CÍLE UČENÍ

Po přečtení tohoto článku a vyplnění testu bude čtenář schopen:

-.	Popsat hrubou anatomii běžně se vyskytujících akcesorních svalů.
-.	Identifikovat charakteristické zobrazovací znaky různých akcesorních svalů.
-.	Diskutujte o potenciální roli akcesorních svalů v příčině symptomů.

Úvod

Svalové anatomické varianty se běžně vyskytují. Tyto varianty mohou spočívat v absenci svalu, nadpočetných svalech, odchylkách od normálního průběhu nebo v anomálním původu či inzerce. Přídatné svaly jsou anatomické varianty představující další odlišné svaly, které se vyskytují spolu s normálním doplňkem svalů.

Historicky byla většina údajů týkajících se přídatných svalů založena na náhodných nálezech při operaci. S příchodem moderních zobrazovacích technik s průřezem, jako je ultrasonografie (US), počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR), se však s akcesorními svaly pravidelně setkáváme a lze je přesně identifikovat neinvazivně.

Akcesorní svaly jsou při zobrazovacím hodnocení běžně přehlíženy (,1). Ačkoli jsou obvykle asymptomatické a setkáváme se s nimi jako s náhodnými nálezy, akcesorní svaly jsou považovány za potenciální zdroj klinických příznaků. Tyto příznaky jsou obvykle způsobeny masivním efektem nadpočetného svalu, přičemž pacient se projevuje buď hmatným otokem, nebo sekundární kompresí přilehlých struktur, jako jsou nervy, cévy nebo šlachy.

Příčné zobrazování může přesně prokázat akcesorní svaly a pomoci je odlišit od jiných měkkotkáňových hmot. V tomto článku popisujeme hrubý anatomický a radiologický vzhled normálního svalstva a nejčastěji se vyskytujících akcesorních svalů ramene, lokte, zápěstí, kolene a kotníku s důrazem na znaky, které pomáhají rozlišit normální a akcesorní svaly. Kromě toho diskutujeme a ilustrujeme vzorce klinických příznaků spojených s konkrétními akcesorními svaly.

Accessory Muscles of the Shoulder

Sval biceps brachii má dvě hlavy: dlouhou hlavu, která vychází ze supraglenoidálního výběžku v pouzdře ramenního kloubu, a krátkou hlavu, která leží mediálně od dlouhé hlavy a vychází z korakoidního výběžku. Obě svalová bříška splývají a zploštělá distální šlacha se upíná na zadní okraj radiální tuberozity.

Byly popsány další hlavy bicepsu brachii, jejichž výsledkem je tří- nebo čtyřhlavá varianta. Tyto varianty jsou extrémně vzácné a údaje se omezují na kazuistiky.

V kazuistice kadaverózní pitvy čtyřhlavého bicepsu (,2) první nadpočetná hlava vyrůstala z pažní kosti v oblasti mezi menší tuberozitou a svaly coracobrachialis a brachialis a spojovala se s dlouhou hlavou bicepsu v úrovni, kde se spojovala krátká hlava. Druhá nadpočetná hlavice vznikla z pažní kosti v místě inzerce korakobrachiálního svalu a spojila se se šlachou bicepsu v místě bicipitální aponeurózy v distální třetině paže.

Byly popsány další akcesorní hlavice, které vycházejí z intertuberkulárního sulku v sousedství inzerce velkého prsního svalu (,3). Svalový skluz může přecházet do zadní fascie svalu pronator teres a vytvářet tunel, který obklopuje nervus medianus a brachiální tepnu. Tento útvar je postulován jako potenciální příčina komprese s následnými symptomy.

Přídatné svaly lokte

Přídatný sval pažní

Sval pažní vychází z přední plochy dolní poloviny dříku kosti pažní a vkládá se do tuberozity kosti loketní a přilehlé plochy koronoidního výběžku.

Přídatný brachialis vychází z mediální poloviny pažní kosti a mediální mezisvalové přepážky a distálně se vkládá do společné šlachy antebrachiálního ohýbače svalů (,4). Přídatný sval pažní probíhá mediálně od lokte a kříží nervus medianus a pažní tepnu. Bylo pozorováno, že distální šlacha se rozdvojuje a obklopuje středový nerv, což může vést k příznakům útlaku středového nervu (,4).

Sval anconeus epitrochlearis

Sval anconeus epitrochlearis má stejný průběh jako retinakulum kubitálního tunelu, probíhá od mediální kůry olekranu k dolní ploše mediálního epikondylu (,obr. 1). Probíhá povrchově od loketního nervu a slouží k udržení nervu v dané poloze. Předpokládá se, že retinakulum kubitálního tunelu je pozůstatkem anconeus epitrochlearis. Uváděná prevalence anconeus epitrochlearis z kadaverózních studií je 11 % (,5). Anconeus epitrochlearis může být jednostranný, ale ve studii Maseara a kol. byl u jednoho ze čtyř pacientů se syndromem kubitálního tunelu zjištěn oboustranný (,6). Vztah k loketnímu nervu vysvětluje souvislost anconeus epitrochlearis se syndromem kubitálního tunelu (,6,,7). Anconeus epitrochlearis lze identifikovat při USG (,8) nebo přesněji při MR zobrazení (,obr. 2) (,7) a je třeba jej odlišit od loketní hlavice svalu flexor carpi ulnaris, která se vyskytuje distálněji a splývá s humerální hlavicí tohoto svalu.

Přídatná hlava svalu flexor pollicis longus

Sval flexor pollicis longus (FPL) vychází z přední plochy radia dolů k přední šikmé čáře a nad svalem pronator quadratus, přičemž další vlákna vycházejí z interoseální membrány. Na zápěstí přechází šlacha hluboko do flexorového retinakula a vkládá se do báze distální falangy palce.

Přídatná hlava FPL neboli Gantzerův sval je poměrně častá, prevalence podle kadaverózních studií činí 45-66 % (,9-,11).

Původ přídatné hlavy FPL může být různý. Podle některých studií je mediální epikondyl původem v 75-85 % případů (,9,,11), zatímco jiné studie prokázaly jako nejčastější původ koronoidní výběžek (,10). Mezi další popsané původy akcesorní hlavice FPL patří sval flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) a dvojí původ z mediálního humerálního epikondylu a koronoidního výběžku (,obr. 3, ,4) (,9). Přídatná hlava FPL se ve 100 % případů vkládá distálně do ulnárního okraje FPL (,9, ,11) a je inervována větví AIN (,9).

Vztah akcesorní hlavice FPL ke středovému nervu a AIN je důležitý s ohledem na možnou příčinu symptomů. V tomto ohledu existují rozporuplné zprávy, přičemž někteří vyšetřovatelé zjistili, že AIN obvykle probíhá zadní částí svalové části akcesorní hlavy FPL (,12), a jiní zjistili, že AIN probíhá přední částí (,9). Studie 120 kadaverů provedená Mahakkanukrauhem et al (,11) ukázala, že AIN probíhá přední částí k akcesorní hlavě FPL ve 13,4 % případů, laterálně v 65,8 %, posteriorně v 8,1 % a posterolaterálně ve 12,8 %. Přídatná hlavice FPL se podílí na kompresivních neuropatiích buď středového nervu, nebo AIN. Útlak na AIN vede k syndromu předního interosseálního nervu, zejména pokud nerv probíhá hluboko do svalu (,11), zatímco komprese středového nervu vede k pronačnímu syndromu (,9).

Distální úpon bicepsu brachii

Distální úpon bicepsu brachii se normálně skládá ze šlachového úponu na radiální tuberozitu a z lacertus fibrosus, přičemž tento úpon je aponeuróza vycházející z mediální strany šlachy a pokračující na hlubokou fascii pokrývající společné flexorové svaly předloktí.

Byly popsány anomálie inzerce bicepsu brachii, včetně rozdvojené šlachy zasahující na radiální tuberozitu (,13). Rozdvojená distální šlacha se upíná prostřednictvím mediálních a laterálních myotendinózních jednotek na radiální tuberozitu. Bylo popsáno izolované úplné přetržení jedné z myotendinózních jednotek klinicky simulující částečné přetržení (,13).

Přídatné svaly ruky a zápěstí

Volární aspekt

Přídatný sval flexor digitorum superficialis indicis.-

FDS vychází z hlavice humeru (společný původ flexorů), ulny a radia. Táhne se předloktím, dělí se na povrchovou a hlubokou rovinu a poté prochází karpálním tunelem. Distální šlacha k ukazováku vychází z hluboké roviny a vkládá se do báze střední falangy.

Přídatný sval FDS indicis je vzácný, ale dobře popsaný přídatný sval vycházející ze šlachy FDS sousedící s příčným karpálním vazem a vkládající se do ukazováku, obvykle v oblasti kladky A1 (,14). V literatuře bylo popsáno několik variant akcesorní šlachy FDS indicis, včetně svalového bříška umístěného zcela uvnitř dlaně a nahrazujícího normální šlachu. Druhá varianta se skládá z digastrické svalové komponenty, přičemž část svalu se nachází v předloktí a část v dlani. Třetí varianta je charakterizována svalovým bříškem, které se nachází v předloktí a zasahuje do karpálního tunelu, ale nepřesahuje ho (,15,,16).

Přídatný FDS se svalovou komponentou v dlani se může klinicky projevit hmatnou hmotou měkkých tkání. V případech zahrnujících digastrickou komponentu může být proximálnější rozšíření akcesorního FDS spojeno s kompresí středového nervu v karpálním tunelu (,14). Pokud je nám známo, neexistují žádné údaje týkající se prevalence akcesorního FDS indicis.

K průkazu akcesorního FDS indicis bylo úspěšně použito MR zobrazení. Bříško anomálního svalu lze zobrazit v dlani, hluboko v podkoží a volárně od druhé záprstní kosti. Distální šlacha anomálního svalového bříška může být viditelná zasahující do šlachové pochvy flexoru jako povrchová šlacha (,17). Proximálnější axiální MR snímky přes karpální tunel mohou pomoci identifikovat šlachu FDS kontinuální se svalovým bříškem v dlani; případně může být v případech s digastrickými morfologickými rysy patrné další, proximálnější svalové bříško (,18).

Přídatné svaly hypothenaru.-

Hypothenar eminence se skládá z abduktoru digiti minimi (ADM), flexoru digiti minimi a opponens digiti minimi; proto budou přídatné svaly hypothenaru popsány společně. ADM vychází z pisiformní kosti a flexoru carpi ulnaris a vkládá se do loketní strany báze proximální falangy malíčku. Flexor digiti minimi vychází z flexor retinaculum a háčku hamatu. Vkládá se do proximální falangy spolu s abduktorem a působí na flexi pátého metakarpofalangeálního kloubu.

Z akcesorních hypothenárních svalů je nejčastější akcesorní ADM, jehož prevalence je 24 % (,19). Vychází z antebrachiální fascie, probíhá před ulnárními nervově-cévními strukturami v Guyonově kanálu a vkládá se do ADM nebo samostatně na ulnární stranu báze proximální falangy (,obr. 5, ,6) (,20). Alternativně může akcesorní sval vycházet ze šlachy palmaris longus v dolní třetině předloktí (,19). Při axiálním příčném zobrazení je akcesorní ADM patrný jako svalová struktura před loketním nervově-cévním svazkem, na radiální straně kosti pisiformní. Naproti tomu ADM vychází z pisiformní kosti, aniž by zasahovala před loketní nerv na úrovni pisiformní kosti. Jiné svaly mohou být mylně považovány za akcesorní ADM a patří mezi ně i sval palmaris brevis, který lze od něj odlišit díky jeho umístění distálně od pisiformní kosti a jeho uložení v kůži na loketní hranici dlaně.

Přídatný flexor digiti minimi je extrémně vzácná varianta, která vychází z interkomorového septa na loketní straně předloktí těsně proximálně od zápěstního kloubu, s distálním uložením buď do proximální falangy pátého prstu, nebo do flexoru digiti minimi (,21).

Vztah těchto akcesorních svalů ke Guyonovu kanálu se podílí na kompresivní neuropatii loketního nervu na této úrovni (,20,,22). Přídatný ADM je při přechodu přes Guyonův kanál stále masitý, což je vlastnost, která může přispívat ke kompresi loketního nervu a pomáhá identifikovat přítomnost přídatného svalu, protože za normálních okolností se v tomto místě nezobrazují žádné svalové struktury.

Varianty anatomie dlouhého palmárního svalu.-

Dlouhý palmární sval vzniká ze společného flexorového původu a vkládá se do palmární fascie. Skládá se z krátkého svalu proximálně a dlouhé šlachy distálně. Palmaris longus je vestigiální flexor zápěstí a je nejvariabilnějším svalem předloktí. Běžně se používá k chirurgické reparaci přetržených šlach.

Dlouhý palmární sval může mít na předloktí a zápěstí variabilní vzhled. Může být zdvojený, digastrický, zcela svalový nebo šlachový proximálně a svalový distálně (reverzní palmaris longus) (,18). Přídatný nebo epifasciální palmaris longus je extrémně vzácná varianta, která vychází z podkožní fascie předloktí s distálním úponem do povrchové palmární aponeurózy. Ve studii MR zobrazení 42 asymptomatických zápěstí Zeiss a Guilliam-Haidet (,19) uvedli 7% prevalenci svalového palmaris longus, ale nezjistili žádný případ akcesorního palmaris longus.

Varianty palmaris longus se mohou klinicky projevit útvarem měkkých tkání předloktí nebo příznaky komprese středového (,23) nebo loketního nervu (,24). Symptomatické případy epifasciálního palmaris longus byly úspěšně léčeny chirurgickou excizí akcesorního svalu (,25).

Epifasciální palmaris longus, reverzní palmaris longus a digastrická a zcela svalová varianta palmaris longus jsou na axiálním průřezovém zobrazení zápěstí charakterizovány nadbytkem svalové tkáně ve střední čáře bezprostředně povrchově od flexorového retinakula. Zobrazení proximálnější části předloktí může sloužit k úplnému vymezení morfologických znaků varianty palmaris longus (,18). Anomálie palmaris longus jsou při MR zobrazení běžně přehlíženy (,25).

Sval flexor carpi radialis brevis vel profundus

O vzácném krátkém radiokarpálním ohýbači známém jako sval flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus je velmi málo literatury (,26,,27). Tento akcesorní sval vychází z volární strany distálního radia, distálně od počátku FPL. Sval přechází anteriorně od pronator quadratus a kříží se hluboko s FCR. Distálně se šlacha vkládá na hlavovou kost a na bázi třetí a čtvrté záprstní kosti (,obr. 7, ,8). Ačkoli tento vzácný akcesorní sval byl obvykle popsán na kadaverózních vzorcích, jeho poloha může potenciálně způsobovat příznaky syndromu karpálního tunelu. Pokud je nám známo, neexistují žádné popisy zobrazovacích charakteristik tohoto svalu.

Dorsální aspekt

Sval musculus extensor digitorum brevis manus.-

Sval musculus extensor digitorum brevis manus (EDBM) je dobře popsaný přídatný sval, který se vyskytuje na hřbetě ruky. EDBM je vzácný: v nedávné studii Rodriguez-Niedenfuhr a kol. na 128 mrtvolách (,28) byl tento akcesorní sval nalezen u čtyř končetin (1,6 %). Sval může být jednostranný nebo oboustranný.

Původ EDBM může být různý, i když nejčastějším původem je dorzální pouzdro zápěstí hluboko od extenzoru retinakula (,28). Sval může také vycházet z distálního radia nebo z hluboké karpální fascie (,29). Obvykle se vkládá do extenzorové kapuce ukazováku nebo prostředníku (,obr. 9) (,28), ale může se také vkládat do extenzorů čtvrtého a pátého prstu buď šlachou, nebo skluzem (,29).

Klinicky se EDBM může projevit jako otok měkkých tkání na hřbetě ruky, který při natažení prstů ztuhne. Často je klinicky diagnostikován jako ganglion, synovitida nebo karpální bosus. EDBM je obvykle nebolestivá, ale příležitostně může být spojena s bolestí vyvolanou cvičením nebo tenosynovitidou šlach extenzorů. Šlacha EDBM byla použita při chirurgickém obnovení funkce přetržených šlach.

Při zobrazení MR se EDBM obvykle jeví jako masivní léze s nízkou intenzitou signálu T1 a T2, která se obvykle nachází mezi druhou a třetí metakarpální kostí, přičemž převážná část svalu je na úrovni karpometakarpálních kloubů. Vzhledem k nízké intenzitě signálu T1 a T2 může sval imitovat obrovskobuněčný nádor šlachového pouzdra (,obr. 10,,) (,30). Pomocí USG lze prokázat normální echotextura svalu i morfologické změny svalu při flexi a extenzi, jejichž výsledkem je dynamická kontrakcí indukovaná protruze svalu mezi šlachami extenzorů (,31).

Léčba symptomatické EDBM může zahrnovat uvolnění extensor retinaculum nebo excizi svalu (,32).

Přídatný sval extensor carpi radialis a jeho variace.-

Dlouhý sval extenzor carpi radialis (ECR) vychází z distálního laterálního suprakondylického hřebene pažní kosti a laterálního epikondylu a vkládá se do dorzální plochy báze druhého metakarpu. Sval ECR brevis vychází z laterálního epikondylu humeru a radiálního kolaterálního vazu lokte a vkládá se do dorzální plochy báze třetího metakarpu. Obě šlachy procházejí druhým extenzorovým oddílem v zápěstí, který se nachází radiálně od Listerova bulbu.

V literatuře byla popsána řada akcesorních svalů souvisejících se svaly ECR, včetně akcesorních svalů ECR brevis, ECR intermedius a ECR accessorius.

Acesorní sval ECR brevis vzniká z mediální strany normálního svalu ECR brevis (,33). Přídatná šlacha prochází hluboko k hlavní šlaše a vstupuje do druhého extenzorového tunelu zápěstí. Byly popsány různé úseky akcesorní šlachy ECR brevis, včetně báze druhého metakarpu, báze třetího metakarpu a dorzálního digitálního rozšíření ukazováku, a mohou se vyskytovat oboustranně (,33,,34). Přídatný ECR brevis se může klinicky projevit jako útvar měkkých tkání na předloktí, který lze přesně odlišit od jiných útvarů při USG a MR zobrazení (,35). Může imitovat roztržení šlach ECR ve druhém extenzorovém tunelu, ale proximálnější snímky prokáží přítomnost anomálního svalového bříška.

Sval ECR intermedius vzniká mezi začátky ECR longus a ECR brevis a vkládá se na bázi druhého nebo třetího metakarpu nebo na sval abduktor pollicis longus (,obr. 11, ,12). Uváděná prevalence ECR intermedius v kadaverózních studiích se pohybuje od 12 % do 24 %, přičemž v 59 % případů je oboustranný (,36,,37). Pokud je šlacha přítomna, byla úspěšně použita při zákrocích přenosu šlachy (,36,,37).

Sval ECR accessorius je extrémně vzácný akcesorní sval, který vychází z ECR longus a vkládá se do abduktoru pollicis longus nebo abduktoru pollicis brevis (,38). Pokud je přítomen, prochází ECR accessorius zápěstím samostatným fasciálním tunelem pod extenzorem retinaculum.

Přídatné svaly kolene

Přídatné skluzy mediálního a laterálního svalu gastrocnemius

Sval gastrocnemius má dvě bříška, která vycházejí ze zadní plochy stehenní kosti těsně nad femorálními kondyly a z přilehlého pouzdra kolenního kloubu. Obě bříška se spojují a vytvářejí Achillovu šlachu.

Hlášené varianty původu mediální a laterální hlavy gastrocnemiusu spočívají v anomálních začátcích a akcesorních skluzech. Mediální hlava gastrocnemia může mít aberantní původ, vycházející spíše z oblasti interkondylického zářezu než z mediálního kondylu femuru. Podobně může mít laterální hlavice gastrocnemia aberantní původ, který vychází mediálněji ze zadní části femuru, ale zachovává si svou pozici laterálně od podkolenní tepny. Přídatný skluz mediální hlavy gastrocnemia může vycházet z interkondylického zářezu, procházet mezi popliteální tepnou a žilou a zasahovat do mediální hlavy svalu (,obr. 13). Byl popsán také akcesorní skluz laterální hlavy gastrocnemia, který vychází ze zadní kůry distálního femuru, mediálně od laterální hlavy. Skluz probíhá anterolaterálně od popliteálních cév a vkládá se do laterální hlavy gastrocnemiusu (,obr. 14,) (,39,,40).

Anomální vztah mezi popliteální tepnou a proximálním gastrocnemiem se může klinicky projevit PAES. PAES je důsledkem uzávěru podkolenní tepny při aktivní plantarflexi nebo pasivní dorzální flexi kotníku. S tímto stavem se obvykle setkáváme u mladých pacientů, kteří mohou mít po cvičení příznaky intermitentní klaudikace. PAES byla klasifikována podle vztahu podkolenních cév ke svalům gastrocnemius a popliteus (,41). U anomálie typu I má popliteální tepna mediální průběh kolem normálně uložené mediální hlavy gastrocnemiusu. Anomálie typu II je charakterizována anomální mediální hlavou gastrocnemia, která stlačuje popliteální tepnu hluboko pod ní. U anomálie typu III tvoří akcesorní skluz mediální hlavy gastrocnemia závěs kolem podkolenní tepny. U anomálie typu IV probíhá podkolenní tepna hluboko k podkolenní kosti, zatímco anomálie typu V je charakterizována současným postižením podkolenní žíly. Typ VI zahrnuje normálně umístěnou tepnu, která je zachycena hypertrofií gastrocnemia. Na vzniku PAES se podílí také anomálie laterální hlavice gastrocnemia a akcesorní skluz laterální hlavice (,39).

U 21 % pacientů s PAES byl zjištěn akcesorní skluz mediální hlavice gastrocnemia a u 30 % pacientů s PAES byl zjištěn akcesorní skluz laterální hlavice gastrocnemia (,39).

K identifikaci těchto akcesorních skluzů, stejně jako anomálního vztahu podkolenních cév ke gastrocnemiu, bylo použito CT a MR zobrazení. MR angiografie se ukázala jako účinná při průkazu uzávěru podkolenní tepny a je užitečná při plánování operace (,obr. 15) (,39,,40).

Sval tensor fasciae suralis

Sval tensor fasciae suralis je velmi vzácný akcesorní sval. Ačkoli může vznikat z distálního aspektu kteréhokoli z hamstringových svalů, ve většině hlášených případů pochází z distálního svalu semitendinosus. Může se vkládat do zadní fascie nohy, do mediální hlavy gastrocnemia nebo prostřednictvím dlouhé tenké šlachy na povrchový aspekt Achillovy šlachy (,42). A tensor fasciae suralis se nachází povrchově v podkolenní jamce, mezi svaly semitendinosus a semimembranosus mediálně a svalem biceps femoris laterálně. Je neobvyklou příčinou otoku nebo útvaru měkkých tkání podkolenní jamky (,43) a je inervována tibiálním nervem (,42).

Tensor fasciae suralis lze přesně identifikovat pomocí USG nebo MR zobrazení, které ohraničí akcesorní sval v podkolenní jamce, laterálně od šlachy semitendinosus a posteriorně od semimembranosus (,obr. 16,) (,43,,44). Byl také popsán sval s podobnou lokalizací, ale vycházející ze semimembranosu (akcesorní semimembranosus) (,45). V praxi může být rozlišení těchto entit obtížné, zejména pokud není zobrazen celý rozsah svalu.

Přídatný sval podkolenní

Podkolenní sval vzniká krátkou šlachou ze žlábku podél laterální kůry laterálního kondylu femuru a vkládá se do posteromediální plochy proximální tibie nad podkolenní linií.

V radiologické literatuře byl popsán také přídatný sval označovaný jako akcesorní podkolenní sval (,46). Tato varianta má společný původ s laterálním gastrocnemiusem a rozšiřuje se inferomediálně hluboko v popliteální jamce, prochází před popliteálními cévami a zasahuje do posteromediálního pouzdra. MR zobrazení prokazuje akcesorní sval, který se nachází mezi popliteálními cévami a posteromediálním kolenním pouzdrem a prochází šikmo popliteální jamkou (,obr. 17,,). Ačkoli v tomto popsaném případě byl akcesorní sval asymptomatický, autoři postulovali, že blízkost svalu k nervově-cévnímu svazku může mít za následek kompresivní symptomy (,46).

Accessory Muscles of the Ankle

Laterální aspekt: Přídatné peroneální svaly

Sval peroneus longus (vycházející z proximální fibuly) a sval peroneus brevis (vycházející z dolních dvou třetin fibuly) přispívají šlachami, které procházejí za laterální malleolus. Šlacha peroneus brevis leží více vpředu a odděluje peroneus longus od peroneální rýhy distální fibuly. Distálněji jsou šlachy peroneus longus a peroneus brevis obvykle odděleny peroneálním tuberkulem patní kosti.

Třetí peroneální šlacha, šlacha peroneus tertius, se v kadaverózních studiích vyskytuje v 83-95 % případů (,47). Šlacha a sval se nacházejí v předním kompartmentu nohy a vycházejí z přední plochy distální fibuly a ze svalu extensor digitorum longus. Šlacha přechází hluboko do dolního extenzoru retinakula, a to buď ve stejném kompartmentu jako extenzor digitorum longus, nebo v jiném kompartmentu. Peroneus tertius se vkládá na bázi a dorzální plochu dříku pátého metatarzu a může způsobit zaskočení přes laterální kopulku talusu (,48).

Bylo popsáno velké množství dalších akcesorních peroneálních svalů, včetně peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum a peroneus digiti minimi (,49). Příležitostně se termín peroneus quartus používá pro označení několika nebo dokonce všech přídatných peroneálních svalů (,1,,50). Uváděná prevalence svalů peroneus quartus se značně liší, což je částečně způsobeno různorodostí používané terminologie. Kadaverózní studie ukazují prevalenci v rozmezí od 13 % do 26 % (,50,,51). Radiologické studie prokazují podobné rozmezí prevalence: 10 % ve studii MR zobrazování kotníku (,52) a 22 % v americké studii (,53). Svaly peroneus quartus jsou často oboustranné a častěji se vyskytují u mužů (,52,,54).

Ve většině případů vychází peroneus quartus z peroneus brevis. Mezi další popsaná východiska patří zadní plocha fibuly a peroneus longus (,54). Peroneus quartus sestupuje mediálně a posteriorně od ostatních peroneálních šlach (,obr. 18) (,52). Distální uložení šlach peroneus quartus se liší a bylo klasifikováno do několika typů (,51). Vložení do patní kosti se nazývá peroneocalcaneus externum a představuje nejčastější typ (,54). Uchycení kalkaneu může být na peroneální tuberkul (,50) nebo na retrotrochleární eminenci za peroneálním tuberkulem (,52). Uložení šlachy na retrotrochleární eminenci může vést k výrazné hypertrofii této struktury (,52). Jiné studie však nezjistily žádný rozdíl ve velikosti retrotrochleární eminence u osob s peroneus quartus a bez něj (,55). Peroneus quartus se také může vzácně vkládat na kostrč (peroneocuboideus) (,50,,54), peroneus longus (peroneoperoneolongus) nebo na dolní peroneální retinakulum přiléhající k retrotrochleární eminenci (,54).

Peroneus digiti minimi vzniká z peroneus brevis, aby se prostřednictvím dvou šlach vložil do báze a hlavice pátého metatarzu a báze proximální falangy (,50,,52). Uvádí se, že peroneus accessorius vzniká ze svalové části peroneus brevis a vkládá se na peroneus longus (,56).

Podobně jako ostatní peroneální svaly působí peroneus quartus převážně jako pronator nohy. Běžně se s ním setkáváme jako s asymptomatickou variantou, ale může způsobovat bolest laterálního kotníku nebo nestabilitu kotníku, zejména u sportovců (,54). Na vzniku peroneální tenosynovitidy se podílí hypertrofie kostních úponů (,50). Přítomnost další šlachy může mít za následek stlačení šlach hluboko v peroneálním retinakulu, což vede k přední subluxaci, mechanické atrice nebo podélným trhlinám peroneálních šlach (,50,,57). V některých případech přinesla symptomatickou úlevu chirurgická excize (,54). Šlachy peroneus quartus byly úspěšně použity k chirurgické reparaci poranění horní a dolní peroneální retinakuly (,58).

US může pomoci identifikovat peroneus quartus a jeho kalkaneální inserci (,53), ale sval je optimálně ohraničen při zobrazení MR (,59). Na axiálních MR snímcích je peroneus quartus zobrazen posteromediálně nebo mediálně od peroneus brevis a je od něj oddělen tukovou rovinou (,obr. 19) (,52,,53). Přídatná šlacha může být mylně považována za podélné rozštěpení peroneálních šlach. Přídatnou šlachu však lze od rozštěpené trhliny odlišit zhodnocením proximálnějších snímků, které prokáží anomální svalové bříško. Bříško svalu a peroneus quartus může mít různou velikost a myotendinózní spojení může v různé míře zasahovat distálně. V retromalleolární oblasti se může myotendinózní jednotka pohybovat od zcela šlachové až po zcela svalovou (,53).

Mediální strana

Flexor digitorum accessorius longus.-

Flexor digitorum longus vychází z dříku tibie pod linií chodidla. Jeho šlacha prochází za mediálním malleolem a v chodidle se dělí na čtyři skluzy, které se vkládají do distálních článků druhého až pátého prstu.

Flexor digitorum accessorius longus (FDAL) vychází buď z mediálního okraje tibie (,60) a fascie hlubokého zadního kompartmentu, nebo se stejnou frekvencí z laterálního okraje fibuly distálně od počátku flexoru hallucis longus (FHL) (,61). Šlacha FDAL však může mít velmi různý původ, může vznikat z jakékoli struktury v zadním kompartmentu, včetně přilehlých svalů, jako je FHL (,62).

Šlacha FDAL sestupuje dozadu a povrchově k tibiálnímu nervu (,63), probíhá pod flexorem retinaculum tarzálním tunelem a je úzce spojena se zadní tibiální tepnou a tibiálním nervem (,61). V tarzálním tunelu může obsahovat masitá vlákna (,62), což je faktor, který pomáhá identifikovat FDAL při zobrazení MR. Distální šlacha se vkládá do svalu quadratus plantae nebo do šlachy flexoru digitorum longus (,,Obr. 20) (,,61,,63).

An FDAL má prevalenci 6-8 %, je častější u mužů a zřídka je oboustranný (,61,,62).

Vzhledem k úzkému vztahu šlachy v tarzálním tunelu k nervově-cévnímu svazku není překvapivé, že přítomnost FDAL je spojena se syndromem tarzálního tunelu (,63,,64). FDAL se vyskytuje až ve 12,2 % případů u pacientů se syndromem tarzálního tunelu (,65) a je také spojena s tenosynovitidou šlachy FHL (,60).

FDAL lze optimálně identifikovat na axiálních snímcích MR (,62), které zobrazují sval v tarzálním tunelu, obvykle povrchově od nervově-cévního svazku (,obr. 21,). Uchycení na flexor digitorum longus nebo quadratus plantae umožňuje odlišení od jiných akcesorních svalů v tarzálním tunelu, jako jsou svaly peroneocalcaneus internus (PCI) a tibiocalcaneus internus (TCI), které se vkládají na patní kost. Prokázání inzerce FDAL do flexoru digitorum longus však může být v některých případech obtížné. MR zobrazení může také vyloučit jiné příčiny syndromu tarzálního tunelu, včetně ganglií, nádorů, varixů a tenosynovitidy FHL (,obr. 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

Největší série popisující MR zobrazovací charakteristiky PCI ukázala, že sval vychází z vnitřní strany dolní části fibuly, pod počátkem FHL, s interdigitací mezi těmito dvěma svaly (,66). PCI sestupuje posteriorně a laterálně od FHL a posouvá jej anteriorně a mediálně, což může způsobit zásah do nervově-cévního svazku při průchodu šlach tarzálním tunelem (,67). Obě šlachy procházejí inferiorně od sustentaculum tali, přičemž šlacha PCI se vkládá na malý tuberkulus na mediální straně kalkaneu pod sustentaculum (,obr. 23).

Ve studii asymptomatických dobrovolníků byla PCI pozorována v 1 % případů, přičemž v 75 % případů byla bilaterální (,66).

PCI je obvykle asymptomatická, protože není přímo spojena s nervově-cévním svazkem a obvykle se stává šlachou 2-3 cm nad tibiotalárním kloubem. Byly však popsány případy bolesti kotníku a omezení pohybu (,66,,67), i když přesný příčinný mechanismus není jasný. PCI byla prokázána v klinické situaci zadního impingementu kotníku a tenosynovitidy FHL (,67).

MR zobrazení může přesně vymezit původ a uložení PCI. Při zobrazování může být obtížné odlišit PCI od FDAL, protože obě šlachy mají podobný průběh přes kotník a zadní část nohy. Mezi charakteristické znaky PCI patří inzerce na patní kost s tukovou rovinou mezi PCI a quadratus plantae. Naproti tomu FDAL se vkládá do šlachy flexoru digitorum longus nebo do samotného quadratus plantae. Kalkaneální inzerce PCI může být optimálně hodnocena na koronálních šikmých snímcích (,66). Vztah akcesorního svalu vzhledem k nervově-cévnímu svazku může rovněž pomoci rozlišit mezi FDAL a PCI. Ten se obvykle nachází vzadu a laterálně od nervově-cévního svazku a je od něj oddělen FHL (,Obr. 24); naproti tomu FDAL leží bezprostředně povrchově od nervově-cévního svazku. Příležitostně může FHL vykazovat dva šlachové skluzy, které mohou být mylně považovány za šlachu PCI (,66).

Přídatný Soleus.-

Soleus leží hluboko ke gastrocnemiu a vychází ze (a) zadní strany hlavice a horního dříku fibuly, (b) soleální linie tibie, (c) střední třetiny mediálního okraje tibie a (d) fibrózního pruhu přemosťujícího jeho fibulární a tibiální počátek. Vlákna se sbíhají do krátké šlachy, která se normálně spojuje s hlubokou plochou Achillovy šlachy.

Přídatná šlacha podkolenní vzniká z přední (hluboké) plochy podkolenní šlachy nebo z fibuly a soleální linie tibie (,68-,70). Od svého počátku sval sestupuje anteriorně nebo anteromediálně k Achillově šlaše (,obr. 25) (,68,,70).

Na základě inzerce bylo popsáno pět typů akcesorních podkolenních svalů. Mezi místa inzerce patří Achillova šlacha, horní plocha patní kosti s masitým svalovým inzertem, horní plocha patní kosti se šlachovým inzertem, mediální strana patní kosti s masitým svalovým inzertem a konečně mediální strana patní kosti se šlachovým inzertem (,68,,70,,71). Pokud se akcesorní sval vkládá samostatně do horní plochy patní kosti, je vložení anteriorní a mediální vůči kalkaneálnímu vložení Achillovy šlachy (,70,,72). Přídatný podkolenní sval je inervován zadním tibiálním nervem a krevní zásobení probíhá prostřednictvím zadní tibiální tepny (,69,,71).

Podle kadaverózních studií má přídatný podkolenní sval prevalenci 0,7-5,5 %, přičemž nejčastěji se jedná o jednostranný nález (,69).

Přídatný podkolenní sval se může klinicky projevit jako měkkotkáňová masa v posteromediální části kotníku. Klinicky patrné akcesorní svaly podkolenní mají predilekci u mužů a běžně se projevují ve 2. a 3. dekádě života (,69), což lze přičíst nárůstu svalové hmoty a aktivity v tomto období. Může se vyskytovat přidružená bolest, která je typicky námahová, s vyšší prevalencí u sportovců (,69,,71). Existují různá vysvětlení bolesti spojené s akcesorním soleem, včetně vzniku lokalizovaného kompartment syndromu v důsledku zvýšení intrafasciálního tlaku (,71,,73) nebo nedostatečného prokrvení ze zadní tibiální tepny (,69). Případně může hypertrofie akcesorního podkolenního svalu způsobit kompresi přilehlého zadního bércového nervu. Ačkoli akcesorní podkolenní sval leží mimo tarzální tunel, podílí se na vzniku syndromu tarzálního tunelu v případech, kdy se sval upíná na mediální stranu patní kosti (,65). Symptomatické případy byly úspěšně léčeny fasciotomií, uvolněním šlachy, excizí nebo debulkingem (,69,,74). Chotigavanichaya et al (,72) v kazuistice o akcesorním podřepu s vrozeným klubovitým chodidlem zjistili, že deformity talipes equinus a talipes varus jsou rezistentní na perkutánní Achillovu tenotomii, což si vyžádalo současné uvolnění akcesorního podřepu.

Akcesorický soleus lze zobrazit při konvenční radiografii (,obr. 26) (,68), CT (,obr. 27) (,68,,73), US (,73) a MR zobrazení (,69,,71,,74-,76). Při konvenční radiografii je normální trojúhelníkový vzhled Kagerova tukového polštářku před Achillovou šlachou zastřen nebo obliterován dobře ohraničenou oblastí zvýšené hustoty měkkých tkání. Příčné zobrazování je při identifikaci akcesorního podkolení citlivější a specifičtější. Přídatný sval se prokazuje před Achillovou šlachou a povrchově od flexorového retinakula, obvykle zasahuje mediálně do oblasti mezi mediálním okrajem Achillovy šlachy a mediálním malleolem (,Obr. 28). V některých případech může MR zobrazení prokázat abnormální intenzitu signálu, což je nález, který odráží přítomnost traumatu, ischemie nebo atrofie (,obr. 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

O TCI (,77,,78), vzácném akcesorním svalu, který vychází z mediálního hřebene tibie a sestupuje hluboko k flexorovému retinakulu a posteriorně k neurovaskulárním strukturám, existuje málo literatury. TCI se vkládá distálně na mediální plochu patní kosti přibližně 1-2 cm před inzertem Achillovy šlachy. Počátek a zasunutí TCI je podobné typu akcesorního podkolenního svalu, který se zasouvá na mediální kůru patní kosti. Oba akcesorní svaly však lze rozlišit na základě jejich umístění vzhledem k flexorovému retinakulu. TCI prochází hluboko k flexorovému retinakulu, zatímco akcesorní soleus je umístěn povrchově k flexorovému retinakulu (,obr. 30). Umístění TCI (v tarzálním tunelu a povrchově od nervově-cévního svazku) se může podobat umístění FDAL. Jako rozlišovací znak lze použít distální inzerce FDAL na flexor digitorum longus nebo quadratus plantae.

Pokud je nám známo, neexistují žádné radiologické zprávy o TCI. Vzhledem k jeho umístění v tarzálním tunelu a jeho podobnosti s akcesorními svaly soleus a FDAL může být TCI spojen se syndromem tarzálního tunelu.

Závěry

V chirurgické a radiologické literatuře bylo popsáno velké množství akcesorních svalů, především v omezeném počtu kazuistik. Převážná většina těchto akcesorních svalů je asymptomatická a představuje spíše náhodné nálezy při operaci nebo zobrazovacích vyšetřeních. V některých případech však mohou mít akcesorní svaly za následek symptomy. Příznaky mohou souviset s hmatným zduřením a na diferenciální diagnózu akcesorního svalu je třeba pamatovat v případě, že při zobrazovacím vyšetření není zjištěna zjevná masa. Kromě toho mohou mít akcesorní svaly za následek kompresivní neuropatie, zejména ve vztahu ke kubitálnímu tunelu, karpálnímu tunelu, Guyonovu kanálu a tarzálnímu tunelu. Pečlivé vyhodnocení fibrooseálních tunelů pro akcesorní sval může pomoci identifikovat takový sval jako příčinný faktor, který může být snadno přehlédnut, pokud nejsou akcesorní svaly při revizi cíleně vyhledávány.

.