Mylné představy o odstavování

Mylných představ je mnoho. Za prvé, bránice se během ventilace stále stahuje a nemusí nutně neúměrně zeslábnout (i když šokové stavy, nízký srdeční výdej, hypofosfatemie a další mohou vést k jejímu zeslábnutí). Za druhé, obtíže při odvykání nejsou přímo úměrné délce trvání. Za třetí, výživa nemusí při odstavování pomoci a za čtvrté, odstranění endotracheální rourky nemusí ve skutečnosti snížit dechovou práci.

Parametry odstavování: Přístup k orgánovým systémům

Prověřovací parametry musí zahrnovat adekvátní oxygenaci při FiO2 0.4, 5 cm H2O PEEP nebo méně. Měli by být také bdělí a schopni chránit své dýchací cesty (tj. neporušený kašlací reflex). Po splnění těchto kritérií jsou užitečné následující parametry:

Probíhající parametry: Parametry u lůžka

.

Parametr	Normální rozsah pro dospělé	Práh pro odvykání	Užitečnost
Objem dechového vzduchu	< 50/min/L	<105/min/L	Vysoký (+/-.)
Max. vdechový tlak	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Vysoký (-) pouze)
PaO2/FiO2	> 400	200	neznámý
Dechový objem	5 – 7 ml/kg	5 ml/kg	neznámý
Rychlost dýchání	14 – 18	< 40	neznámá
Životní kapacita	65 – 75 ml/kg	10 ml/kg	neznámá
Minutová ventilace	5 – 7 l/min	< 10 l/min	Velmi slabá (~ 50%)

Frekvence-Poměr objemu

Poměr frekvence a objemu: má pozitivní i negativní prediktivní hodnotu. Někteří lékaři používají hraniční hodnotu 80/min/L.

Maximální inspirační tlak

Maximální inspirační tlak: žádný pacient s Pimax < 20 cm H2O nemůže úspěšně odejít z ventilace. Dobrý Pimax (> 20) nezaručuje úspěšné odpojení, ale špatný Pimax ho vylučuje .

Test těsnosti

Test těsnosti: kontroverzní. Pleak < 12 mm Hg naznačuje průchodnost dýchacích cest.

Metody odstavení

Odstavení T-kusu

Odstavení T-kusu znamená období ventilace prokládané spontánním dýcháním. Marino doporučuje nechat ventilaci vypnutou tak dlouho, jak je tolerována, pak ji nechat zapnutou jen tak dlouho, dokud se pacient nejeví pohodlně, a pak to zkusit znovu. Vzhledem k tomu, že většina těchto pokusů se provádí při stále ventilovaném pacientovi, je k překonání odporu nutná minimální tlaková podpora. R lze vypočítat jako Qpeak: inspirační děleno odporem (Ppeak – Pplateau/Qinspirační).

Odpojení od tlakové podpory

Odpojení od tlakové podpory je pacient na minimálním nastavení (k překonání odporu). Práce při dýchání na PSV a bez podpory je však menší než při 1hodinové extubaci , proto Marino doporučuje nepoužívat minimální nastavení a nechat pacienta pouze dýchat přes hadičku.
80 % pacientů, kteří vydrží 30-120 minut na zkoušce spontánního dýchání, je schopno odpojit se od ventilace.

Protokolem řízený weaning

Existuje 5 hlavních studií, které naznačují, že protokolem řízený weaning je lepší než weaning řízený lékařem, a jedna, která nenaznačuje žádný rozdíl.

Pacienti	n	Typ studie	Výsledek	Reference
MICU a CCU	300	Randomizovaná, kontrolovaná studie	Délka MV se snížila z 6 na 1 den.5 dnů (p = 0,003). Počet komplikací (autoextubace, reintubace, tracheostomie, > 21 dní MV) se snížil o 50 % (p = 0,001). Počet dnů na jednotce intenzivní péče byl podobný	NEJM 335: 1864, 1996
JIP a JIP	357	Randomizovaná, kontrolovaná studie	Délka MV se snížila ze 44 na 35 hodin (p = 0,039). Mortalita byla podobná	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU a SICU	385	Randomizovaná, kontrolovaná studie	Délka MV se snížila ze 124 h na 68 h (p = 0,0001). VAP měla klesající tendenci ze 7,1 % na 3,0 % (p = 0,061). Míra úmrtnosti a selhání byla podobná	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Významně se snížila doba trvání MV, délka pobytu na JIP měla klesající tendenci (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
JIP > 48 hodin	104	Retrospektivní soubor	Doba trvání MV (22,5 na 16,6 dne, p = 0,02) a délka pobytu na JIP (27,6 na 21,6, p = 0,02) se snížila. VAP, míra selhání při přerušení a úmrtnost na JIP byly stejné	Crit Care 9: R83, 2005 (Studie naznačující, že protokoly nečiní rozdíl)

Komplikující faktory během odstavování

Dyspnoe je během odstavování běžná a může vést k auto-PEEP. Adekvátní sedace je proto nezbytná a nejlépe funguje morfin, i když u pacientů, kteří zadržují CO2, by měl být použit haloperidol. Někdy může přechod na podtlakovou ventilaci snížit srdeční výdej, v takovém případě by měl být pokud možno monitorován CO (a v případě potřeby přidán dobutamin). Překrmování může vést k nadměrné produkci CO2, proto by se k odhadu potřeb měla používat nepřímá kalorimetrie (namísto matematických vzorců) a podle toho by se měla upravit dieta. Měla by se také kontrolovat hladina hořčíku a fosforu a podle potřeby doplnit.
Agitace zvyšuje dechovou práci, a i když je zachování dechového pohonu důležité, sedace může při vhodném použití skutečně umožnit odstavení . Haldol, který nemá žádné respirační účinky, může být v tomto ohledu užitečný.
Syndrom břišního kompartmentu může způsobit respirační dysfunkci , a lze jej nejsnáze otestovat převodním tlakem v močovém měchýři (cokoli > 25 mm Hg by mělo být znepokojující, přičemž > 35 mm Hg je naléhavé).

Obtížné odstavení

Rychlé dýchání

Rychlé dýchání: běžný problém – pokud je TV nízký nebo pokud jsou TV a pCO2 normální, je třeba pacienta ventilovat. Pokud je však TV zvýšený nebo RR vysoký a pCO2 nízký, pacient jednoduše hyperventiluje a potřebuje pouze sedovat.

Slabá bránice

Slabá bránice: pokud je bránice slabá, přídatné svaly zajišťují podtlak, vtahují bránici dovnitř a vytvářejí paradoxní pohyby břicha. Paradoxní břicho by mělo vést k obnovení mechanické ventilace. Všimněte si, že bránice se během PPV stále stahuje a nemusí být nutně slabá.

Slabost dýchacích svalů

Slabost dýchacích svalů: polyneuropatie a myopatie při kritickém onemocnění je málo známým následkem sepse a/nebo MOF . Nedostatek hořčíku a fosforu může způsobit podobné oslabení síly

Hyperkapnie

Hyperkapnie: je zlověstným příznakem a měla by vždy vést k obnovení mechanické ventilace.

Hypoxemie

Hypoxemie: může být způsobena sníženým srdečním výdejem, ale podobně by se s ní mělo pracovat (viz “akutní respirační selhání”).

Srdeční výdej

Srdeční výdej: někdy klesne, když je PPV zastavena. Monitorujte pomocí SaO2 – SvO2 nebo PaCO2 – PETCO2 (obojí se zvyšuje při poklesu CO). U těchto pacientů může pomoci přidání CPAP, což bylo prokázáno u pacientů s akutním kardiogenním plicním edémem

Překrmování

Překrmování: změřte denní energetickou potřebu nepřímou kalorimetrií

Dýchací selhání u pacientů s poraněním páteře

Tracheální dekanylace

Tracheální dekanylace
Nevyjímejte endotracheální rourku, dokud se pacient neprobudí a nebude schopen odstranit sekrety. Odpojení a dekanylace nejsou synonyma. Dekanylace trachey vede ke zvýšené dechové práci, protože otok hrtanu vede k dalšímu zmenšení průřezu. Laborované nebo stridorózní dýchání je známkou zvýšené dechové práce a mělo by být slyšet během vdechu – stridor je obvykle indikací k okamžité reintubaci, i když u pacientů, kteří nejsou v extrémním stavu, může být nejprve léčen adrenalinem (u dětí osvědčený, u dospělých neověřený) nebo helioxem. Údaje o steroidech jsou u dospělých nejednoznačné
Tracheostomické rourky by měly být odstraněny ve dvou krocích: Po 24 hodinách normálního dýchání přes fenestrovanou hadičku ji vytáhněte. 1) Nahraďte manžetovou hadičku hadičkou bez manžety a fenestrovanou hadičkou, která po ucpání umožňuje pacientovi normální dýchání, tj. testy na otok hrtanu, a 2) Po 24 hodinách normálního dýchání přes fenestrovanou hadičku vytáhněte. Tracheostomická rourka může stejně jako endotracheální rourka způsobit poškození hrtanu, proto jsou oba tyto kroky nezbytné.

Neurochirurgické úvahy o odstavení

ODDĚLENÍ ÚSPĚŠNÉ EXTUBACE PRO NEUROLOGICKÉ A RESPIRAČNÍ PŘEDPOKLADY

.

Parametry	OR	95% CI	p Hodnota
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
P/F poměr	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
GCS skóre	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
P/F poměr, GCS skóre, f/VT poměr	5,1	3,1-8,4	0.001
P/F poměr, GCS skóre	4,8	2,9-8	0,001
f/VT poměr, GCS skóre	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = interval spolehlivosti; f = frekvence dýchání; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = poměr šancí; P/F = PaO2/FIO2; VT = dechový objem

Přesto se zdá, že prediktory odvykání u pacientů na JIP obecně, i když si zachovávají určitý prognostický význam, nejsou dostatečně přesné, aby ospravedlnily jejich použití tváří v tvář vynikajícím údajům o denních studiích spontánního dýchání:
Randomizovaná, zaslepená, multicentrická kontrolovaná studie 304 pacientů na jednotkách intenzivní péče, u kterých se denně zjišťovala oxygenace, kašel a sekrece, adekvátní mentální stav a hemodynamická stabilita. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin; v jedné skupině byla měřena ƒ/VT, ale nebyla použita (n = 151), ve druhé skupině byla měřena a použita ƒ/VT (prahová hodnota 105 dechů/min/L, n = 153). Medián doby trvání odvykání byl významně kratší ve skupině, kde nebyl použit prediktor odvykání (2,0 vs. 3,0 dne, p = .04). Nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o selhání extubace, nemocniční úmrtnost, tracheostomii nebo neplánovanou extubaci

.