Komentář

Chronická nevolnost a zvracení jsou pro pacienty s diabetem obzvláště škodlivé. Tyto příznaky jsou nejen stresující a nepříjemné, ale také narušují každodenní fungování a podporují zhoršení metabolické kontroly. Zvracení je zdrojem vysokých nákladů na hospitalizaci a využívání zdravotní péče u diabetických pacientů.

Má A.M. gastroparézu?

Gastroparéza je definována přítomností opožděného vyprazdňování žaludku bez mechanické obstrukce. Tuto abnormalitu lze prokázat zadrženou potravou při zobrazovacích vyšetřeních nebo endoskopii po nočním lačnění nebo přesněji opožděným vyprazdňováním radionuklidu při kvantitativním vyšetření vyprazdňování žaludku, jak tomu bylo v tomto případě. Jako příčina opožděného vyprazdňování musí být vyloučena obstrukce v antropylorické oblasti, duodenu nebo proximálním tenkém střevě (např. v důsledku vředové choroby nebo nádoru). Toho se obvykle dosáhne pomocí endoskopie, jak bylo provedeno u A.M., který skutečně trpí gastroparézou.

Naneštěstí jsou příznaky horní části trávicího traktu, zejména nevolnost a zvracení, příliš často přisuzovány gastroparéze, která se pak stává středem pozornosti terapie. Gastroparéza se vyskytuje u diabetiků i nediabetiků a má mnoho příčin. Opožděné vyprazdňování žaludku, stejně jako pomalý tranzit v jiných střevních orgánech, se zdá být jedním z gastrointestinálních následků diabetu, ale vzhledem k mnoha dalším příčinám je vztah gastroparézy k markerům postupujícího diabetu (včetně neuropatie) u symptomatických pacientů pouze skromný. Až 40 % nediabetických pacientů s funkční nevolností a zvracením a bez definovatelného patologického vysvětlení příznaků má rovněž opožděné vyprazdňování žaludku. Gastroparéza by tedy měla být považována za nespecifický nález u diabetu a nemusí souviset s metabolickou poruchou.

Ve většině případů je vztah symptomů k opožděnému vyprazdňování ještě nejistější. Gastroparéza je u diabetiků obvykle asymptomatická. Špatná korelace mezi stupněm symptomů a stupněm zpoždění vyprazdňování je známá, ale její uznání je pomalé, a to i ze strany gastroenterologické komunity. Výsledky léčebných studií tuto disociaci dále podpořily.

Pravidelná léčba metoklopramidem (Reglan) může zlepšit přetrvávající nevolnost a zvracení u diabetických pacientů, ale mnoho lékařů si neuvědomuje, že jeho účinky na vyprazdňování žaludku jsou často nevýznamné již po 2 měsících nepřetržitého užívání. Stejně tak příznivé účinky domperidonu (Motilium) (dalšího prokinetika s dopaminergními antagonisty, které není schváleno pro použití ve Spojených státech) na zvracení nelze přičítat zlepšení vyprazdňování žaludku. Obě tyto látky mají centrální antiemetické účinky, které zřejmě vysvětlují jejich trvalý přínos v klinické praxi.

U většiny diabetických pacientů se zvracením nedochází ke změně vyprazdňování žaludku, která by doprovázela spontánní ústup příznaků. Nález gastroparézy by tedy neměl omezovat hodnocení alternativních příčin nevolnosti a zvracení, ani by neměl být nutně přisuzován diabetu nebo omezovat intervence na přístupy, které urychlují vyprazdňování žaludku.

Bylo by užitečné podrobnější neuropsychiatrické hodnocení?

Nález důkazu periferní nebo autonomní neuropatie by mohl poskytnout podporu diabetické etiologii zpoždění, ale nepřinesl by žádný další přímý klinický přínos. Další neurologické příznaky a nálezy jsou obvykle přítomny u pacientů s onemocněním centrálního nervového systému (CNS), které vyvolává zvracení (např. malignita, infarkt, infekce). Psychiatrické příznaky úzkosti nebo deprese jsou u pacientů s funkční nevolností a zvracením časté, ale mají stejně mlhavou roli při vzniku nebo přetrvávání těchto příznaků jako u jiných funkčních gastrointestinálních syndromů.

Přesto může být ke snížení příznaků na přijatelnou úroveň nutné vyřešení aktivního psychiatrického onemocnění. Při průřezovém hodnocení diabetických pacientů s gastrointestinálními symptomy (včetně nevolnosti a zvracení) psychiatrické symptomy předpovídají přítomnost i závažnost somatických symptomů – na rozdíl od špatné prediktivní hodnoty gastroparézy. V důsledku toho může mít alespoň zběžné psychiatrické posouzení důležité důsledky pro léčbu.

Jaké další možnosti léčby by bylo možné vyzkoušet?

Zaměření na opožděné vyprazdňování žaludku způsobilo, že mnoho diabetických pacientů s chronickou nevolností a zvracením nebylo dostatečně léčeno. “Prokinetika” jsou obvykle nabízena jako první a mohou být pro některé pacienty přínosná. Přínos se však pravděpodobně neomezuje pouze na prokinetické účinky. Jak již bylo zmíněno, metoklopramid a domperidon mají výrazné centrální antiemetické účinky, které jsou trvalé. Cisaprid (Propulsid), nyní s velmi omezenou dostupností ve Spojených státech, byl propagován pro své prokinetické vlastnosti a má trvalejší účinky na vyprazdňování žaludku než jiné sloučeniny. Tento 5HT4 agonista však také příznivě ovlivňuje viscerální senzorický vstup do CNS a potenciálně tímto mechanismem byl účinný u nediabetických pacientů s funkčními symptomy (s gastroparézou nebo bez ní). Erytromycin působí primárně prokineticky, ale jeho příznivé účinky u diabetu jsou omezené.

Když jsou studie prokinetické léčby vyčerpány, lékaři jsou často bezradní při hledání alternativní léčby. Na základě dostupných informací, zejména špatné souvislosti gastroparézy se symptomy, dáváme přednost léčbě diabetických pacientů stejným způsobem jako u nediabetických pacientů s chronickými funkčními gastrointestinálními obtížemi. U některých pacientů mohou být anticholinergika/antipazmodika, jakkoli se to může zdát protichůdné, prospěšná. Další konvenční antiemetika (např. prochlorperazin , prometazin ) mohou být užitečná, ale kvůli vedlejším účinkům jsou pro chronické, každodenní užívání méně atraktivní.

Antidepresiva, zejména tricyklická antidepresiva v nízkých denních dávkách, mohou být obzvláště užitečná. Tyto léky prospívají více než 80 % nediabetických pacientů se syndromem chronického zvracení, u nichž selhaly jiné přístupy, přičemž přínosy nijak nápadně nesouvisí s působením psychiatrických léků. Předběžné údaje podporují podobnou účinnost při otevřeném užívání tricyklických antidepresiv u diabetiků. A.M. byla léčena a udržována na nortriptylinu (Pamelor) v dávce 50 mg/den před spaním s rychlou a trvalou odpovědí.

Současná antidepresiva, včetně SSRI, mohou působit jiným mechanismem a byla pro tuto indikaci méně studována. Vyhrazujeme je pro pacienty s aktivními příznaky úzkosti a/nebo deprese, které mohou narušovat odpověď na léčbu.

Psychoterapie a behaviorální intervence mohou mít rovněž význam v refrakterních případech. Implantované elektrické žaludeční stimulátory, původně zkoumané jako potenciální prokinetické zařízení, jsou nyní aktivně zkoumány u diabetiků i nediabetiků s chronickou nevolností a zvracením pro jejich příznivý vliv na viscerální aferentní (senzorickou) modulaci spíše než na vyprazdňování žaludku.