Na žádné části lidského těla není nic jednoduchého. Dokonce i to, co se zdá být jedinou vrstvou obalu kolem míchy a mozku (dura), má tři vrstvy. Díky vynálezu elektronového mikroskopu je možné zvětšit tkáně natolik, aby byly vidět i ty nejjemnější detaily.
Tento objev se nejvíce dotýká spinálních chirurgů a pacientů, kteří podstupují operace páteře. Při každém chirurgickém zákroku na páteři existuje riziko, že se dura natrhne nebo poškodí. A pokud dojde k roztržení všech tří vrstev, může dojít k úniku mozkomíšního moku (CSF), plazmatické tekutiny, která tlumí mozek a míchu. Pokud se tak stane, dávejte si pozor! Po operaci se mohou objevit velké bolesti hlavy, nevolnost a citlivost na světlo.
Protože jsou duralové trhliny při operacích páteře běžné, chirurg se obvykle ujistí, že pacient rozumí riziku a vedlejším účinkům této komplikace. Pacienti jsou předem (před operací) plně informováni o riziku vzniku durální trhliny a o skutečnosti, že pokud k durální trhlině dojde, může být nutná druhá operace k jejímu odstranění.
V tomto článku se spinální chirurgové zabývají složitou anatomií tvrdé pleny mozkové a mozkomíšního moku, poukazují na rizikové faktory (u koho je nejpravděpodobnější, že dojde k natržení tohoto typu) a provádějí chirurgy složitým procesem provádění opravy durální pleny.
K dispozici jsou tři složité nákresy, které ukazují různé vrstvy tkáně a tekutiny, které obklopují mozek a míchu. Kromě třívrstvé tvrdé pleny mozkové a mozkomíšního moku jsou zde struktury a vrstvy, jako je příčný sinus, tentorium cerebelli, cisterna a subarachnoidální prostor.
To je jen okolí mozku. Stejně složité jsou i ochranné obaly kolem míchy. Mezi obratlem (páteřní kostí) a tvrdou plenou mozkovou se nachází epidurální prostor. Mimo tvrdou plenu mozkovou se nachází pavučnice, zubní vazivo, subarachnoidální prostor a pia mater.
Běžný pacient opravdu nepotřebuje znát zákoutí anatomie páteře. Chirurg však ano, aby mohl provést úspěšnou opravu. Chirurg musí také vědět, co u pacientů představuje zvýšené riziko vzniku durální trhliny. Plán péče musí zahrnovat prevenci durálních trhlin. Pokud k ní dojde, pak se plán péče posune směrem k řešení problému.
Kdo je tedy touto komplikací nejvíce ohrožen? Přirozeně každý, kdo podstupuje operaci páteře. Starší dospělí, u nichž došlo ke ztuhnutí páteřních vazů, jsou vystaveni zvýšenému riziku intraoperační durální trhliny. Velkým rizikovým faktorem je zejména stav známý jako osifikace vazů.
Osifikací se rozumí prorůstání drobných kousků kosti do měkkých tkání. Snaha proříznout toto pevné vazivo a dostat se k páteři může mít za následek natržení pod ním ležící tvrdé pleny. V krční páteři (krku) zvyšuje osifikace zadního podélného vazu (OPLL) riziko natržení dury. V bederní páteři (dolní část zad) je pravděpodobnější osifikace ligamentum flavum (další podpůrný páteřní vaz).
Dalším rizikovým faktorem je předchozí operace páteře. Zjizvená tkáň (adheze a fibróza) ztěžuje chirurgovi viditelnost anatomických orientačních bodů sloužících k vedení zákroku. Když musí chirurg řezat přes předchozí jizvu (nyní pozměněnou adhezemi), zvyšuje se také riziko natržení dury.
Duru mohou ohrozit i další degenerativní vlivy stárnutí. Například kostní ostruhy, cysty a zúžení páteřního kanálu jsou typickými jevy pozorovanými u páteře starších dospělých. A zmíněná osifikace může být dostatečně ostrá na to, aby časem prorazila tvrdou plenu.
Při opravě dury udělá chirurg vše pro to, aby se vyhnul proražení této jemné struktury. V současné době se používají menší jehly. Jakmile dojde k natržení, chirurg se snaží o co nejrychlejší opravu. Čím menší je trhlina, tím lepší jsou očekávané výsledky.
Autoři nabízejí několik hlavních zásad pro opravy durálních trhlin. Chirurgovi doporučují udržovat oblast dobře osvětlenou (např. používat čelovou lampu a operační mikroskop) a suchou (např. zastavit případné krvácení nebo únik mozkomíšního moku).
Trhlinu pečlivě prošijte všemi třemi vrstvami. Vyzkoušejte pevnost opravy. V případě potřeby přidejte štěp nebo použijte tukovou zátku, abyste vytvořili vodotěsné těsnění kolem otvoru a/nebo kolem stehů.
Jak se dalo očekávat, menší trhliny (velikosti špendlíkové dírky) se lépe spravují. Větší trhliny s větším poškozením durálních vrstev mohou skutečně vyžadovat rekonstrukci dury. Je snadné nechat se zmást a myslet si, že trhlina je menší, než je, nebo že se jedná pouze o jednu trhlinu. Pokud mozkomíšní mok nadále uniká, chirurg ví, že práce ještě není hotová.
Pacienty upozorňujeme, že i po opravě dury se problém může vrátit. Studie totiž ukazují, že u pěti až deseti procent všech pacientů, kteří podstoupí zákrok opravy dury, dojde k opětovnému úniku. Hlavním důvodem je to, že mozkomíšní mok může vytékat z otvorů pro šití, které byly vytvořeny k provlečení stehů tkání. Snaží se přijít s alternativními způsoby, jak trhlinu opravit bez použití stehů.
Někdy není možné trhlinu opravit. Může být nutná rekonstrukce pomocí transplantačního materiálu. Nalezení správné duralové náhrady je však výzvou. Chirurg může použít xenotransplantát (materiál odebraný z jiného živočišného druhu, například z prasete), ale je zde riziko přenosu onemocnění. Další možností jsou kolagenové houby, ale ty nejsou vždy vodotěsné.
V současné době je oblíbenou technikou použití transplantačního materiálu odebraného z pacientovy vlastní tensor fascia lata. Pojivová tkáň kolem tohoto svalu podél vnější strany horní části stehna je dobrou náhradou za tvrdou plenu, kterou nelze opravit.
Po provedení opravy nebo rekonstrukce musí pacient odpočívat. Cílem je snížit tlak na místo opravy, dokud hojení nezíská dobrou oporu. U trhlin v oblasti krční páteře snižuje tlak tekutiny vzpřímené sezení. Pro bederní páteř je nejlepší ležet rovně.
Jak dlouho musí pacient zůstat v předepsané poloze? No, to je předmětem diskuse. Starý standard byl 10 dní – dokud nedojde ke zhojení. Postupně se to s použitím léků zkrátilo na jeden až tři dny.
Novější studie se však zabývaly i možností bez klidu na lůžku, a to s dobrými výsledky. Chirurg rozhodne o optimální době klidu na lůžku na základě velikosti a umístění trhliny a také typu provedené operace.
Nakonec je cílem duralové operace výsledek bez příznaků: žádné bolesti hlavy, žádná nevolnost a žádná citlivost na světlo. Pokud se podaří v první řadě zabránit vzniku trhliny, lze se operaci durální trhliny zcela vyhnout. Klíčem k prevenci je pochopení anatomie páteře a posouzení rizikových faktorů u pacientů.
Reference: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.