Pacienti s endokarditidou způsobenou běžnými bakteriemi mohou být účinně a bezpečně léčeni perorálními antibiotiky poté, co byli stabilizováni na intravenózní léčbě, naznačují údaje ze studie POET.
“Perorální antibiotika lze bezpečně podávat během přibližně poloviny doporučené doby antibiotické léčby a potenciálně i jako ambulantní léčbu,” uvedl doktor Henning Bundgaard, DMSc (Kodaňská univerzitní nemocnice, Dánsko) během prezentace, která zazněla minulý týden na kongresu Evropské kardiologické společnosti 2018. Studie byla současně publikována online před tiskem v časopise New England Journal of Medicine.
Na základě současných amerických a evropských doporučení pacienti, kteří mají infekční endokarditidu na levé straně srdce, obvykle dostávají intravenózní antibiotika po dobu až 6 týdnů, upozorňují Bundgaard a jeho kolegové ve svém příspěvku a dodávají: “Během počáteční fáze po přijetí je často nutná intenzivní péče a pečlivé sledování.”
Pro mnoho pacientů jsou však intravenózní antibiotika jediným důvodem, proč zůstávají v nemocnici, což zvyšuje možnost, že by perorální podávání mohlo umožnit kratší pobyt a méně nemocničních komplikací.
Ve studii POET Bundgaard a kolegové randomizovali pacienty s levostrannou infekční endokarditidou, kteří byli hospitalizováni a dostávali intravenózní antibiotika, aby buď pokračovali v intravenózní léčbě (n = 199), nebo přešli na režim perorálních antibiotik (n = 201). Přibližně polovina pacientů v každé léčebné skupině měla endokarditidu aortální chlopně, přibližně jedna třetina měla mitrální endokarditidu a přibližně 10 % mělo endokarditidu mitrální i aortální chlopně. Nejčastějším patogenem podílejícím se na endokarditidě byl streptokok, dále Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis a koaguláza-negativní stafylokoky.
Primární cílový ukazatel (mortalita ze všech příčin, neplánovaný kardiochirurgický zákrok, embolické příhody nebo recidiva bakteriémie s primárním patogenem) se vyskytl u 9,0 % skupiny léčené perorálně a 12,1 % skupiny léčené pouze intravenózně (P = 0,40), což splňuje kritéria noninferiority. Výsledky byly podobné pro jednotlivé složky tohoto kompozitu s výjimkou mortality ze všech příčin, která byla početně, ale ne významně nižší ve skupině s perorální léčbou ve srovnání se skupinou s intravenózní léčbou (3,5 % vs 6,5 %; HR 0,53; 95% CI 0,21-1,32). Míra neplánovaných srdečních operací byla v každé skupině 3,0 %, míra embolických příhod byla v každé skupině 1,5 % a míra recidivy bakteriémie byla v každé skupině 2,5 %.
Primární cílové výsledky byly konzistentní napříč předem specifikovanými podskupinami, uvedl Bundgaard. Ty zahrnovaly věk, pohlaví, typ bakterie, typ chlopně (protetická nebo nativní) a příslušnou chlopeň (mitrální nebo aortální). Nežádoucí účinky byly relativně vzácné a podobné v obou léčebných skupinách.
Polovina všech pacientů potenciální kandidáti
Mediánská délka léčby byla 19 dní ve skupině intravenózní a 17 dní ve skupině perorální (P = 0,48). Zatímco však skupina s intravenózní léčbou vyžadovala hospitalizaci po celou dobu léčby, skupina s perorální léčbou měla medián délky hospitalizace pouhé 3 dny (P < 0,001).
Podle Bundgaarda může být až 50 % všech pacientů s endokarditidou kandidáty pro tento typ částečné perorální léčby pokračující doma po počáteční hospitalizaci. On a jeho kolegové však ve svém článku upozorňují, že jejich výsledky se nemusí vztahovat na pacienty s endokarditidou způsobenou jinými formami bakterií, než které byly zahrnuty do souboru pacientů POET, nebo na pacienty s kultivačně negativní endokarditidou.
Před zavedením výsledků do běžné klinické praxe “bychom měli být opatrní, a to na základě dvou zásad,” argumentoval po Bundgaardově prezentaci diskutující Chris P. Gale, MBBS, PhD (University of Leeds, Anglie). “První je zobecnitelnost těchto výsledků a druhou je skutečnost, že existují některé neznámé.”
Gale poznamenal, že všichni pacienti přijatí k účasti ve studii již dostali minimálně 7 až 10 dní parenterálních antibiotik a podstoupili transezofageální echokardiografii k vyloučení abscesu nebo nutnosti operace. Gale poznamenal, že mezi neznámé patří, zda se výsledky udrží i při dlouhodobém sledování a jaké budou náklady a výsledky v oblasti kvality života při novější strategii.
“Nicméně tato studie poskytuje vynikající důkazy, které jsou vítaným doplňkem literatury,” řekl. “POET je největší randomizovaná kontrolovaná studie u pacientů s infekční endokarditidou.”
Gale dodal, že pokud má být perorální strategie přijata do klinické praxe, měla by být striktně dodržována kritéria výběru a sledování pacientů, jak jsou popsána ve studii.