PDF výživy 0811

Medicínská komunita se zajímá o intravenózně podávanou výživu již od roku 1600, spolehlivé zdroje intravenózní výživy však byly zavedeny až v 60. letech 20. století. Doktor Stanley Dudrick, který se jako mladý stážista snažil zachránit pacienty, kteří nemohli být vyživováni perorálně nebo pomocí sondové výživy, se věnoval hledání způsobu, jak dodávat živiny pacientům, kterým chybí funkční trávicí trakt.1 Podařilo se mu prokázat, že intravenózní výživa může podpořit růst a vývoj štěňat bígla. Pokračoval ve zdokonalování svého výživového roztoku a začal svůj výživový roztok podávat intravenózně vybraným lidským pacientům.1

Dalším problémem bylo najít vhodný žilní přístup pro podávání hypertonické výživy. Dudrick zjistil, že použití kauterizace podklíčkové žíly umožňuje rychlé naředění živin v centrálním žilním systému, čímž se snižuje pravděpodobnost trombotických komplikací. V roce 1968 propustil Dudrick 36letého pacienta s nefunkčním trávicím traktem domů s nově vyvinutou nitrožilní nutriční podporou. Pacientka měla metastatický karcinom vaječníků v konečném stadiu; pravděpodobně však zemřela dříve v důsledku hladovění než progrese onemocnění. Domácí nutriční podpora prodloužila očekávanou délku jejího života a zlepšila jeho kvalitu.

Vývoj parenterální výživy (PN) kontraindikoval dlouho přežívající názor, že podávání výživy výhradně žilní cestou je nemožné, nepraktické nebo cenově nedostupné. Možnost dodávat živiny pacientům bez funkčního trávicího traktu nakonec zachránila životy, které by jinak byly ztraceny kvůli podvýživě.

Předchozí formule PN se skládaly z dextrózy a bílkovinných hydrolyzátů buď kaseinu, nebo fibrinu, které byly později nahrazeny krystalickými aminokyselinami. Intravenózní infuze lipidů byly k dispozici až v 70. letech 20. století. V 80. letech se zdrojem kalorií staly intravenózní lipidové emulze. Ve stejné době FDA schválila celkovou parenterální výživu (TPN), nutriční příměsi tukových emulzí kombinovaných s dalšími živinami v jedné směsi. Dnes je PN komplexní směsí až 40 různých chemických látek nebo složek živin. Jako u každého komplexního přípravku se mohou vyskytnout problémy se stabilitou a kompatibilitou. Nesprávné složení nebo kontaminace mohou mít za následek poškození nebo dokonce smrt. Mezi komplikace PN patří infekce žilního katétru, hepatobiliární onemocnění a poruchy glukózy. Komplikace lze minimalizovat pečlivým výběrem pacienta. Tento článek se zabývá nutričními přednostmi PN a jejím použitím v onkologii.

ENTERÁLNÍ VS PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA

Specializovaná nutriční podpora (SNS) je k dispozici ve dvou formách: parenterální výživa a enterální výživa. Obě formy se používají k prevenci podvýživy u pacientů, kteří jinak nejsou schopni uspokojit odhadované nutriční požadavky perorální cestou.

U pacientů s rizikem podvýživy, kteří jsou kandidáty na SNS, dochází k nedobrovolnému úbytku hmotnosti o více než 10 % v průběhu 2 až 3 měsíců, váží méně než 75 % své ideální nebo obvyklé hmotnosti a výsledky laboratorních testů ukazují prealbumin méně než 10 mg/dl nebo mají v anamnéze nedostatečný perorální příjem po dobu delší než 7 dní.

Enterální výživa poskytuje potřebné živiny pacientům, kteří mají funkční trávicí trakt, ale nemohou přijímat živiny perorálně. Enterální výživa vyžaduje zavedení vyživovací sondy přímo do gastrointestinálního traktu, která poskytuje tekutou výživu pomocí pumpy, bolusu nebo gravitační výživy. Doporučuje se u pacientů, u nichž přístup do gastrointestinálního traktu nezpůsobuje trauma.

Parenterální výživa poskytuje potřebné živiny pacientům intravenózně, čímž obchází nefunkční gastrointestinální trakt. Preparát PN dodává energii, tekutiny a různé léky prostřednictvím periferního nebo centrálního žilního přístupu. PN se doporučuje pacientům, kteří mohou být nebo jsou podvyživení a nejsou kandidáty na enterální výživu. Parenterální výživa by se neměla rutinně používat u pacientů s intaktním gastrointestinálním traktem. PN je spojena s větším počtem infekčních komplikací, nezachovává funkci gastrointestinálního traktu a je dražší než enterální výživa.

INDIKACE PRO PARENTERÁLNÍ VÝŽIVU

Podle směrnic Americké společnosti pro parenterální a enterální výživu (ASPEN) jsou vhodnými kandidáty pro PN pacienti, kteří nemohou, neměli by nebo nechtějí jíst dostatečně k udržení adekvátního nutričního stavu a mají potenciál stát se podvyživenými.2 U těchto pacientů selhaly pokusy o enterální výživu se zavedením postpylorické sondy. PN je rovněž indikována u pacientů se syndromem krátkého střeva, zejména pokud po operaci zůstává méně než 150 cm tenkého střeva, a u gastrointestinální píštěle s výjimkou případů, kdy lze enterální přístup umístit distálně od píštěle nebo je objemový výdej menší než 200 ml/den. Kriticky nemocní pacienti, kteří nemohou přijímat enterální výživu a stav “nic do úst” bude trvat déle než 4 až 5 dní, jsou kandidáty na PN. Zahajuje se také u onkologických pacientů se symptomy souvisejícími s léčbou, které ovlivňují perorální příjem (např. mukositida, stomatitida, ezofagitida), pokud symptomy trvají déle než 7 dní (tabulka 1). Parenterální výživa není dobře tolerována v případě těžké hyperglykémie, azotémie, encefalopatie, hyperosmolarity a těžké nerovnováhy elektrolytů a tekutin a měla by být pozastavena, dokud nedojde ke zlepšení.

MAKRONUTRIČNÍ SLOŽENÍ

Sacharidy jsou primárním zdrojem energie pro lidské tělo. Mozek a nervové tkáně, erytrocyty, leukocyty, oční čočka a dřeň ledvin glukózu buď vyžadují, nebo ji přednostně využívají. Základem všech roztoků PN jsou sacharidy, nejčastěji monohydrát dextrózy. Dextróza poskytuje 3,4 kcal/kg a je k dispozici v koncentracích od 5 % do 70 %, přičemž vyšší koncentrace se používají především u pacientů s omezením tekutin.

Bílkoviny jsou nezbytné pro udržení buněčné struktury, obnovu tkání, imunitní obranu a kosterní svalovou hmotu. Bílkoviny jsou poskytovány ve formě krystalických aminokyselin v koncentraci od 3 % do 20 %. Aminokyseliny poskytují 4 kcal/kg.

Roztoky aminokyselin jsou obvykle fyziologickou směsí esenciálních i neesenciálních aminokyselin. K dispozici jsou roztoky aminokyselin specifické pro jednotlivá onemocnění, které se používají především při onemocnění ledvin a jater. Pacienti s klesající funkcí ledvin, kteří ještě nejsou kandidáty na dialýzu, jsou při infuzi neesenciálních aminokyselin ohroženi akumulací dusíku močoviny. Tito pacienti dostávají pouze esenciální aminokyseliny. Pacienti s těžkou jaterní encefalopatií mohou mít prospěch z aminokyselin s rozvětveným řetězcem (BCAA). BCAA jsou oxidovány primárně ve svalech, nikoliv v játrech, což v případě jaterního selhání zachovává jaterní metabolické dráhy. Obecně platí, že roztoky aminokyselin specifické pro dané onemocnění nabízejí neúplný profil aminokyselin a neměly by se používat déle než 2 týdny.

Lipidy v emulzi olej ve vodě v koncentracích od 10 % do 30 % poskytují tuky v PN. Lipidové roztoky, které jsou v současné době dostupné ve Spojených státech, obsahují triglyceridy s dlouhým řetězcem (LCT) ve formě sójového nebo světlicového oleje, vaječné fosfolipidy jako emulgátor, vodu a glycerol pro vytvoření izotonického roztoku.

Zařazení lipidů do intravenózní výživy zabraňuje nedostatku esenciálních mastných kyselin (EFA). Roztoky, které poskytují až 4 % celkových kalorií z kyseliny linolové nebo 10 % celkových kalorií z emulzí na bázi světlicového oleje, splní denní požadavky na EFA. Pacienti, kteří dostávají PN bez lipidů, obvykle ti s alergií na vejce, by měli být sledováni kvůli nedostatku EFA. Nadměrné vypadávání vlasů, špatné hojení ran, suchá a šupinatá kůže a výsledky laboratorních testů na poměr trien:tetraen vyšší než 0,2 jsou ukazateli nedostatku EFA. U pacientů s alergií na vaječné fosfolipidy lze k prevenci nedostatku EFA na kůži aplikovat olej. Doporučené dávkování je 2 až 3 mg/kg/d oleje ze semen světlice barvířské po dobu 12 týdnů.

Z čísla z 1. srpna 2011 časopisu Oncology Nurse Advisor

.