Diskuse

Ačkoli se submukózní myomy vyskytují méně často, jsou spíše symptomatické. Mohou být spojeny s menoragií, neplodností a dysmenoreou. Existuje několik patofyziologických vysvětlení menoragie vyvolané myomy. Mohou zahrnovat mechanickou kompresi žil, interferenci s děložní kontrakcí a expresi vazoaktivních růstových faktorů (8-10). Předpokládá se, že deregulace vazoaktivních růstových faktorů rovněž podporuje vazodilataci. Pokud jsou zduřené žíly narušeny v době menstruačního splasknutí, krvácení z výrazně rozšířených žil překonává obvyklé hemostatické mechanismy (11).

V současné studii bylo během sledovaného období krvácení kontrolováno u 75 % pacientek s menoragií, což potvrzuje uspokojivé výsledky dosažené jinými chirurgy (12-14). Hysterektomie byla provedena u 25 % pacientek. Loffer uvedl dlouhodobé výsledky žen s hysteroskopickou myomektomií se současnou ablací endometria a bez ablace endometria (14). Naše studie zahrnovala pacientky s menoragií, které všechny podstoupily hysteroskopickou myomektomii bez ablace endometria. Loffer uvádí míru hysterektomie 22,1 % u žen, které podstoupily hysteroskopickou myomektomii bez ablace endometria (14)

Tato míra koreluje s mírou hysterektomie v této studii (25 %). V jiné retrospektivní studii došlo mezi 27 ženami, které měly menoragii, ke zlepšení v 62 % případů (14). V současné studii jsme zjistili, že velikost, umístění a typ myomu neovlivňují míru zlepšení u pacientek s menoragií. V retrospektivní studii navržené Vercellinim a kol. s celkovou tříletou kumulativní mírou recidivy menoragie bylo zaznamenáno 30 % (15). V současné studii byla po průměrném pooperačním období 23±10 měsíců míra recidivy 25 %. Vercellini et al uvádějí, že míra recidivy a zlepšení nebyla významně ovlivněna typem myomu. Naše retrospektivní údaje tuto zprávu podporují. Pokud je nám známo, neexistují žádné údaje týkající se menstruačních výsledků po hysteroskopické myomektomii v závislosti na umístění a velikosti myomu.

Ženy s myomy narušujícími dutinu, které podstoupí myomektomii, mají větší pravděpodobnost otěhotnění. Pozorovací studie navíc uvádějí, že přítomnost intrakavitárních leiomyomů snižuje počet těhotenství u žen podstupujících in vitro fertilizaci. Mnoho pracovišť IVF proto ženám s těmito lézemi doporučuje podstoupit myomektomii. Retrospektivní a případové studie prokázaly, že resekce submukózních myomů zlepšuje počet těhotenství u pacientek s neplodností o 27-77 % (14-18). Naše data tato zjištění podporují: v této studii byla v 23±10 měsících po operaci míra spontánního početí 60 %.

Naše výsledky naznačují, že míra těhotenství po hysteroskopické myomektomii není významně ovlivněna lokalizací, typem a velikostí myomu. Tarek Shokeir et al ve své prospektivní randomizované studii neprokázali žádný rozdíl v míře otěhotnění podle umístění a velikosti myomu (18). Také Bernard et al uvádějí, že míra těhotenství nebyla ovlivněna umístěním a velikostí myomu (19). Naproti tomu Varasteh et al uvádějí, že hysteroskopická polypektomie a myomektomie myomů větších než 2 cm v průměru zlepšuje míru těhotenství (20). Domníváme se, že i myomy menší než 2 cm v průměru mohou ovlivnit plodnost. Existuje totiž mnoho různých mechanismů, kterými mohou myomy ovlivňovat plodnost. Vercellini et al retrospektivně uvádějí míru těhotenství po hysteroskopické myomektomii (16). Nezjistili žádný statistický rozdíl v míře těhotenství podle typu myomu.

Tarek Shokeir et al však uvádějí: podle typu fibromu byl postup myomektomie spojen se signifikantně vyšší mírou těhotenství u pacientek s myomy typu 0 a typu I (18). V této studii byla zjištěna vyšší míra těhotenství u myomů typu 0 a 1 než u myomů typu 2, což však nebylo statisticky významné. Domníváme se, že ačkoli je intrakavitární část u myomu typu 0 a typu 1 větší než u myomu typu 2, intramurální část má také vliv na neplodnost. Protože myomy ovlivňují plodnost nejen deformací dutiny, ale na výsledek plodnosti má vliv i zvýšená děložní kontraktilita, zánět endometria, zhoršený průtok krve endometriem (5). V této studii byla průměrná doba mezi myomektomií a početím 5±1,5 měsíce. Toto krátké období pro početí uvádějí i jiní autoři (16, 18). Doporučuje se, aby pacientky otěhotněly brzy po tomto období.

Podle naší studie charakte- rizity myomů neovlivňují míru zlepšení po hysteroskopické myomektomii u pacientek s nevysvětlitelnou neplodností nebo nadměrným děložním krvácením. Mohly by být navrženy velké prospektivní randomizované studie, které by posoudily vztah mezi charakteristikami submukózního myomu a pooperačními výsledky. Domníváme se však, že u symptomatických pacientek (menoragie a neplodnost) se submukózním myomem nebude očekávaný postup etický. Randomizované kontrolované studie bude tedy obtížné navrhnout.