Úvod

Slzný karunkl se nachází na vnitřním koutku oka a jeho nekeratinizovaný epitel se podobá epitelu spojivky. Obsahuje vlasové folikuly, mazové žlázy, potní žlázy a další tkáně, které jsou přítomny v kůži, a také přídatné slzné žlázy.1 Proto se v slzném karunkulu může potenciálně vyvinout některý z nádorů, které mohou vzniknout v kůži, spojivce a slzné žláze. Zůstává sporné, zda by nádory vznikající na slzném karunkule měly být klasifikovány jako nádory víček nebo spojivky, ale tyto léze jsou obecně klasifikovány podle tkáně původu, pokud je provedeno histopatologické vyšetření.

Nádory spojivky jsou relativně vzácné.2 Zejména nádory spojivky vyskytující se na slzném karunkule jsou vzácné a obecně se uvádí, že tvoří pouze 4-5 % všech nádorů spojivky.3-5 V předchozích zprávách představují většinu těchto lézí nevoidní a papilomatózní nádory.2-6 Na druhou stranu nádory slzného karunkula klasifikované jako nádory víčka zahrnují benigní novotvary, jako je hyperplazie mazových žláz, cystický tumor a névus, a také maligní novotvary, jako je karcinom mazové žlázy. Proto je velmi důležité pečlivé odlišení benigních a maligních nádorů vznikajících na tomto místě.5-7 Podle naší předchozí studie bylo 102 ze 118 nádorů víček (86,4 %) benigních a pouze 16 nádorů (13,6 %) bylo maligních.8 Kromě toho byly nalezeny pouze čtyři nádory (3,4 %) na vnitřním kantu oka, přičemž všechny byly benigní, včetně dvou névů a dvou epidermálních cyst. Tyto zprávy naznačují, že nádory vycházející z mazových žláz jsou velmi vzácné.

Popisujeme případ pacienta, který podstoupil kurativní resekci hyperplazie mazových žláz na slzném karunkule, která byla spojena s papilomatózní složkou, v níž byl detekován lidský papilomavirus (HPV).

Instituční revizní komise v nemocnici Juntendo University Shizuoka plně schválila naši případovou studii. Číslo schválení bylo RIN-568. Autoři rovněž získali od pacientky písemný informovaný souhlas se zapojením do případové studie podle “Etických pokynů pro lékařský a zdravotnický výzkum zahrnující lidské subjekty” stanovených Ministerstvem školství, kultury, sportu, vědy a technologie a Ministerstvem zdravotnictví, práce a sociálních věcí.14 Byly dodrženy zásady Helsinské deklarace a od pacienta byl před operací získán písemný informovaný souhlas.

Prezentace případu

Pětasedmdesátiletý muž navštívil místního oftalmologa kvůli nepříjemným pocitům a pocitu cizího tělesa v důsledku útvaru na vnitřním koutku levého oka. Poprvé si útvaru všiml asi před 10 lety a nedávno se zvětšil. Byl odeslán na oftalmologické oddělení nemocnice Juntendo University Shizuoka k podrobnému vyšetření a léčbě. Jeho anamnéza zahrnovala hypertenzi a hyperplazii prostaty, zatímco rodinná anamnéza k tomu nepřispívala. Při první návštěvě bylo korigované vidění 1,2 na obou očích pomocí Snellenovy tabulky. Nebyly zjištěny žádné významné abnormality polohy očí nebo očních pohybů. Mikroskopie štěrbinovou lampou odhalila nádor na slzném karunkule levého oka. Útvar měřil ~2×2,5 mm. Jeho spodina měla hladký povrch a byla bělavá s rozšířenými kapilárami (obr. 1A). Tyto nálezy svědčily pro zvětšený slzný karunkl. Apikální část tumoru však vykazovala mírnou hyperémii a měla vzhled podobný papilomu. Po inverzi vystupující části nádoru, která zřejmě vyrůstala z palpebrální štěrbiny, vatovou tyčinkou byla poblíž středu léze pozorována “struktura podobná pupku” (obrázek 1B). Kromě toho byla na obou očích zjištěna časná katarakta, ale na fundu nebyly žádné významné změny a nitrooční tlak byl normální.

Obrázek 1 Klinický vzhled nádoru slzného karunkula při první návštěvě. Poznámky: (A) Vnější strana nádoru. Vypadal jako hladký povrch a byl bělavý s rozšířenými kapilárami. Apikální část nádoru měla navíc vzhled podobný papilomu s mírnou hyperémií (*). (B) Zadní strana nádoru. Na zadní straně byla poblíž středu léze pozorována “struktura podobná pupku” (šipka).

Na základě těchto nálezů bylo vysloveno podezření na benigní nádor vnitřního kantu, například hyperplazii mazových žláz. Pro zmírnění příznaků pacienta byla 2 týdny po první návštěvě provedena kompletní resekce této léze. Operace byla provedena za lokální instilace 0,4% oftalmologického roztoku oxybuprokainu hydrochloridu (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japonsko) a lokální anestezie injekcí 1% lidokainu (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokio, Japonsko) do bulbární spojivky po obvodu léze. Nádor vycházel ze spojivkové tkáně u slzného karunkula, ale nezasahoval oční víčko ani punktum. Kompletní resekce nádoru, včetně oblasti, která zřejmě obsahovala mazové žlázy slzného karunkula, vedla k odstranění nejen bělavých mazových žláz, ale i samotného karunkula. Defekt byl uzavřen jedním stehem přes bulbární spojivkový epitel pomocí nitě 8-0 Polysorb™ (Covidien, NY, USA). Mezi nádorem a okolními tkáněmi nebyly žádné adheze. Příznaky pacienta, včetně pocitu cizího tělesa a očního diskomfortu, po operaci postupně ustoupily.

Histopatologické nálezy

Resekovaný nádor byl po obarvení H&E podroben histopatologickému vyšetření (obrázek 2). Na bázi nádoru byla pozorována hyperplazie mazových žláz zahrnující adipocyty a mírná infiltrace zánětlivými buňkami. Apikální část nádoru připomínala spojivkový papilom a byla patrná papilární proliferace epitelu, ačkoli jeho povrch byl hladký. Nádorový parenchym tvořila stopkovitá masa tvořená vysoce vaskulární fibrózní pojivovou tkání a hranice mezi lézí a epitelem byla zřetelná.

Obrázek 2 Histopatologické nálezy při barvení pomocí H&E. Poznámky: (A) Vzhled oblastí papilomů a hyperplazie mazových žláz. Apikální část nádoru připomínala spojivkový papilom a byla patrná papilární proliferace epitelu (*). Na bázi nádoru byla pozorována hyperplazie mazových žláz. Sloupec = 1 mm. (B) Snímek oblasti hyperplazie mazových žláz při velkém zvětšení. Byla pozorována hyperplazie mazových žláz zahrnující adipocyty s mírnou infiltrací zánětlivými buňkami (☆). Bar=400 µm.

Analýza HPV v papilomatózní složce

Pro vyšetření možné infekce HPV jsme použili postup genotypizace, který umožňuje současnou detekci 16 vysoce a nízce rizikových genitálních typů HPV pomocí multiplexní PCR v jedné reakční zkumavce analyzované společností GeneticLab Co. (Sapporo, Japonsko). Apikální část nádoru s papilomovými rysy byla podrobena in situ hybridizaci pomocí sondy HPV DNA9. Test byl zaměřen na typy HPV -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 a -66, z nichž byl detekován pouze HPV-51 (obrázek 3).

Obrázek 3 Výsledek hybridizace in situ na pozitivitu HPV Poznámky: Hybridizace in situ na pozitivitu HPV: HPV-51 byl detekován v apikální části (trojúhelník). IS: Aminolevulinát deltasyntáza 1 byla amplifikována pro multiplexní PCR. ES pro multiplexní PCR: Fragmenty DNA odvozené z Brevundimonas diminuta klonované do plazmidu pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) byly přidány do PCR směsí spolu s externími plazmidově specifickými primery. HPV-35 byl zanedbatelný (*). Zkratky: ES, externí pozitivní standard; HPV, lidský papilomavirus; IS, interní pozitivní standard.

Klinický průběh

Do 2. týdne nedošlo k recidivě nádoru.5 let po operaci (obrázek 4).

Obrázek 4 Klinický vzhled po resekci nádoru. Poznámky: Do 3 let po operaci nedošlo k recidivě nádoru.

Od pacienta byl získán informovaný písemný souhlas se zveřejněním podrobností o případu a snímků.

Diskuse

Úloha slzného karunkula není zcela objasněna. Vzhledem k tomu, že obsahuje hojné mazové žlázy a má vlasové folikuly, byla jako možná role navržena jak sekreční funkce, tak odstraňování cizorodých látek z oka. U člověka leží semilunární záhyb bulbární spojivky blíže k oční kouli než slzný karunkl. Předpokládá se, že semilunární řasa je vestigiální lidský orgán odpovídající nikotinové membráně. Většina primátů má semilunární záhyb, zatímco mnoho jiných živočišných druhů má nikotinovou membránu na vnitřním koutku oka. Nikotinová blána se někdy označuje jako třetí oční víčko a je údajně zodpovědná za ochranu povrchu oční koule a odstraňování cizích látek. Mezi savci mají hlodavci a masožravci Harderovu žlázu, což je mazová žláza umístěná v očnici za nikotinovou blánou, ale tato žláza existuje pouze u některých primátů.10 Harderova žláza je jedinou žlázou, která vylučuje lipidy prostřednictvím exocytózy. Její funkce se u savců pravděpodobně liší, např. chrání povrch oka u vodních savců nebo funguje jako mazová žláza či přitahovací žláza u hlodavců a zajícovců.11 Někteří autoři na základě anatomických i histologických úvah předpokládají, že slzný karunkl je u člověka pozůstatkem Harderovy žlázy.

Slzný karunkl podle nich vykazuje vlastnosti sliznice i kůže a obsahuje mazové žlázy a přídatné slzné žlázy. Stejně jako u nádorů jinde je velmi důležité rozlišovat mezi benigními a maligními nádory slzného karunkula vzhledem k rozdílné prognóze. Nejčastějším maligním nádorem slzného karunku je adenokarcinom. Makroskopicky má adenokarcinom nepravidelný povrch a skvrnitý vzhled se žlutou až žlutobílou barvou. Nádor tohoto pacienta měl následující makroskopické znaky: Všechny tyto nálezy byly charakteristické pro hyperplazii mazové žlázy. 1) původ ze slzného karunku, 2) hladký bělavý povrch s pruhovanou kresbou a 3) “pupkovitá struktura”, která byla pravděpodobně vývodem mazové žlázy.6,12 Všechny tyto nálezy byly charakteristické pro hyperplazii mazové žlázy. Zejména pečlivé vyšetření zadní části nádoru vedlo k odhalení struktury podobné pupku, což pomohlo vyloučit možnost malignity, která by takové struktury narušila, a silně naznačovalo diagnózu hyperplazie mazových žláz. Následné histopatologické vyšetření skutečně odhalilo hyperplazii mazových žláz s adipocyty a infiltraci zánětlivými buňkami, což potvrdilo diagnózu hyperplazie mazových žláz. Adenokarcinom by na rozdíl od současných nálezů vykazoval zvětšení jader, objemné tukové vakuoly a dediferenciaci.

Důležité je také posoudit vlastnosti nádoru při jeho uchopení kleštěmi během operace. Pokud se jedná o adenokarcinom, bude léze hemoragická a běžně je pozorován prolaps malých granulárních nádorů. Naproti tomu tento nádor byl pevný a dal se snadno uchopit i bezzubými kleštěmi. Takové nálezy jsou charakteristické pro benigní nádory, zejména hyperplazii mazových žláz. Stručně řečeno, všechny nálezy v tomto případě odpovídaly benignímu nádoru, včetně předoperačního makroskopického vzhledu, histopatologických znaků a operačních nálezů.

Podle Luthra et al6 je névus nejčastějším nádorem slzného karunku, následuje papilom a hyperplazie mazových žláz. U tohoto pacienta s hyperplazií mazových žláz měla apikální část nádoru makroskopický vzhled papilomu a HPV-51 byl detekován pomocí in situ hybridizace. Obecně je známo, že konjunktivální papilomy souvisejí s HPV-6, -11, -16 a -18.11 Galor a spol.13 však nedávno detekovali HPV-51 u 2 z 27 konjunktiválních papilomů, což naznačuje, že tento podtyp způsobuje i tyto papilomy. Na základě těchto zpráv se zdá, že papilomatózní složka léze našeho pacienta mohla být způsobena infekcí HPV-51, ale účast HPV-51 na vzniku hyperplazie mazových žláz je nejasná. Dosud nebyly zaznamenány žádné zprávy o hyperplazii mazových žláz v kombinaci s papilomem a tato kazuistika je první. Souvislost mezi oběma lézemi a jejich vzájemný vliv není znám. Spinocelulární papilom je benigní dlaždicový epiteliální nádor, který vychází z epitelů nacházejících se v oblasti dolního fornixu, limbu, karunkule a palpebrální oblasti. Papilom je jedním z nejčastějších benigních nádorů v karunkulárních lézích a existuje silná souvislost mezi HPV. Na druhé straně hyperplazie mazových žláz je charakterizována hyperplastickými lalůčky s jedním vývodem obklopeným normálními buňkami. Někdy byla hlášena rodinná anamnéza,7 ale žádná zpráva s infekcí HPV. Vzhledem k tomu, že původ těchto dvou nádorů byl obecně odlišný, zdá se, že v tomto případě šlo o náhodu.

Není také jasné, zda se nejdříve vyvinula hyperplazie mazových žláz nebo papilom. Na druhém oku nebyly pozorovány žádné abnormality a ani jeden z těchto nádorů nebyl zjištěn jinde. V současné době po 3 letech pooperačního sledování nedošlo k žádné recidivě, ale plánujeme pacienta nadále dlouhodobě sledovat. Přestože po resekci nádoru chybí slzný karunkl, u pacienta se neobjevily žádné abnormality, jako je nadměrné slzení nebo suché oči, a výsledek je uspokojivý.

Závěr

Toto je možná první zpráva o koincidenci hyperplazie mazových žláz a papilomu. HPV-51 byl detekován v apikální části pomocí in situ hybridizace, i když souvislost mezi těmito dvěma lézemi byla nejasná.

Zveřejnění

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů v této práci.

		Shields JA. Karunkulární nádory. In: Srovnávací studie k problematice očních víček: Srovnávací studie k problematice karcinomů: Shields JA, Shields CL, editoři. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors [Nádory očních víček, spojivek a očnice]: Atlas a učebnice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
		Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Incidence tumorů a tumorům podobných lézí ve spojivce a rohovce. Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
		Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Typy a frekvence lézí karunkule. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
		Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Klinicko-patologické rysy. Oftalmologie. 1994;101:943-949.
		Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Nádor spojivky a karunkule. In: Silverberg SG, editor. Atlas patologie nádorů. Series 4. Tumors of the Conjunctiva and Caruncle. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
		Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Léze karunkuly: klinicko-histopatologická studie. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
		Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
		Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidence benigních a maligních nádorů očních víček v Japonsku. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
		Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Genotyping of human papillomaviruses by a novel one-step typing method with multiplex PCR and clinical applications. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
		Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
		Shields CL, Shields JA. Nádory spojivky a rohovky. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
		Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceózní karcinom a hyperplazie karunkuly. Klinicko-patologická zpráva. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
		Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloma virus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
		Etické pokyny pro lékařský a zdravotnický výzkum zahrnující lidské subjekty. . Ministerstvo školství, kultury, sportu, vědy a technologie; Ministerstvo zdravotnictví, práce a sociálních věcí; Japonsko. Dostupné z: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Přístup 4. ledna 2018.

.