Veřejný spis o vyšetřování zveřejněný na internetu 9. prosince obsahuje stovky stran, včetně zpráv o výslechu svědků, výsledků podrobného zkoumání dvou ze čtyř motorů bombardéru a dalších materiálů, které umožňují mrazivou rekonstrukci nešťastného letu historického bombardéru přezdívaného Nine O Nine. Mluvčí agentury sdělil místním médiím, že informace byly zveřejněny v zájmu transparentnosti, a požádal veřejnost, aby byla i nadále trpělivá, zatímco agentura pracuje na stanovení pravděpodobné příčiny.
Pilot Ernest McCauley, 75 let, a druhý pilot Michael Foster, 71 let, zahynuli při nehodě spolu s pěti z deseti cestujících, z nichž každý věnoval nadaci Collings Foundation se sídlem v Massachusetts 450 dolarů výměnou za místo v letadle uskutečněném v rámci výjimky FAA pro živé historické lety. Nadace se brání třem žalobám podaným po nehodě. FAA v březnu zrušil nadaci výjimku, která umožňovala lety letounem B-17 za úplatu, s odvoláním na nedostatky ve výcviku posádky, údržbě a řízení bezpečnosti.
Vyšetřovatelé se zaměřili na dva motory na pravém křídle letounu, motory č. 3 a č. 4. Tyto motory byly poškozeny. Motor č. 4 byl za letu odstaven a vrtule “opeřena”, což potvrdil přeživší člen posádky, který byl na palubě, a fyzické důkazy.
“Demontáž a prohlídka obou motorů neodhalila žádné již existující mechanické závady nebo poruchy. Zkoumání pístů a zapalovacích svíček motoru č. 3 však prokázalo známky detonace, která by měla za následek značnou ztrátu výkonu motoru,” uvádí se ve věcné zprávě skupiny pro pohonné jednotky.
Let odletěl z dráhy 6 na mezinárodním letišti Bradley ve Windsor Locks ve státě Connecticut a záhy po předání řízení odletu ohlásil úmysl vrátit se na letiště, a to ještě na pravém bočním větru. Údaje ADS-B shromážděné vyšetřovateli ukazují, že letadlo bylo v době, kdy posádka požádala o návrat na letiště, asi 600 stop nad polní výškou, ačkoli odmítla nabídku řídícího letového provozu na pomoc.
“Řídící se poté zeptal na důvod návratu na letiště a pilot odpověděl, že letoun má “hrubý mag” na motoru č. 4,” uvádí se ve studii Aircraft Performance ADS-B Study. “Řídící poté instruoval pilota, aby letěl po větru doprava na dráhu 6, a potvrdil, že let potřebuje okamžité přistání. Následně zrušil přiblížení jiného letounu a doporučil pilotovi, aby pokračoval, jakkoli je to nutné, na dráhu 6. Řídící přiblížení dal pilotovi pokyn, aby kontaktoval řídícího na věži, což pilot učinil.”
Při klesání do výšky asi 300 stop nad zemí v místě středu pravého sestupného větru čelili McCauley a Foster dilematu, které podrobně popisuje studie ADS-B: asymetrický tah vytvářený motory levého křídla pracujícími normálně, zatímco dva motory na pravém křídle produkovaly přinejlepším snížený výkon. Podle grafu dat ADS-B se letadlo v tomto okamžiku letu nacházelo něco málo přes 2 000 stop od přibližovacího konce dráhy 33, přímo u pravého křídla zasaženého letadla.
“Kompenzace ztráty tahu pravého křídla zvýšením tahu motorů levého křídla (č. 1 a č. 2) by zhoršila asymetrii tahu a vyžadovala by dodatečné řízení, aby se zabránilo vychýlení letounu doprava,” uvádí se ve zprávě. “V důsledku toho mohlo být množství dodatečného tahu, které mohly poskytnout motory levého křídla, omezeno nejen maximálním výkonem těchto motorů, ale také množstvím kormidel, které je k dispozici pro kompenzaci asymetrie tahu; jakmile je použito maximum kormidel, jakékoli další zvýšení asymetrie tahu bude mít za následek vychýlení doprava.”
Vyšetřovatelé vypočítali, že bylo teoreticky možné, aby se zasažený bombardér vrátil na dráhu, ze které odstartoval, i přes ztrátu výkonu dvou motorů.
“Je také prezentován vliv rychlosti letu na potřebný výkon, úhel dráhy letu a rychlost stoupání, který ukazuje, že během většiny letu byla rychlost letu nižší než rychlost, která by maximalizovala úhel dráhy letu (podmínka potřebná pro maximalizaci uletěné vzdálenosti při dané ztrátě výšky), a naznačuje, že letoun mohl být schopen vymazat přibližovací světla dráhy a dosáhnout prahu dráhy 6, pokud by byla rychlost letu během návratu na letiště vyšší (a/nebo pokud by byl podvozek ponechán zvednutý, dokud by nebylo zajištěno přistání).”
FIA při březnovém odnětí výjimky Collingsovy nadace pro živé historické lety upozornil na problémy s údržbou a závady zjištěné vyšetřovateli na obou motorech na pravé straně.
“Pokud jde o motor 4, aby se zabránilo oddělení vodičů magneto ‘P’ od magnet, někdo se pokusil upevnit vodiče magneto na místě pomocí bezpečnostního drátu. Prohlídka a zkouška levého magneta motoru 4 odhalila, že pohyb vodiče s bezpečnostním drátem způsobil uzemnění skříně, což způsobilo nefunkčnost vodiče magneta. Kromě toho bylo pravé magneto motoru 4 shledáno neprovozuschopným,” uvedla agentura ve svém rozhodnutí. “Kontrola motoru 3 ukázala, že všechny mezery mezi elektrodami zapalovacích svíček byly mimo toleranci, znečištěné a vykazovaly různé známky detonace. Další prohlídka tohoto motoru odhalila problémy s válci.”
Agentura FAA také uvedla, že McCauley působil jako velitel letadla i jako ředitel údržby organizace a že “v důsledku těchto zjištění a dalších informací má agentura FAA pochybnosti o tom, zda byly motory kontrolovány dostatečně a v souladu s platnými požadavky na údržbu”.
Faktická zpráva předsedy skupiny provozních faktorů v dokumentu NTSB uvádí, že nadace fungovala s minimálním dohledem FAA poté, co v roce 2017 zemřel kontaktní pracovník nadace v okresní kanceláři pro letové standardy v Orlandu na Floridě.
“Hlavní pilot nadace Collings v rozhovoru uvedl, že poté, co POC zemřel, jim FSDO doporučil, aby pro korespondenci s FSDO používali obecnou e-mailovou schránku. Hlavní pilot dále uvedl, že do obecné schránky zasílali oznámení, která byla vyžadována jejich dopisem o výjimce, ale poté, co na několik e-mailů a oznámení nebylo odpovězeno, přestala nadace Collings obecnou schránku používat,” uvádí se ve zprávě. “V důsledku toho Collingsova nadace fungovala s minimálním nebo žádným dohledem FAA.”
.