Abstrakt

Východiska. Erysipel a celulitida jsou běžné, akutní, bakteriální infekce kůže a podkoží. Incidence těchto infekcí narůstá a míra recidivy je vysoká. K dispozici je účinná antibiotická profylaxe, ale neexistuje dostatek údajů o rizikových faktorech recidivy infekce. Záměr. Porovnat komorbidity a laboratorní nálezy u pacientů s jednorázovou a recidivující erysipelovou/celulitidou s cílem identifikovat rizikové faktory recidivující erysipelové/celulitidy. Metody. Průřezová studie, která zahrnovala pacienty hospitalizované na Klinice infekčních a tropických nemocí a hepatologie Lékařské univerzity ve Varšavě z důvodu erysipelu a celulitidy během 3 po sobě jdoucích let (červenec 2016-červen 2019). Výsledky. Do studie bylo zařazeno 163 pacientů, z nichž 98 mělo první epizodu erysipelu/celulitidy a 65 mělo recidivu. Recidiva infekce byla významně spojena s anamnézou lymfedému (12,3 % ve skupině s recidivou oproti 2,0 % ve skupině s první epizodou, ), vyšším BMI (35,4 oproti 31,2, ), chronickou obstrukční plicní nemocí (10,8 % oproti 2,0 %, ) a kratší anamnézou příznaků před hospitalizací (6,0 dne oproti 11,8 dne, ). Pacienti s první epizodou infekce měli častěji drobné lokální trauma, které bezprostředně předcházelo příznakům infekce (20,4 % ve skupině s první epizodou vs. 1,5 % ve skupině s opakovanými příznaky, ). Závěry. Na pacienty s lymfedémem a obezitou je třeba pohlížet s vysokým rizikem vzniku recidivy erysipelu, a proto by měli být považováni za kandidáty antibiotické profylaxe a dalších metod prevence. Drobné lokální trauma bezprostředně předcházející kožní infekci samo o sobě nezakládá vyšší riziko recidivy erysipelu. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by posoudil souvislost recidivující infekce kůže a měkkých tkání s předchozím drobným lokálním traumatem, jednotlivými složkami metabolického syndromu a CHOPN.

1. Úvod

Erysipel a celulitida jsou běžné, akutní bakteriální infekce kůže a pod ní ležících měkkých tkání. Tradičně se erysipel od celulitidy odlišoval výraznějším, vyvýšeným okrajem a předpokládala se odlišná etiologie, ale v poslední době je toto rozlišení mnoha autory zpochybňováno .

Často se předpokládá, že erysipel a celulitidu způsobují streptokoky skupiny A a Staphylococcus aureus, ale zdá se, že v některých případech jsou původci i jiné streptokoky a gramnegativní bakterie . Tyto infekce obvykle postihují dolní končetiny a lze je diagnostikovat klinicky u pacientů, kteří se projevují náhlým nástupem bolesti, otokem, erytémem a zvýšenou teplotou postižené lokalizace, jakož i systémovými příznaky, jako je horečka a zimnice. Na kůži se také mohou objevit bulky. Laboratorní nálezy jsou nespecifické a mohou zahrnovat zvýšený počet bílých krvinek s převahou neutrofilů a zvýšený C-reaktivní protein.

Některé studie ukazují nárůst výskytu erysipelu a celulitidy a v evropských zemích se odhaduje na 200 případů na 100 000 osob ročně .

V předchozích studiích byly zjištěny různé rizikové faktory pro počáteční epizodu erysipelu a celulitidy dolní končetiny: lokální edém/lymfedém, žilní insuficience, narušení kožní bariéry a nadváha .

Pacienty s těmito infekcemi lze obvykle úspěšně léčit úzce spektrálními peniciliny, někdy však vyžadují hospitalizaci a intravenózní léčbu. Nejčastější komplikací erysipelu je recidiva infekce. K recidivě dochází až u 41 % pacientů během 5 let .

Řada intervenčních studií se zaměřila na farmakologickou profylaxi recidivy. Většina z nich zahrnovala pacienty s nejméně dvěma epizodami infekce v rozmezí 3 let a hodnotila úzkospektrá antibiotika, především penicilin, která se zdála být účinná po dobu trvání profylaxe . Mezi prokazatelné příčiny selhání penicilinové profylaxe patří noncompliance a erysipel způsobený rezistentními patogeny (jako je MRSA nebo gramnegativní bakterie); nesprávné dávkování a výběr antibiotika bez prokázané účinnosti v tomto prostředí jsou dalšími možnými příčinami, které vyjmenovali Koster et al. .

Ačkoli je k dispozici účinná antibiotická profylaxe recidivující infekce, neexistuje dostatek údajů o rizikových faktorech recidivující infekce, a proto může být obtížné předpovědět, zda je daný pacient vhodným kandidátem pro takovou intervenci.

2. Cíl

Srovnat demografické charakteristiky, komorbidity a laboratorní nálezy u pacientů s první epizodou erysipelu a rekurentním erysipelem s cílem identifikovat rizikové faktory rekurentního erysipelu.

3. Cíl

Srovnat demografické charakteristiky, komorbidity a laboratorní nálezy u pacientů s první epizodou erysipelu a rekurentním erysipelem. Materiál a metody

Ve studii byly analyzovány lékařské záznamy pacientů hospitalizovaných na Klinice infekčních a tropických nemocí a hepatologie Lékařské univerzity ve Varšavě, Polsko, z důvodu erysipelu nebo celulitidy během 3 po sobě jdoucích let (červenec 2016-červen 2019). Pro účely této studie nebylo rozlišováno mezi pacienty s erysipelem a celulitidou (dále souhrnně označovanými pouze jako “erysipel”), protože v našem klinickém centru nebyl rozdíl v léčbě tohoto onemocnění. Do studie byli zahrnuti pacienti s erytematózním a bulózním erysipelem, ale pacienti s nekrotizující fasciitidou a osteomyelitidou byli vyloučeni. Zahrnuti byli pouze pacienti s erysipelem dolní končetiny.

Demografické, klinické a laboratorní ukazatele byly zaznamenány do databáze a data byla analyzována pomocí statistického softwaru s cílem porovnat pacienty s první epizodou a recidivujícím erysipelem.

Pokud byl v databázi přítomen více než jeden záznam o rekurentní epizodě určitého pacienta, byl do analýzy zahrnut pouze první z nich.

Pro analýzu dat byl použit chí-kvadrát test (případně Fisherův přesný test) a Studentův t-test v jednorozměrné analýze pro porovnání kvalitativních a kvantitativních proměnných mezi skupinami. Pro všechny výpočty byl použit software pro statistickou analýzu R.

4. Výsledky

4.1. Statistická analýza výsledků Základní charakteristiky vzorku

Bylo identifikováno celkem 163 pacientů hospitalizovaných s erysipelem dolní končetiny během 3 po sobě následujících let (červenec 2016-červen 2019). Průměrný věk byl 66,1 roku (medián věku byl 65 let) a 47,2 % tvořily ženy. Jednalo se o 98 pacientů s jednorázovým erysipelem (SE) a 65 pacientů s recidivujícím erysipelem (RE). Medián počtu epizod u skupiny pacientů s recidivujícím erysipelem byl 3, pohyboval se od 2 do více než 10 epizod. Tabulka 1 ukazuje rozdělení počtu epizod erysipelu.

Kultivace krve při přijetí byla provedena u 40 pacientů (24,5 % z celkového počtu) a byla pozitivní u 2 pacientů (5,0 % testovaných pacientů) – jedna kultivace přinesla Streptococcus pyogenes a druhá Streptococcus sp. náležející do skupiny C.

Pět pacientů ze skupiny rekurentních erysipelů (7,5 % z celkového počtu) bylo pozitivních.7 %) užívalo v době recidivy antibiotickou profylaxi erysipelu.

Pouze u jednoho pacienta byla zjištěna souběžná hluboká žilní trombóza postižené končetiny a u jednoho pacienta se vyvinul drobný kožní absces, ačkoli ultrazvukové vyšetření postižené končetiny bylo provedeno pouze v případě klinické indikace (22,3 % případů).

4.2. U pacientů ze skupiny s recidivou erysipelu bylo zjištěno, že se u nich vyskytla hluboká žilní trombóza. Srovnání jednoepizodního erysipelu a recidivujícího erysipelu

Úraz předcházející vzniku erysipelu byl mnohem častější u SE než u RE (10,8 % vs. 2,0 %; ) (tabulka 4).

Laboratorní nálezy byly porovnávány mezi pacienty se SE a RE, ale nebyly zjištěny žádné významné rozdíly (tabulka 5). Délka pobytu v nemocnici byla u obou skupin podobná. Pacienti, kteří měli první epizodu erysipelu, měli delší anamnézu příznaků předcházející hospitalizaci ve srovnání s pacienty, kteří měli opakovanou epizodu (11,8 dne vs. 6,0 dne; ) (tabulka 6).

Protože lymfedém může vést ke zmatení při porovnávání BMI obou skupin, bylo provedeno samostatné srovnání s podskupinou pacientů bez anamnézy lymfedému (tabulka 7). U podskupiny s lymfedémem v anamnéze nebyla provedena žádná inferenční statistika, protože počet případů v této podskupině byl příliš malý (n = 10).

5. Diskuse

V naší studii byla podobně jako ve studii Inghammara a kol. recidiva erysipelu významně spojena se zvýšeným BMI, nikoli však s dalšími komorbiditami spojenými s metabolickým syndromem (hypertenze, diabetes mellitus nebo dyslipidemie). Ve studii Brishkoska-Boshkovski et al. byla recidiva kromě souvislosti mezi obezitou (ale bez rozdílů v průměrném BMI) a RE spojena také s diabetes mellitus léčeným inzulinem. Obezita a diabetes byly také nezávislými prediktory recidivy celulitidy dolních končetin v rozsáhlé longitudinální kohortové studii Cannon et al. . Ve studii Kozłowské a kol. se u pacientů s recidivujícím erysipelem častěji vyskytovala nadváha a hypertenze, nikoli však diabetes . Na druhou stranu Karppelin et al. nezjistili žádnou souvislost mezi složkami metabolického syndromu a recidivou erysipelu . Souvislost mezi metabolickým syndromem a erysipelem vyžaduje další výzkum.

Kromě obezity bylo v naší studii jediným chronickým onemocněním, které pozitivně souviselo s recidivou erysipelu, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). To je v rozporu s výsledky Inghammara et al. kde byla CHOPN častější u první epizody erysipelu. Inghammar et al. tvrdili, že to může být způsobeno vysokým užíváním antibiotik proti respiračním infekcím u této skupiny pacientů a že to může způsobit pokles kolonizujících agens odpovědných za erysipel. Cannon et al. také zmiňují chronické plicní onemocnění jako nezávislý rizikový faktor pro RE, ale autoři neupřesňují, která chronická onemocnění mají na mysli .

Někteří autoři zdůrazňují význam dermatofytózy prstů nohou jako rizikového faktoru pro erysipel . Vzhledem k retrospektivnímu charakteru naší studie chyběly v některých lékařských záznamech informace o přítomnosti či nepřítomnosti intertriga pavučin prstů, proto jsme tento potenciální rizikový faktor nezahrnuli do statistické analýzy této studie.

V této i předchozích studiích se drobná traumata vyskytovala především v souvislosti s první epizodou erysipelu . Jednou z možných interpretací je, že narušení kožní bariéry predisponuje k jednorázové, neopakující se epizodě erysipelu, zatímco opakování infekce umožňují především chronické rizikové faktory. Na druhou stranu může být jedna epizoda erysipelu sama o sobě rizikovým faktorem pro opakovanou epizodu infekce, a tak by někteří pacienti s nedávným drobným úrazem v anamnéze mohli být stále ohroženi recidivou. Navíc je třeba provést výzkum, který by tuto hypotézu potvrdil.

Lymfedém je prokázaným rizikovým faktorem RE a častou komplikací erysipelu . Naše údaje jsou v souladu s předchozími studiemi, neboť u pacientů s RE byla vyšší pravděpodobnost výskytu lymfedému v anamnéze (12,3 % vs. 2,0 %; ) než u pacientů se SE. Jak upozornili ve své práci Chlebicki et al. vzniká začarovaný kruh, kdy lymfedém je jak komplikací erysipelu, tak důležitým rizikovým faktorem recidivy .

Na rozdíl od Brishkoska-Boshkovski et al. jsme nezjistili žádné rozdíly ve studovaných laboratorních parametrech mezi skupinami .

Tato studie má určitá omezení. Tato studie neměla prospektivní charakter, a proto existuje možnost zkreslení: u pacientů zařazených do skupiny s první epizodou může v budoucnu dojít k recidivě, což zkresluje výsledek ve směru možného chybění statisticky významné souvislosti. Dalším možným omezením je skutečnost, že studovaný soubor tvořili hospitalizovaní pacienti, a proto závěry této studie nemusí být aplikovatelné na pacienty s erysipelem léčené v ambulanci. Navzdory výše uvedenému se domníváme, že design studie a její závěry jsou vhodné a platné vzhledem ke klinickému problému, který jsme se v této studii snažili prozkoumat.

6. Závěry

Pacienti s lymfedémem a obezitou by měli být považováni za pacienty s vysokým rizikem vzniku recidivy erysipelu, a proto by měli být považováni za kandidáty antibiotické profylaxe a dalších metod prevence. Drobné lokální trauma bezprostředně předcházející kožní infekci samo o sobě nezakládá vyšší riziko recidivy erysipelu. Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by posoudil souvislost předcházejícího drobného lokálního traumatu, jednotlivých složek metabolického syndromu a CHOPN s recidivující infekcí kůže a měkkých tkání.

Dostupnost údajů

Údaje vytvořené a/nebo analyzované během této studie jsou na základě odůvodněné žádosti k dispozici u autora na adrese [email protected].

Etické schválení

Studie byla provedena v souladu s mezinárodními (Helsinská deklarace), národními a místními (Lékařská univerzita ve Varšavě, Polsko) bioetickými pokyny a předpisy. Vzhledem k tomu, že během studie nebyly prováděny žádné jiné postupy než standardní péče a analýza anonymizovaných údajů, nebylo nutné žádné další schválení etickou komisí.

Souhlas

V této studii byly údaje týkající se předchozích hospitalizací získány z nemocničních databází, anonymizovány a následně analyzovány pomocí statistického softwaru. U pacientů nebyly prováděny žádné jiné postupy než standardní péče. Informovaný souhlas se proto neuplatňoval.

Konflikty zájmů

Autoři neprohlašují žádné konflikty zájmů.

.