Podle dvojice prezentací, které zazněly minulý týden na mezinárodním kongresu DigitalInternational Liver Congress 2020, může přerušení dlouhodobé nukleosidové/nukleotidové antivirové léčby hepatitidy B umožnit některým lidem dosáhnout vyléčení. K tomu může dojít proto, že vzplanutí virové replikace a zánětu, ke kterému může dojít po ukončení podávání léků, vyvolá trvalou imunitní kontrolu viru.

Nukleosidová/nukleotidová analoga, jako je tenofovir disoproxil fumarát (TDF; Viread), tenofovir alafenamid (TAF; Vemlidy) a entekavir (Baraclude), mohou během léčby udržet potlačenou replikaci viru hepatitidy B (HBV), ale zřídka vedou k vyléčení. Při užívání samotných antivirotik dochází ke ztrátě antigenu hepatitidy B (HBsAg) nebo sérokonverzi protilátek proti hepatitidě B jen velmi málo lidí a směrnice doporučují časově neomezenou léčbu.

Prof. Florian van Bömmel z Univerzitní nemocnice v Lipsku v Německu a jeho kolegové hodnotili účinek přerušení léčby nukleosidy/nukleotidy ve studii Stop-NUC.

Studie zahrnovala 158 osob s chronickou infekcí HBV s negativním antigenem hepatitidy B “e” (HBeAg), které měly supresi virové zátěže pod 1000 IU/ml po dobu nejméně čtyř let při užívání TDF,entecaviru, lamivudinu (Epivir) nebo telbivudinu (Sebivo). O něco více než 60 % tvořili muži, přibližně 80 % běloši a průměrný věk byl 52 let.

Při vstupu do studie měli normální hladinu jaterních enzymů ALT a u žádného z nich ještě nedošlo k pokročilé fibróze nebo cirhóze.

Vyloučeny byly osoby s rakovinou jater, osoby s infekcí HIV, hepatitidou C nebo hepatitidou Dco a osoby, které hodně pily.

Účastníkům byla náhodně přidělena možnost buď ukončit, nebo pokračovat v antivirové léčbě. Sledování pokračovalo po dobu 96 týdnů

V průběhu sledování došlo u všech pacientů, kteří přestali užívat antivirotika, ke vzplanutí virové nálože, přičemž HBV DNA překročila 20 IU/ml. V některých případech však byly přechodnéa pacienti pokračovali v opětovné supresi viru bez léků. Po 96 týdnech mělo 18 % účastníků, kteří přestali užívat antivirotika, supresi viru.

Návrat virové replikace byl spojen s nárůstem hladiny ALT, což je ukazatel zánětu. Vzestup ALT byl pozorován přibližně u třetiny osob, které přestaly užívat antivirotika, ale ve většině případů se ALT normalizovala i bez léčby. Po 96 týdnech mělo 77 % osob, které přestaly užívat antivirotika, hladinu ALTv normálním rozmezí. Výzkumníci zjistili, že 41 % osob, které léčbu ukončily, bylo v “trvalé remisi”, definované jako osoby s HBV DNA pod 2000 IU/ml a normálním ALT.

U nikoho z těch, kdo léčbu ukončili, se nevyskytly závažné nežádoucí příhody související s ukončením léčby nukleosidy/nukleotidy, uvedl van Bömmel.

U osmi osob (10 %), které přestaly užívat antivirotika – ale u žádné z těch, které zůstaly na léčbě – došlo do 96. týdne ke ztrátě HBsAg. K tomu docházelo častěji u osob s nízkými hladinami HBsAg (pod 1000 IU/ml) na počátku léčby: u 28 % těchto osob došlo ke ztrátě HBsAg.

K úbytku HBsAg docházelo po celou dobu sledování, přičemž u některých osob došlo k prudkému poklesu brzy po ukončení léčby a u jiných k pomalému, stálému poklesu, uvedl van Bömmel. Autoři studie ve svém abstraktu (i když ne v prezentaci) zmínili, že šest lidí (8 %) dosáhlo sérokonverze,což považují za vyšší laťku, které je třeba dosáhnout.

Jedenáct lidí (14 %) znovu zahájilo léčbu z důvodu závažného nebo přetrvávajícího zvýšení jaterních enzymů, vysoké virové zátěže nebo rozhodnutí jejich lékaře. Dvě třetiny (68 %) však neměly žádnou indikaci k léčbě podle současných doporučení EASL.

“Tatoprvní rozsáhlá randomizovaná studie prokazuje potenciál přerušení dlouhodobé léčby pro navození trvalé kontroly a funkčního vyléčení u pacientů sHBeAg chronickou hepatitidou B,” uzavřeli výzkumníci.

Dalšístudie Dr. Samuela Halla z nemocnice St Vincent v Melbourne a jeho kolegůse rovněž zabývala změnami hladin HBsAg po přerušení léčby nukleosidy/nukleotidy u převážně asijské, ale jinak podobné populace.

StudieNA-STOP zahrnovala osoby s virovou supresí po dobu nejméně 18 měsíců. Většina z nich užívala TDFnebo entekavir. Tato studie bude rovněž pokračovat po dobu 96 týdnů; Hall prezentoval průběžné výsledky u 107 osob sledovaných do 48. týdne.

Heretoo, u všech, kteří přerušili léčbu, došlo k reaktivaci viru. Dále u 42 % došlo k vzestupu ALT na více než dvojnásobek horní hranice normy a u 21 % k vzestupu na více než desetinásobek horní hranice. Jak virová recidiva, tak vzplanutí ALTse objevily dříve u osob, které ukončily léčbu TDF, ve srovnání s těmi, které ukončily léčbuentecavirem.

U pěti osob (5 %) došlo ke ztrátě HBsAg. Opět k tomu častěji docházelo u osob s nižšími hladinami HBsAg na počátku studie.

Halda popsal dva vzorce: “dobré vzplanutí” (pozorované u pěti pacientů), které zahrnovalo časné prudké, ale krátké zvýšení HBV DNA a ALT a hluboké snížení hladin HBsAg, a “špatné vzplanutí” (pozorované u 21 pacientů), které zahrnovalo menší, ale trvalejší zvýšení virové nálože, přetrvávající nebo opakované zvýšení ALT a malý pokles hladin HBsAg.

Dvanáct lidí (11 %) znovu zahájilo léčbu kvůli zvýšené virové náloži a ALT. Většina z nich však nesplňovala tradiční kritéria pro zahájení léčby po 48 týdnech od ukončení léčby, přičemž 41 % mělo HBV DNA pod 2000 IU/ml a 72 % mělo téměř normální hodnotu ALT.

“Dosavadní údaje podporují místo pro vysazení léčby u vybraných pacientů na dlouhodobé léčbě,” uzavřeli výzkumníci.

VanBömmel poznamenal, že k posouzení účinků přerušení antivirové léčby bude zapotřebí více než dvouletého sledování, protože u některých osob se HBsAg objevil až na konci studie Stop-NUC. Při dalším sledování je možné, že ztráty HBsAg dosáhne i více osob ve studii NA-Stop.

VanBömmel upozornil, že ke vzplanutí ALT dochází i běhemdruhého roku po ukončení podávání antivirotik, takže je nutné dlouhodobé sledování.

.