Definice/popis

Podkolenní cysta, známější pod názvem Bakerova cysta, je tekutinou naplněný otok, který vzniká na zadní straně kolena v oblasti podkolenní jamky. Ganglie, což jsou nezhoubné cystické nádory, vycházejí ze synoviální tkáně. Běžné oblasti výskytu cysty se mohou vyskytovat na zápěstí, ruce, noze a koleni.

Cysty mohou vyvíjet tlak na některé anatomické struktury, ve většině případů je postiženou anatomickou strukturou podkolenní žíla. Která se může vyvinout v tromboflebitidu.

Klinicky relevantní anatomie

Bakerova cysta je zvětšená burza, která se za normálních okolností nachází mezi mediální hlavou gastrocnemia a kapsulárním odrazem semimembranosu, tzv. šikmým podkolenním vazem. Dvěma podmínkami pro vznik cysty jsou anatomická komunikace a chronický výpotek. Výpotek v kolenním kloubu může naplnit gastrocnemius-semimembranosus bursu synoviální tekutinou, a pokud je odtok tekutiny ztížen jednosměrným mechanismem, gastrocnemius-semimembranosus bursa se zvětší a vznikne pseudocystická dutina, označovaná jako Bakerova cysta.

Epidemiologie /Etiologie

Bakerova cysta neboli popliteální cysta vzniká, pokud je v pozadí nitrokloubní problém s kolenem nebo a zánětlivé reakce, běžně v důsledku ztráty těles vzniklých při stavech, jako je osteoartritida, revmatoidní artritida, dna, natržení ACL, natržení menisku nebo kvůli částicím po artroplastice kolene, většinou z polyetylenové vložky.

• Primární cysta: Jedná se o expanzi, která vzniká nezávisle na kloubu a nedochází k derangementu kolene.
• Sekundární cysta: Rozšíření burzy nacházející se mezi šlachami gastrocnemius a semimembranosus: tekutina si nachází cestu kanálem, kterým normální burza komunikuje s kloubem. Jedná se o nejčastější výskyt

Cysta může mít různou velikost, od velmi malé (asymptomatické) až po velkou, ale změna velikosti je velmi častá. Zejména u menších cyst může existovat septum oddělující složky semimembranosus a gastrocnemius. To může fungovat jako klapka umožňující vstup tekutiny do podkolenní cysty a nikoliv její výstup.
Existují rozdíly mezi popliteální cystou u dětí a u dospělých. U dětí se jedná o cystické útvary vyplněné želatinózním materiálem, které vznikají v podkolenní jamce, jsou obvykle asymptomatické a nesouvisejí s nitrokloubní patologií. Obvykle dochází ke spontánnímu vymizení, i když tento proces může trvat i několik let. U dospělých se Bakerova cysta často vyskytuje v kombinaci s jinými nitrokloubními patologiemi a zánětlivými stavy.

Klinický obraz

Symptomy mohou zahrnovat

• neurčitou zadní bolest
• otok a útvar v podkolenním prostoru
• omezený rozsah pohybu
• ztuhlost v zadní části kolene někdy zesílenou aktivitou
• napětí za kolenem.

Většina cyst se nachází na mediální straně podkolenního prostoru v gastrocnemius-semimembranosus burse, ale mohly by se nacházet i v podkolenní burse, takže masa se bude nacházet na laterální straně podkolenního prostoru. Existují také vzácné případy, kdy se popliteální cysta rozšiřuje superiorně nebo anteriorně

Cysty mohou mít různou velikost od malých, z klinického hlediska asymptomatických a nehmatných, až po velké útvary způsobující viditelný otok kolene pacienta. Velikost cysty nebo bolest může způsobit omezení rozsahu pohybu. Pokud je cysta velká, může mít za následek mechanické problémy při ohybu kolene a omezení pohyblivosti. ve vzácných případech se objeví známky a příznaky natržení menisku, které lze vyšetřit McMurrayovým testem.

Popliteální cysty mohou vytvářet tlak proti jiným anatomickým strukturám. Komprese podkolenní tepny nebo žíly může způsobit ischemii, respektive trombózu, zatímco komprese tibiálního nebo peroneálního nervu může způsobit periferní neuropatii.

Protržená cysta se může projevit bolestí lýtka nebo dokonce otokem, může také způsobit pocit svědění v lýtku. Častěji se vyskytují u pacientů se zánětlivou patologií než u pacientů s degenerativní patologií.

Diferenciální diagnostika

Bakerova cysta může být zaměněna za několik dalších poranění kolene. Anamnéza pacienta, stejně jako klinické vyšetření a zobrazovací vyšetření umožňují správnou diferenciální diagnostiku onemocnění:

Popliteální cysta může být také zaměněna s lipomem, který by představoval menší odpor tlaku ve srovnání s Bakerovou cystou nebo aneuryzmatem odlišitelným pomocí dopplerovského hodnocení (ultrazvuk)

Několik příkladů podporujících a popírajících důkazů možných diagnóz:

Přesné odlišení příznaků pacienta lze lokalizovat pomocí ultrazvuku.

Pokud se popliteální cysta infikuje, může to často vyústit v bolestivý útvar za kolenem. V takových případech by mohlo být obtížné stanovit diagnózu a infikovaná cysta může být zaměněna za novotvar. Cysta může prasknout (rozštěpit se), což má za následek silnou bolest lýtka, snížení pohyblivosti v kotníku a způsobuje podobné příznaky jako hluboká žilní trombóza (patrné na ultrazvuku nebo venogramu).

Je důležité včas diagnostikovat prasklou Bakerovu cystu, aby bylo možné určit nejlepší léčbu a vyhnout se komplikacím, jako je kompartment syndrom, a odlišit ji od:

• tromboflebitidy
• podkolenního aneuryzmatu
• zánětlivé artritidy
• mediálního přetížení gastrocnemia
• nádoru měkkých tkání nebo natržení svalu

Je třeba zvážit, že popliteální cysta se může vzácně objevit jako otok na přední ploše proximální tibie jako součást diferenciální diagnózy, pokud se setkáme s pacientem, který měl v minulosti ipsilaterální totální artroplastiku kolene

Diagnostické postupy

Zobrazovací vyšetření kolen s podezřením na popliteální cystu může zahrnovat prosté rentgenové snímky, artrografii, ultrazvuk a magnetickou rezonanci. Na počátku hodnocení může být užitečné pořídit prosté rentgenové snímky (jako posteroanteriorní Rosenbergovy, laterální a patelofemorální axiální snímky) pro odhalení dalších stavů vyskytujících se v souvislosti s popliteálními cystami, jako je osteoartróza, zánětlivá artritida a volná tělesa. Kromě toho mohou být volná tělesa viditelná u Bakerovy cysty na prostých rentgenových snímcích.

Zpočátku se k detekci popliteálních cyst používala přímá artrografie. Přímá artrografie zahrnovala intraartikulární injekci kolene s plynem nebo jodovanou kontrastní látkou, po které následovala mobilizace kloubu za účelem vytlačení kontrastu do cysty. Poté se ke zjištění přítomnosti kontrastu v cystách používaly bodové rentgenové snímky nebo fluoroskopie. Mezi nevýhody této techniky patří použití ionizujícího záření a použití invazivních technik k aplikaci kontrastu.

Výhody ultrazvuku umožňují nahradit artrografii ultrazvukem. Výhodou jsou nízké náklady, neinvazivní použití a absence záření. Hlavní nevýhodou je skutečnost, že je závislá na uživateli. Ultrazvuk je schopen detekovat Bakerovy cysty téměř na 100 %, ale chybí mu odlišení od jiných stavů, jako jsou meniskální cysty nebo myxoidní tumory, nezobrazuje také další stavy v koleni, které jsou s těmito cystami často spojeny.

Zlatým standardem pro diagnostiku Bakerových cyst a jejich odlišení od jiných stavů zůstává magnetická rezonance. Umožňuje posoudit abnormality měkkých tkání a její další výhodou je, že je přesná při diagnostice přidružených kloubních poruch, takže je možné posoudit celé spektrum souvisejících poruch

Stavy, jako jsou meniskální cysty, se pomocí magnetické rezonance snáze odliší od Bakerových cyst než pomocí ultrazvuku. Ta může být zlatým standardem, ale je také vysoce nákladnou technikou, proto by měl být ultrazvuk zvažován jako screeningová metoda, pokud není nutné hodnocení nitrokloubních struktur.

Bakerova cysta na axiální MRI s komunikačním kanálem mezi svalem semimembranosus a mediální hlavou svalu gastrocnemius

Bakerova cysta na MRI, sagitální snímek

Outcome measures

Outcome measures slouží k určení a vyhodnocení očekávaných výsledků terapie/procedury, které se porovnávají s výsledky zjištěnými u pacienta.

1. Podškála bolesti Western Ontario and McCaster universities (WOMAC): Je vícerozměrný nástroj, který měří 17 funkčních aktivit. Uvádí 5 kategorií činností souvisejících s bolestí a ztuhlostí kloubů. Měří bolest a dysfunkci
2. Vizuální analogová škála (VAS): Měří bolest na škále od 0 do 10. Od žádné bolesti po extrémní bolest. Pacient může snadno nebo sám označit, jak velkou má bolest.T
3. Rauschningova a Lindgrenova klasifikace(RL): Byla použita k hodnocení výsledků a terapeutické účinnosti. Třídění je od 0 do 3
4. Newcastle-ottawova škála(NOS): Je jednoduchá stupnice pro hodnocení kvality nerandomizovaných kontrolovaných studií

Vyšetření

Medicínská léčba

Někdy žádná léčba nebo jednoduchá podpůrná opatření nevedou ke spontánnímu vymizení nebo ke zmírnění příznaků. Pokud se tak nestane, přicházejí v úvahu invazivní a chirurgické techniky.

Asymptomatická podkolenní cysta se často časem zlepší a sama zmizí. Pokud je symptomatická, odpočinek může zmírnit bolest, kterou burza způsobuje, užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) ke zmírnění bolesti a omezení pohybu, také střídání s ledem.

Pokud bolest přetrvává, lze doporučit následnou steroidní injekci s roztokem anestetika a steroidu, která může ulevit od bolesti, ale nezabrání opětovnému vzniku cysty. Je to pouze dočasné řešení. podkolenní cystou zánětlivého původu, stačí léčit základní onemocnění. Když se základní onemocnění neléčí, může se Bakerova cysta vrátit. Než se začne uvažovat o vyříznutí popliteální cysty, mělo by se provést artroskopické vyšetření a vyléčit všechny patologické stavy.

Cystu lze odstranit chirurgicky, pokud je velmi velká nebo způsobuje příznaky, jako je nepohodlí, ztuhlost nebo bolestivý otok. K léčbě cysty jsou k dispozici tři chirurgické techniky: běžný zadní přístup, posteromediální přístup a mediální intraartikulární přístup. První dvě techniky jsou techniky, při kterých bude cysta odstraněna. Při poslední technice se v cystě vytvoří otvor, který se následně uzavře. Popliteální cysta nakonec zmizí.

Fyzikální léčba

Masáž ledem po dobu 15 minut každé 4-7 hodin zmírní zánět. Léčba je založena na zásadách R.I.C.E. (rest, ice, compression, and elevation), po níž následují některá svalově-kondiční cvičení.

Rehabilitační program může zlepšit ovládání kolenního kloubu pomocí cvičení v rozsahu pohybu. Zvýší se tím pohyblivost kloubu i flexibilita. Fyzioterapeut poskytne pohybový, protahovací program pro hamstringy a souběžný posilovací program pro kvadricepsy, který se musí několikrát denně opakovat. Výsledkem bude menší bolest přibližně za 6-8 týdnů.

Existuje experiment srovnávající kortikosteroidní injekce pod ultrazvukovou kontrolou s horizontální terapií. Šedesát lidí bylo rozděleno do tří skupin, pouze injekce (skupina A), pouze horizontální terapie (skupina B) a (skupina C) dostali jak injekce, tak horizontální terapii. Horizontální terapie byla podávána prostřednictvím specifického komerčního přístroje a postupovalo se podle pokynů, které jim poskytl výrobce. Pacienti ve skupinách A a C měli po jednom měsíci nižší míru bolesti. Skupina C měla nejnižší skóre VAS a skupina C také dosáhla nejlepšího skóre v testu WOMAC. Ve skupině B a C se také nejvíce zlepšilo skóre ztuhlosti a invalidity.

Klinický závěr

Bakerovy cysty mají různé příčiny, proto je obtížné najít jedno řešení. Nejčastější léčba je invazivní, například injekce kortikosteroidů a NSAID nebo operace. Když je bolest silnější, může injekce pomoci zmírnit bolest. Nemůže však zajistit, že se cysta nevrátí. Často cysta sama zmizí. Ne vždy tomu tak však je. Pacient, který má velké bolesti způsobené Bakerovou cystou, může používat led nebo NSAID, aby bolest zmírnil. V této fázi je třeba provést další výzkum fyzikální terapie aplikované na pacienty s Bakerovou cystou.

1. 1.0 1.1 1.2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultrazvukem řízená aspirace a injekce kortikosteroidu u Bakerových cyst při osteoartróze kolene: prospektivní observační studie. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2010; 89(12): 970-975.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. Nový Zéland: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – editor. Vydání 2. Základy muskuloskeletální péče. Section 6, Knee and Lower leg – popliteal cyst: 2001:397-398
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Chirurgie kolene, sportovní traumatologie, artroskopie. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Popliteální cysty: aktuální přehled. Ortopedie. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Diferenciální diagnostika útvaru měkkých tkání v lýtku. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Popliteální cysty u dospělých: přehled. In Semináře o artritidě a revmatismu. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Clinical radiology.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Bakerova cysta: diagnostické a chirurgické úvahy. Sports health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., …. & Santilli, V. Aspirace pod ultrazvukovou kontrolou a injekce kortikosteroidu ve srovnání s horizontální terapií při léčbě osteoartrózy kolenního kloubu komplikované Bakerovou cystou: randomizovaná, kontrolovaná studie. Eur J Phys Rehabil Med.2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic surgery and research. 2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). Longitudinální ultrazvukové a klinické sledování injekcí Bakerových cyst se steroidy u osteoartrózy kolene. Klinická revmatologie. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. Foucherův příznak Bakerovy cysty. Annals of the rheumatic diseases. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Léčba Bakerovy cysty Feat. Dr. Blake Staker Westside-Medical. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. Masáž Pekařovy cysty. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA