Diskuse

Etiologie IBM není známa a stále se diskutuje o tom, zda jde primárně o zánětlivou myopatii zprostředkovanou T-buňkami, nebo o myodegenerativní onemocnění. Patogeneze pravděpodobně zahrnuje invazi CD8+ lymfocytů do endomysia, bazofilní lemované vakuoly v sarkoplazmě svalových vláken a cytoplazmatické/intranukleární inkluze obsahující amyloidní beta proteiny. Vzájemné působení těchto různých patologických změn zůstává neznámé.3 U tohoto pacienta může být spouštěcím faktorem IBM pravděpodobně určitá forma chronické infekce. Několik virů, včetně Coxsackievirů, chřipky, paramyxovirů, cytomegaloviru, viru Epsteina-Barrové a HIV, bylo nepřímo spojováno s IBM.4 Citlivé studie však neprokázaly definitivní souvislost mezi IBM a těmito viry.

IBM je charakterizován chronickým progresivním svalovým zánětem a měl by být podezřelý u všech pacientů s nevysvětlitelnou progresivní svalovou slabostí. Zpočátku se nejčastěji vyskytuje slabost proximálních dolních končetin, která pomalu progreduje na distální a horní končetiny.5 Ačkoli je to atypické, byla zaznamenána i počáteční prezentace pacientů s IBM s oboustrannou slabostí distálních a horních končetin. Slabost distálních končetin se vyskytuje u 50 % pacientů. U pacientů se slabostí distálních končetin je přibližně u 35 % z nich slabost distálních končetin stejně závažná nebo závažnější než slabost proximálních končetin.6 Oční a obličejové svaly jsou často ušetřeny, ačkoli byly zaznamenány případy mírné obličejové slabosti.7 Svalová atrofie je běžná a obvykle postupuje souběžně se slabostí.8 Myalgie a dysfagie se rovněž vyskytují přibližně u 40 % pacientů.9,10 U pacientů s oboustrannou symetrickou slabostí horních nebo dolních končetin patří mezi diferenciální diagnózy zánětlivé myopatie a IBM. V tomto případě měl pacient zpočátku slabost proximálních i distálních končetin. Etiologie jeho slabosti je pravděpodobně mutlifaktoriální, protože chronické nepoužívání končetin v důsledku zánětlivého onemocnění v roce 2006 mohlo dále přispět k jeho slabosti končetin, což činí diagnózu IBM nepolapitelnější.

Diagnóza IBM se obvykle stanoví na základě svalové slabosti, normálních nebo mírně zvýšených svalových enzymů, myopatických rysů pozorovaných při elektromyopatii a charakteristických nálezů při svalové biopsii. Pro IBM neexistuje žádný diagnostický laboratorní test, i když normální nebo mírně zvýšená sérová kreatinkináza může naznačovat myopatický proces. Kreatinkináza v séru je zvýšená u 89 % pacientů s IBM.3 U pacientů s IBM se zvýšenou sérovou kreatinkinázou je obvykle zvýšená <10násobek normální referenční hranice, což je odlišuje od pacientů s běžnější myopatií, jako je polymyozitida. U dospělých mužů se toto zvýšení obvykle pohybuje v rozmezí ∼200 – 2000ng/ml. V tomto případě byla u pacienta naměřena výchozí hodnota kreatinkinázy 221ng/ml.

Ačkoli elektromyografie není diagnostická pro IBM, je často užitečná v případech podezření. EMG může být také užitečná při identifikaci míst s nejvyšší výtěžností biopsie a při hodnocení odpovědi na léčbu. EMG nálezy u IBM zahrnují difuzně zvýšenou inzertní aktivitu, spontánní fibrilace a pozitivní ostré vlny (denervační potenciály) a komplexní repetitivní výboje typické pro všechna zánětlivá myopatická onemocnění. Typické jsou polyfázické potenciály motorických jednotek s nízkou amplitudou a krátkým trváním; u IBM se však mohou vyskytnout i neuropatické nálezy, jako jsou potenciály s velkou amplitudou a dlouhým trváním, což často komplikuje diagnózu. Přibližně 35-50 % případů vykazuje nálezy periferní neuropatie na studiích nervového vedení. Ve skutečnosti jsou u IBM běžné smíšené nálezy s rysy jak myopatického, tak neurogenního onemocnění.4,5

K definitivní diagnóze IBM je nezbytná svalová biopsie, zejména s ohledem na možnou dlouhodobou léčbu pacientů. Při světelné mikroskopii je endomyziální chronický zánětlivý infiltrát podobný polymyozitidě. Častá je také fibrózní atrofie malých skupin napodobující neurogenní atrofii a hypertrofie vláken. Důležitým diagnostickým znakem IBM jsou štěrbinovité vakuoly v sarkoplazmě obklopené hematoxyfilními granulemi zvanými lemované vakuoly. Někdy tyto vakuoly obsahují eozinofilní inkluze. Rimmed vakuoly byly zaznamenány také u vzácných myopatií, jako je X-vázaná myopatie s nadměrnou autofagií a distální myopatie s rimmed vakuolami, ale u obou stavů chybí chronický zánětlivý infiltrát. Inkluze u IBM jsou kongofilní a část materiálu s nimi spojeného vykazuje imunoreaktivitu vůči beta-amyloidnímu proteinu, ubikvitinu a fosforylovanému tau. Kongofilní amyloidní inkluze lze obvykle vidět v řezech obarvených konžskou červení nebo thioflavinem S. Obarvení ubikvitinem je rovněž užitečné pro zobrazení inkluzí svalových vláken.

Diferenciální diagnostika IBM zahrnuje polymyozitidu, dermatomyozitidu, léky indukované myopatie, svalovou dystrofii dospělých a denervační stavy, jako je amyotrofická laterální skleróza. Odlišení IBM od výše uvedených diagnóz je důležité, protože léčba a prognóza se u různých stavů způsobujících svalovou slabost liší. Hlavní patologické rysy stavů v rámci diferenciální diagnózy IBM jsou shrnuty v tabulce 1.

Prognóza IBM je poměrně špatná, mnoho pacientů potřebuje asistenci při každodenních činnostech a přibližně do 15 let jsou upoutáni na invalidní vozík a nakonec na lůžko.14 IBM je relativně rezistentní na standardní léčbu glukokortikoidy. Léčba prednisonem v dávkách účinných u jiných zánětlivých myopatií je u IBM obecně neúčinná6. V jednom retrospektivním přehledu se však zdálo, že prednison má určitý mírný klinický přínos u 40 % pacientů s IBM.6 Imunosupresivní léčba metotrexátem a azathioprinem podobně prokázala jen malý přínos.7 Vzhledem k omezeným léčebným možnostem panuje shoda, že pacienti s IBM by měli být zkoušeni na prednisonu 1 mg/kg/den po dobu 2-3 měsíců se zvážením přidání metotrexátu 7,5 mg/kg/týden nebo azathioprinu 1,5-2,5 mg/kg/den, pokud pacient na léčbu nereaguje. Tento pacient dobře reagoval na léčbu prednisonem v doporučené dávce 1mg/kg/den po 2 měsících léčby. Kromě toho uvedl velký přínos fyzikální terapie. Bude pokračovat v pravidelných kontrolách pro hodnocení svalové síly a odpovědi na terapii.