Abstrakt

Je všeobecně známo, že chirurgický zákrok je léčbou první volby u nádorů produkujících ACTH, přičemž většinou se jedná o nádory plic nebo průdušek. Lokalizace těchto lézí je však poměrně obtížná a vyžaduje přesvědčivé vyšetření. V tomto článku uvádíme výsledky různých hormonálních a zobrazovacích vyšetření a výsledek chirurgického zákroku u tří pacientů s ektopickým Cushingovým syndromem.

1 Úvod

Cushingův syndrom závislý na ACTH je následkem ektopické sekrece ACTH (EAS) u 15-20 % pacientů . Po stanovení diagnózy hyperkortizolismu je třeba provést další endokrinologické vyšetření, které ne vždy potvrzuje ektopický zdroj. Za tímto účelem, ačkoli odběr vzorků z dolního petrózního sinu (IPSS) pomáhá vyloučit hypofyzární původ , není snadné získat informace o zdroji ektopického ACTH. Plicní a bronchiální nádory jsou nejčastějšími příčinnými novotvary, ale některé z nich nejsou běžným zobrazováním odhaleny vzhledem k jejich malé velikosti a umístění ve vnitřním středu plic .

V současné době jsou k dispozici techniky CT, MRI, scintigrafie somatostatinových receptorů (SRS) pomocí 111In-pentetreotidu a pozitronová emisní tomografie s 18F-fluorodeoxyglukózou (FDG-PET) za účelem identifikace lézí vylučujících ektopický ACTH. Zde popisujeme tři pacienty s EAS, u nichž se diagnostické vyšetření lišilo, stejně jako následný výsledek hrudní operace.

2 Kazuistiky

2.1 Případ 1

61letá žena byla odeslána pro Cushingův syndrom. Endokrinologické vyšetření odhalilo zvýšenou hladinu volného kortizolu v moči (UFC); vysoká hladina ACTH/kortizolu se nezvýšila po testech CRH a desmopresinu, jak tomu bývá u EAS ; hladina chromograninu A (CgA) byla vysoká. Magnetická rezonance mozku vyloučila existenci adenomu hypofýzy. Rentgenový snímek hrudníku ukázal 3cm opacitu v pravém dolním plicním laloku, která byla potvrzena CT vyšetřením. Bronchoskopie a jehlová biopsie léze byly negativní. Pacient podstoupil pravostrannou dolní lobektomii s disekcí mediastinálních lymfatických uzlin a byl diagnostikován atypický karcinoidní tumor bez metastáz. Imunohistochemie prokázala pozitivní barvení na ACTH a CgA. Následně došlo k vymizení hyperkortizolemických příznaků, hormonální nález se normalizoval a 18 měsíců po operaci je pacientka vyléčena.

2.2 Případ 2

V roce 1992 byla 31letá žena odeslána pro Cushingův syndrom. Nejprve bylo vysloveno podezření na hypofyzární původ, neboť magnetická rezonance mozku prokázala mikroadenom hypofýzy. Byly zjištěny vysoké hladiny ACTH/kortizolu a UFC. ACTH a kortizol po CRH nestoupaly a nebyly potlačeny testem s vysokými dávkami dexametazonu. IPSS neprokázal žádný gradient ACTH. Rentgenový snímek hrudníku odhalil 1,5cm okrouhlou opacitu v pravé plíci a magnetická rezonance potvrdila 1,5cm uzlík s pravidelnými okraji v axilárním segmentu středního laloku. V pravé plíci byl pozorován mírný záchyt při SRS. Po negativní bronchoskopii pacient podstoupil střední lobektomii. Histologie prokázala typický bronchiální karcinoid s pozitivním imunobarvením na ACTH a CgA. Bylo dosaženo biochemické a klinické remise. V roce 1996 se znovu objevily abnormální odpovědi ACTH/kortizolu na CRH a dexametazonové testy. SRS prokázala dvě místa vychytávání traceru v mediastinu a v pravém hilu, zatímco CT vyšetření bylo normální. V roce 1999 se znovu objevily hyperkortizolemické rysy: byly zjištěny vysoké hladiny ACTH, kortizolu a UFC. V roce 2000 prokázalo FDG-PET vyšetření zvýšený metabolismus glukózy v oblastech se záchytem SRS a CT vyšetření potvrdilo přítomnost dvou mikronodulárních lézí. Byla provedena kompletní mediastinální disekce a disekce lymfatických uzlin pravého plicního hilu. Histologie prokázala masivní lymfonodální metastázy neuroendokrinního karcinomu, rozšířené do měkkých tkání mediastina s pozitivním barvením na ACTH a CgA. Poté pacient podstoupil chemoterapii a nyní je v remisi.

2.3 Případ 3

53letý muž byl přijat pro Cushingův syndrom. Vysoké hladiny ACTH/kortizolu byly stimulovány CRH a desmopresinem a nebyly potlačeny testem s vysokou dávkou dexametazonu; hladiny UFC a CgA byly zvýšené. MRI mozku byla normální, zatímco na rentgenovém snímku hrudníku byla zjištěna okrouhlá nehomogenní opacita v pravé plíci. CT vyšetření odhalilo hyperdenzní 4cm lézi v apikálním segmentu pravého dolního laloku a retrosternální strumu (obr. 1). Ačkoli byl na SRS pozorován záchyt na plicním útvaru i na pravém laloku štítné žlázy, FDG-PET sken ukázal fokální oblast zvýšeného záchytu pouze na plicní lézi. Scintigrafie štítné žlázy 99mTc-pertechnetátem neprokázala rozdílné vychytávání mezi uzlíkem a zbývající žlázou a FNAB byl negativní. Bronchoskopie a biopsie tenkou jehlou byly negativní. Byla provedena pravostranná dolní lobektomie a nebyly nalezeny žádné patologické lymfatické uzliny. Nečekaně byl při histologickém vyšetření diagnostikován zánětlivý pseudotumor (obr. 1). Hyperkortizolismus stále přetrvával a pacientka podstoupila oboustrannou adrenalektomii

3 Diskuse

U všech pacientů byl klinický obraz typický pro ACTH-dependentní Cushingův syndrom, bez podezření na maligní paraneoplastický syndrom. Jejich rozdílná anamnéza však umožňuje některé komentáře. V případě 1 hormonální údaje nepochybně ukazovaly na ektopický zdroj ACTH a konvenční snímky hrudníku odhalily plicní lézi: tyto výsledky nevyžadovaly další vyšetření a pacient byl úspěšně operován. Naproti tomu v případě 2, ačkoli nesl mikroadenom hypofýzy, hormonální vyšetření a IPSS neodpovídaly přítomnosti kortikotropinomu hypofýzy. Proto byla provedena další vyšetření: plicní léze odhalená pomocí MRI byla potvrzena pomocí SRS a při operaci identifikována jako zdroj EAS. Pozoruhodné je, že u tohoto pacienta při pooperačním sledování SRS ve shodě s hormonálním vyšetřením umožnila vyslovit podezření na relaps, který byl spolehlivě potvrzen CT vyšetřením až o 3 roky později. Ostatně o možné recidivě bronchiálního karcinoidu, často považovaného za benigní a indolentní, bylo referováno již dříve .

U pacienta 3 zůstává ektopický původ ACTH stále okultní, protože léze zjištěná různými zobrazovacími technikami nebyla neuroendokrinním nádorem. Tento případ opět zdůrazňuje poměrně obtížnou lokalizaci ektopického zdroje ACTH. Falešně pozitivní obrazy při SRS již byly popsány , ale podle našich znalostí nebyly spojeny s falešně pozitivními obrazy při FDG-PET. Posledně jmenovaný postup totiž může rovněž selhat při rozlišování mezi benigními a maligními lézemi. Nedávno umožnilo použití 11C-5-hydroxytryptofanu jako značkovače v celotělovém PET identifikovat neuroendokrinní tumory u tří/pěti pacientů s podezřením na EAS .

Závěrem lze říci, že zlatý standard techniky při lokalizaci ektopických tumorů produkujících ACTH zatím není k dispozici. Kromě nízké užitečnosti bronchoskopie a jehlové biopsie lze získat falešně negativní a falešně pozitivní výsledky při použití konvenčních nebo funkčních snímků. Vzhledem k závažnosti EAS by měly být všechny dostupné techniky použity jako doplňkové nástroje k pokusu o přesnou lokalizaci nádoru.

.