Screening

Účinnost screeningu okultní rakoviny do značné míry závisí na následujících faktorech: (a) rychlosti růstu nádoru; (b) citlivosti testu v závislosti na objemu nádoru; a (c) intervalu mezi jednotlivými screeningy. Rychlost růstu karcinomu prsu se liší a některé mladší ženy mají rychleji rostoucí nádory. Při určování účinnosti screeningu je třeba vzít v úvahu čtyři zkreslení: zkreslení časovým předstihem, zkreslení délkou, zkreslení výběrem a zkreslení nadměrnou diagnózou. Zkreslení časovým předstihem je interval, o který se diagnóza díky screeningu posunula. Zkreslení délky se týká načasování detekce. Pokud je screening málo častý, nejsou rychle rostoucí nádory odhaleny tak brzy ve své přirozené historii jako pomaleji rostoucí nádory. Proto je výsledek u nádorů zjištěných screeningem lepší než u nádorů s odstupem času. Výběrové zkreslení je zřejmým faktorem. Například se může ukázat, že ženy, které se účastní screeningu rakoviny prsu, více dbají na své zdraví; je u nich také větší pravděpodobnost, že si nechají udělat stěr z krku, budou používat bezpečnostní pásy a nebudou kouřit.142 Je tedy pravděpodobné, že jejich výsledky by byly lepší, i kdyby screening neprobíhal. Nadměrná diagnostika byla při screeningu rakoviny vždy problémem. Odhalení lézí prsu s pochybnou malignitou ovlivňuje údaje o úmrtnosti, protože tyto léze by bez screeningu nebyly diagnostikovány. Není známo, kolik z těchto velmi časných karcinomů in situ by se vyvinulo v invazivní malignitu.

Tato zkreslení komplikují návrh a hodnocení screeningových studií. Při hodnocení výsledků screeningových studií je třeba mít na paměti několik bodů. Za prvé, míra přežití a úmrtnosti pacientek s karcinomem prsu není adekvátním koncovým bodem pro stanovení výsledků. Za druhé, nejbližším koncovým bodem pro studium úmrtnosti v populaci je pozorované snížení výskytu pokročilého onemocnění. A konečně, pokud by screening odhalil nadměrný počet nádorů, které by nebyly předurčeny k úmrtí, pak by se úmrtnost screeningovaných žen nezměnila a nebyl by pozorován žádný přínos.

Před rokem 1977 neexistovaly žádné formální pokyny pro screening žen na okultní karcinom prsu. Zveřejnění screeningového projektu Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York, provedeného v 60. letech 20. století, vedlo NCI a American Cancer Society k podpoře celostátního projektu screeningu rakoviny prsu s cílem dále vyhodnotit účinnost screeningu pomocí mamografie a fyzikálního vyšetření. Demonstrační projekt detekce rakoviny prsu probíhal ve 29 centrech a během pěti let bylo vyšetřeno 280 222 žen.143

Přestože je studie dobře zdokumentována, je důležité přezkoumat design a výsledky přelomové klinické studie HIP. Studie HIP vyzvala ženy ve věku 40 až 69 let, které byly zařazeny do HIP of Greater New York, aby se nechaly vyšetřit na rakovinu prsu. Projekt HIP byl první randomizovanou kontrolovanou studií a zahrnoval každoroční klinické vyšetření a mamografii po dobu 4 let. Pomocí párového rozdělení bylo 62 000 žen náhodně zařazeno do studijní nebo kontrolní skupiny. Z celkové populace bylo při vstupu do studie 45 % žen ve věku 40 až 49 let. Z 31 000 žen ve studijní skupině se 65 % zúčastnilo jednoho nebo více screeningových vyšetření. Protože v rámci kontrolní skupiny nebylo možné identifikovat ženy, které by screening odmítly, byly výsledky kontrolní skupiny hodnoceny ve vztahu k celkové studijní skupině.

Překvapivým aspektem počátečního hodnocení výsledků byl nápadný rozdíl v účinnosti screeningu v různém věku. Po pěti letech studie HIP zjistila 50% pokles úmrtnosti u žen starších 50 let, ale pouze 5% pokles úmrtnosti u žen mladších 50 let. Při následném sledování se míra úmrtnosti u žen mladších 50 let snížila o 23,5 % a v 18. roce sledování se stala statisticky významnou. U žen starších 50 let se snížení úmrtnosti projevilo přibližně ve čtvrtém roce sledování. Významné je, že snížení míry úmrtnosti u mladších žen se projevilo až po více než deseti letech. U žen, které screening odmítly nebo u kterých se vyskytly intervalové nádory, nedošlo ke snížení míry úmrtnosti.

Výsledky studie HIP poprvé poskytly přesvědčivý důkaz, že včasné odhalení rakoviny prsu prodlužuje dobu přežití. Od zveřejnění studie HIP bylo oznámeno sedm dalších randomizovaných studií mamografie a dvě studie samovyšetření prsu. Výsledky těchto studií byly zahrnuty do metaanalýzy z roku 2002, kterou zadala Pracovní skupina preventivních služeb Spojených států amerických (USPSTF) (tabulka 91-4).137 Ve věku 39 až 74 let bylo souhrnné relativní riziko (RR) úmrtí na rakovinu prsu při použití screeningové mamografie 0,84 %. Podobně jako u výsledků některých jednotlivých studií zahrnutých do této analýzy bylo větší snížení rizika pozorováno u žen starších 50 let. Souhrnné RR u žen ve věku 40 až 49 let bylo 0,85, zatímco u žen ve věku 50 let a starších 0,78 %. Zajímavé je, že tatáž metaanalýza zaznamenala “přímý důkaz účinnosti u starších žen, omezený na dvě studie, které zahrnovaly ženy starší 65 let.”

Spory o účinnosti screeningu u žen ve věku 40 až 49 let přetrvávají, protože rakovina prsu je v této věkové skupině méně častá a je větší pravděpodobnost, že se mamografické abnormality při biopsii prokáží jako nezhoubné. Za účelem dalšího řešení této kontroverze provedla jednotka pro hodnocení screeningu rakoviny v Suttonu ve Spojeném království studii nazvanou Age, zaměřenou na ženy ve věku 40 až 41 let, která srovnávala každoroční screeningové mamografické vyšetření s běžnou lékařskou péčí. Při výběru této věkové skupiny se studie zaměřila na ženy, které by po 10 letech sledování screeningu byly stále mladší než 50 let. Tato studie skutečně prokázala “snížení úmrtnosti na rakovinu prsu” v intervenční skupině, a to v relativním i absolutním vyjádření, které však nedosáhlo statistické významnosti.144

Vzhledem k přetrvávajícím kontroverzím ohledně hodnoty mamografie, zejména u mladších a starších žen, byl v roce 2009 proveden systematický přehled, který aktualizoval důkazy od roku 2002 a zaměřil se zejména na ženy se středním rizikem ve věku 40 až 49 let a 70 let a starší.138 U žen ve věku 39 až 49 let poskytlo údaje osm studií a souhrnné RR pro úmrtnost na karcinom prsu u žen náhodně zařazených do mamografického screeningu bylo 0,85, což odpovídalo počtu potřebnému pozvat ke screeningu k prevenci 1 úmrtí na karcinom prsu (NNI) 1904. U žen ve věku 50 až 59 let poskytlo údaje šest studií, které ukázaly souhrnné RR 0,86 s NNI 1559, a u žen ve věku 60 až 69 let poskytly dvě studie RR pro úmrtí na rakovinu prsu 0,68 s NNI 337. Jediná studie u žen ve věku 70 až 74 let poskytla RR 1,12 s širokými intervaly spolehlivosti a neschopností poskytnout NNI. Další diskuse se vedou o optimální frekvenci mamografie a také o hodnotě klinického a samovyšetření prsu.

Tabulka 91-5 uvádí aktuální doporučení pro mamografický screening Americké onkologické společnosti, NCCN a USPSTF.145

.