Neurony prvního řádu

Primární senzitivní neuronová těla pro aferentní trigeminální vlákna (V1-V3) se nacházejí v trigeminálním (gasserském nebo semilunárním) gangliu, které je uloženo v petrózní části spánkové kosti.3,4 V této oblasti se nachází Meckelova jeskyně, duralem vystlaná dutina ve střední jámě lební přiléhající k petróznímu vrcholu, v níž se nachází gasserské ganglion a jeho větve vycházející do petrózní části spánkové kosti. Jediný velký senzomotorický kořen trojklanného nervu prochází do Gasserova ganglia a poté vyúsťuje do tří oddílů trojklanného nervu, které vystupují z lebeční spodiny odlišnými otvory: V1 vystupuje přes horní orbitální štěrbinu, V2 přes foramen rotundum a V3 přes foramen ovale.

Oftalmický oddíl trojklanného nervu (V1) je zcela senzorický (všechny modality) a inervuje oko, orbitu a nos. V1 prochází uvnitř kavernózního sinu, kde leží inferolaterálně od okohybného, trochleárního a abdukčního nervu. Z kavernózní dutiny pokračuje V1 přes horní orbitální štěrbinu, stále ve spojení s lebečními nervy III, IV a VI, a pak se rozdělí na slzný, čelní a nosní nerv. Slzné větve inervují očnici a oko, čelní větve inervují horní víčko a čelo a nazociliární větve inervují nosní dutinu a nosní dutiny. Kožní vlákna se dostávají do kůže přes supraorbitální otvor podél hřebene obočí. Menší tentoriální a durální větve inervují tentorium cerebelli a dura mater.5 Vazomotorická vlákna z trigeminálního systému (trigeminovaskulární inervace) poskytují autonomní vstupy do intrakraniálních cév a modulují zvýšení krevního průtoku. A konečně autonomní vlákna z lícního nervu (CN VII) “navazují” na V1 a poskytují parasympatickou inervaci slzné žláze (tab. 10-2).

Čelní oddíl (V2) je rovněž zcela senzorický; inervuje kůži tváře, nos, dolní víčko, horní ret, nosohltan, měkké a tvrdé patro, čelistní dutinu a horní zuby. Malá meningeální větev navazuje na střední meningeální tepnu a zásobuje tvrdou plenu mozkovou.5 Vlákna V2 opouštějí gaseriánské ganglion, vycházejí z foramen rotundum a vedou dolů v kavernózním sinu. Axony V2 procházejí pterygopalatinální jamkou a vystupují z infraorbitálního otvoru. Tyto kožní větve zahrnují zygomaticotemporální, zygomaticofaciální a infraorbitální nerv, zatímco větve inervující nosohltan a čelistní dutiny zahrnují velký a malý patrový nerv, nazopalatinální nerv a faryngeální nerv. V2 inervace horních zubů, čelistních dutin a patra probíhá prostřednictvím předních, středních a zadních horních alveolárních nervů. Autonomní vlákna, která vycházejí z horních slinných jader lícního nervu (CN VII), doprovázejí větve V2 a tvoří povrchový petrosální nerv (viz tabulka 10-2). Tato vlákna synaptují v pterygopalatinálním gangliu a postgangliová vlákna zajišťují parasympatický vstup do slzných, nosních a patrových žláz.

Mandibulární divize (V3) přenáší senzorická i motorická vlákna do dolní části obličeje. Kromě toho zprostředkovává bolest a dotykové vjemy (nikoli však chuť) z předních dvou třetin jazyka. Axony V3 opouštějí Gasserovo ganglion a vystupují z baze lební přes foramen ovale. Vlákna se rozvětvují hlubokým obličejem laterálně od mediálních pterygoidních svalů a poté se dělí na větve, které zajišťují čití kůže kolem dolní čelisti, brady a ucha (lingvální, aurikulotemporální a mentální větev) a sliznice kolem vnitřní tváře (bukální větev), dolních zubů (dolní alveolární nervy) a dura (meningeální větev). Parasympatická vlákna z CN VII a CN IX synapse probíhají v submandibulárním a otickém gangliu a prostřednictvím větví V3 se promítají do podčelistních, respektive příušních žláz (viz tabulka 10-2).

Senzorické axony z V1- až V3-inervovaných oblastí obličeje dosahují trigeminového ganglia, kde buněčná těla těchto periferních axonů vysílají centrální axony v solitárním senzorickém kořeni do midpons. V mozkovém kmeni se tyto svazky axonů rozdvojují do fasciklů, které končí rostrálně nebo kaudálně.6 Synapse se v mozkovém kmeni vyskytují ve třech smyslových podjádrech, která se táhnou od horní krční páteře k pontomesencefalickému spojení. Patří mezi ně spinální (sestupný) trigeminový trakt a jádro, hlavní senzorické jádro a mezencefalické jádro, z nichž každé plní odlišnou trigeminovou funkci.

Vlákna vstupující do spinálního trigeminálního traktu procházejí kaudálně do spinálního jádra v obráceném somatotopickém uspořádání (V1 ventrálně, V2 mediálně a V3 dorzálně) a přenášejí většinu nociceptivních a kožních vstupů zprostředkovaných trigeminálním systémem. Spinální trigeminální dráha zasahuje do horní krční míchy a aferenty synaptují na bezprostředně sousedící míšní jádro. Spinální trigeminální jádro lze cytoarchitektonicky rozdělit na pars oralis, které přijímá senzorické vstupy z ústní a nosní oblasti, a pars interpolaris a pars caudalis, které přijímají aferenty z kožních částí obličeje. V rámci pars caudalis jsou čtyři somatotopicky uspořádané lamely (I-IV) podobné centrální šedé zóně míchy, které rozdělují senzorické vstupy na bolest a taktilní podněty. V rámci míšního trigeminálního jádra jsou navrženy dvě somatotopické homunkuly pro reprezentaci bolesti v obličeji. Zaprvé existuje rostokaudální reprezentace obličejové inervace tak, že mandibulární oblasti končí více rostrálně, následují maxilární a oftalmické oblasti více kaudálně zasahující do krční míchy. Toto zastoupení obličeje se liší od druhého homunkulárního vzorce, takzvaného vzorce “cibulové slupky”, kdy jsou ústa a nos (centrální oblasti) v mozkovém kmeni zastoupeny rostrálně, zatímco tváře, oči a uši (perifernější obličejové oblasti) jsou zastoupeny více kaudálně (obr. 10-1B).

Druhé jádro mozkového kmene, hlavní senzorické jádro, přijímá hmatová a tlaková vlákna, která vstoupila do midpons a rozšířila se rostrálně. Tyto vstupy jsou somatotopicky uspořádány podobně jako míšní trigeminální trakt. Buňky v hlavním senzorickém jádru mají velká receptivní pole; reagují na různé hmatové a tlakové podněty aplikované na kůži, sliznice, patro, orbitu a zuby.

Třetí jádro, mezencefalické jádro, se nachází dorzolaterálně nad středním mozečkovým pedunklem v blízkosti pontomesencefalického spojení a sousedí se čtvrtou komorou. Aferentní vlákna do mezencefalického jádra putují v rámci motorického kořene trojklanného nervu a přenášejí především kinestetický vjem ze zubů, orofaryngu a čelistí z receptorů pro natažení v žvýkacích svalech a fungují jako aferentní část reflexu trhnutí čelistí. Buněčná těla těchto neuronů se nacházejí v mezencefalickém jádru.

.