Závěrečná kapitola (alespoň prozatím) velkého sporu o sukcinylcholin byla napsána a je uvedena zde. Prohlášení o kontraindikaci, které celou kontroverzi vyvolalo, nahradí “varování” o možné reakci na sukcinylcholin. Nedávná rozsáhlá diskuse týkající se elektivního použití sukcinylcholinu u dětské populace byla předmětem debaty a redakčního článku v jarním čísle Zpravodaje APSF z roku 1994 (1,2) Podzimní číslo této publikace z roku 1994 přineslo chronologii událostí vedoucích k revizi příbalového letáku sukcinylcholinu a následnému přehodnocení této revize. (3) V témže čísle se objevil úvodník zabývající se procesem vzdělávání v oblasti léčiv. (4)
Burroughs Wellcome (výrobce přípravku Anectine) se rozhodl řídit doporučeními Poradního výboru pro anestetika a léky pro podporu života (ALSAC). Tento výbor doporučil, aby dříve vydané prohlášení o kontraindikaci sukcinylcholinu u dětí a dospívajících bylo zrušeno a nahrazeno varováním. Od listopadu 1994 byl příbalový leták společnosti Burroughs Wellcome pro sukcinylcholin značky Anectine revidován tak, aby obsahoval “krabičkové” varování. Toto varování je umístěno na začátku příbalové informace (viz rámeček VAROVÁNÍ níže).
Zastoupením tohoto varování bylo dosaženo několika cílů doporučených výborem ALSAC. Kontraindikace byla změněna na (důrazné) varování. Nejvíce ohrožená populace byla definována přesněji, např. děti mladší osmi let, zejména muži. A co je nejdůležitější, byl dodán edukační materiál týkající se nutnosti rychlého rozpoznání a správné léčby v případě výskytu hyperkalemické reakce. V příbalovém letáku je tato problematika také nově řešena v části “Opatření pro bezpečné zacházení” a v části “Dávkování a způsob podání”.
Tato nově revidovaná příbalová informace byla platná od listopadu 1994. Než se toto číslo Zpravodaje APSF dostane ke čtenářům, měli by anesteziologové obdržet dopisy “Vážený pane doktore” a nový příbalový leták od společnosti Burroughs Wellcome. Je pravděpodobné, že ostatní výrobci budou následovat jejich příkladu.
Nepochybně se najdou anesteziologové a anesteziologické sestry, kteří budou mít pocit, že revidované varování a příbalový leták jsou “příliš silné”. Najdou se také lékaři a CRNA, kteří se budou domnívat, že je “nedostatečně silné”. Všichni zainteresovaní by si měli být jisti, že tento dokument je výsledkem dlouhého a náročného procesu, ke kterému došlo díky maximálnímu úsilí anesteziologické komunity, FDA, výboru ALSAC a výrobců sukcinylcholinu. Tento proces byl pro všechny anesteziology poučný.
Dr. Morell z Bowman-Gray School of Medicine ve Winston-Salemu v Severní Karolíně je členem redakční rady zpravodaje APSF.
1. Morell RC, Berman JM (Pro); Woelfel SK (Con). Podle mého názoru: debata: je sukcinylcholin bezpečný pro děti. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(l):1,3-5.
2. Eichhorn JH. Editorial: Nezačínáme se příliš bát komplikací? Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994,9(l):2-3.
3. Morell RC. FDA Group Urges Sux Label Wording Reduced to ‘Warning’ (Skupina FDA naléhá na zkrácení znění označení Sux na “varování”). Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3): 25,27-28.
4. Miller ED. Editorial: Diskuse o Suxu ukazuje proces vzdělávání o lécích. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter 1994; 9(3)26.
5. Příbalový leták. Anectine (Succinylcholine Chloride) Injection, USP (Injekční roztok sukcinylcholin-chloridu). Burroughs Wellcome Company, listopad 1994.
Upozornění: Riziko srdeční zástavy v důsledku hyperkalemické rabdomyolýzy
Po podání sukcinylcholinu zdánlivě zdravým dětem, u kterých byla následně zjištěna nediagnostikovaná myopatie kosterního svalstva, nejčastěji Duchennova svalová dystrofie, byly vzácně hlášeny případy akutní rabdomyolýzy s hyperkalemií s následnou komorovou dysrytmií, srdeční zástavou a smrtí.
Tento syndrom se často projevuje vrcholem vln T a náhlou srdeční zástavou během několika minut po podání léku u zdravě vypadajících dětí (obvykle, ale ne výhradně, mužů a nejčastěji ve věku 8 let nebo mladších). Byly také hlášeny případy u dospívajících.
Pokud se tedy u zdravě vypadajícího kojence nebo dítěte brzy po podání sukcinylcholinu objeví srdeční zástava, která není považována za příčinu nedostatečné ventilace, okysličení nebo předávkování anestetikem, měla by být okamžitě zahájena léčba hyperkalemie. Ta by měla zahrnovat intravenózní podání vápníku, bikarbonátu a glukózy s inzulinem a hyperventilaci. Vzhledem k náhlému nástupu tohoto syndromu budou běžná resuscitační opatření pravděpodobně neúspěšná. Mimořádné a dlouhodobé resuscitační úsilí však v některých hlášených případech vedlo k úspěšné resuscitaci. Kromě toho by v případě přítomnosti příznaků maligní hypertermie měla být současně zahájena odpovídající léčba.
Protože nemusí existovat žádné příznaky nebo symptomy, které by lékaře upozornily na to, kteří pacienti jsou ohroženi, doporučuje se, aby použití sukcinylcholinu u dětí bylo vyhrazeno pro urgentní intubaci nebo případy, kdy je nutné okamžité zajištění dýchacích cest, např, laryngospasmus, obtížné dýchací cesty, plný žaludek, nebo pro intramuskulární použití, pokud není dostupná vhodná žíla (viz DOPORUČENÍ: PEDIATRICKÉ POUŽITÍ a DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ).”
.