Thomas V. Mincheff, MD

Všeobecný chirurg

Oddělení chirurgie

Carolina Pines Regional Medical Center

Hartsville, SC

Přetrvávající drenáž z pupku je pozorována nejčastěji u dětských pacientů a obvykle souvisí s omfalitidou, cystami urachálního vývodu, zbytky omfalomesenterického vývodu nebo pupečníkovými granulomy. Tato zpráva popisuje neobvyklý případ abnormální serózní drenáže z pupku dospělého člověka, u kterého bylo později zjištěno cizí těleso imobilizované hluboko v pupečním kanálu. The patient had no apparent an history of trauma, and a review of literature yielded no similar cases.

Case report

Devětadvacetiletý obézní, mírně retardovaný černoch byl odeslán k vyšetření a léčbě chronicky odtékajícího pupku, o kterém se původně předpokládalo, že je důsledkem špatné hygieny v důsledku jeho obezity. Při fyzikálním vyšetření se pupek jevil zevně normálně. Zavedení ukazováku do hlubokého kanálu neodhalilo žádné útvary ani cizí materiál. Nebyly zjištěny žádné známky infekce a pacient nikdy neuváděl žádnou bolest nebo citlivost. Protože kromě nezapáchajícího pupečního výtoku nebyly patrné žádné zjevné vnější známky abnormality, bylo provedeno vyšetření břicha počítačovou tomografií (CT). To odhalilo neobvyklý kovový předmět zapíchnutý hluboko v pupečním kanálu, hluboko pod kůží (obrázek 1). Pacient i jeho otec, který ho na vyšetření doprovázel, popřeli jakýkoli úraz v anamnéze a byli zmateni %uFB01ndings.

Pacient následně podstoupil operaci za účelem odstranění neznámého cizího tělesa. Byl proveden vertikální řez středem pupku. Okraje kůže byly uchopeny pomocí Allisových svorek a pupek byl evertován. Cizí těleso bylo nalezeno téměř 2 cm pod povrchem kůže. Intraoperační a pooperační %uFB01nding identifikoval 5 cm dlouhý svitek drátu, podobný tomu, který bychom %uFB01dali na sešit se spirálovou vazbou, uložený hluboko v pupečním kanálu a obklopený silnou vrstvou granulační tkáně (obrázek 2). Po odstranění cizího tělesa byl pupečník rekonstruován. Rekonvalescence pacientky byla bezproblémová a pooperační kontrola tenkého střeva potvrdila, že mezi tenkým střevem a pupkem nedošlo k žádné komunikaci.

Diskuse

Přehled literatury našel jen velmi málo informací na téma cizích těles v pupku. Poranění způsobená samo%uFB02icemi jsou vzácná a obvykle se omezují na super%uFB01ciální poranění kůže. V roce 1985 však Watson popsal případ 22letého muže s těžkou poruchou osobnosti, který si hluboko do kůže u pupku zatlačil dvě kuličková pera, čímž si vytvořil otvor do břišní dutiny, kterým pak zasunul zápalky1. Žádné podobné případy nebyly zaznamenány.

V souvislosti s mírně retardovaným pacientem v této zprávě je jediným zřejmým vysvětlením, jak se drátěná cívka vnořila hluboko do jeho pupku, že se tam dostala samovolným v%uFB02ením nebo že ji tam někdy v minulosti strčila jiná osoba. CT vyšetření a pooperační sledování tenkého střeva vyloučily jakoukoli komunikaci mezi pupkem a gastrointestinálním traktem; nejednalo se tedy o možnou cestu neobvyklého cizího tělesa.

Přetrvávající drenáž z pupku je obvykle spojena s omfalitidou, urachálními cystami, zbytky omfalomesenterického vývodu nebo pupečními granulomy. V literatuře byly zaznamenány také zadržené polyethylenové katetry pupečníkové tepny působící jako cizí těleso, které způsobují chronickou drenáž z pupku.2,3 Nejčastější příčinou pupečníkové drenáže je pupečníkový granulom. Pokud vitelinní kanál, alantois nebo pupeční cévy neprojdou úplnou normální involucí, vznikají přetrvávající zbytky těchto struktur.4 V některých případech pupečních granulomů hraje pravděpodobně roli mírná infekce, která se obvykle léčí lokálním dusičnanem stříbrným nebo diatermií.5 Ultrasonografie může být užitečná při vyloučení přítomnosti přidružené intraperitoneální dutiny nebo traktu.4 K posouzení pupečníkové dutiny se používá fistulografie, která však může být nespolehlivá při průkazu sinusového traktu a případných komunikujících cyst.4

Diferenciální diagnóza pupečníkového granulomu by měla zahrnovat patentní urachus, perzistující sklivec a pupečníkový polyp, které vyžadují chirurgické ošetření a léčbu.5 Pacient neměl v anamnéze vypouštění moči nebo stolice kožním otvorem, což vylučuje diagnózu patentního urachu nebo patentního vitelinního kanálku. Pooperační sledování tenkého střeva tuto vzácnou možnost definitivně vyloučilo. Patentní sklivec může způsobit in%uFB02amed umbilicus, ale častěji se v pozdějším věku projevuje jako pupečníkový polyp.6 Pacienti, u nichž se objeví pupečníkový granulom, by měli být vyšetřeni na granuloma pyogenicum a pupečníkový granulom talku, které mají odlišný histologický vzhled a charakteristiky.5

Závěr

Normální drenáž z pupku u obézního dospělého by neměla být automaticky přisuzována špatné hygieně a je třeba vážně zvážit i jiné příčiny. V tomto případě bylo provedeno CT vyšetření břicha, protože pacient neměl žádné zjevné vnější známky abnormality, kromě nezapáchajícího výtoku z pupku. Hluboko v břišní stěně, v úrovni pupku, bylo nalezeno neobvyklé cizí těleso. U mírně retardovaného jedince by se mělo jako o možné příčině uvažovat o sebein%uFB02ikaci, zejména pokud v anamnéze není žádné trauma. Ačkoli abnormální odtok nebo výtok z pupku je u dospělých vzácný, při stanovení diferenciální diagnózy by neměl být vyloučen patentní urachus, sklivec, pupečníkový polyp, pupečníkový granulom nebo zadržený katétr pupečníkové tepny.

.