickou fasciotomii s agresivním odstraněním nekrotické tkáně. Nasazují se antibiotika se širokým spektrem, včetně anaerobů, a přizpůsobená, pokud jsou k dispozici kultivační údaje. Následná opakovaná operace (second look) je nutná, dokud není nalezena žádná nekrotická tkáň. Jakékoli zpoždění léčby může způsobit rozsáhlou ztrátu měkkých tkání a ztrátu končetiny. Může být nutná amputace, aby se předešlo dalšímu šíření infekce. Úmrtnost se může pohybovat mezi 9-25 % 17.

Diferenciální diagnóza

Při zánětlivých nálezech měkkých tkání zvažte 12,13:

• nekrotizující fasciitidu, celulitidu a/nebo myozitidu
• ischemickou myonekrózu
• dermatomyozitidu
• graft versus host disease

Pro plyn v měkkých tkáních zvažte:

• plynovou gangrénu (klostridiovou myonekrózu)
• penetrující trauma nebo perkutánní/chirurgický zákrok
• komunikaci z aerodigestivního traktu (např.např. pneumomediastinum, perforace jícnu)

Historie a etymologie

Jednotka byla popsána Hippokratem v 5. století př. n. l. jako komplikace erysipelu, ve velké sérii Josephem Jonesem (americkým armádním chirurgem během americké občanské války) označena jako nemocniční gangréna a nakonec v roce 1952 v článku B. Wilsona 18 nazvána “nekrotizující fasciitida”.

Viz také

• podkožní absces

.